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ENZIMOLOGA CLNICA

ENZIMOLOGA CLNICA

La determinacin de la actividad enzimtica es una


parte del diagnstico clnico (enzimologa clnica)
establecida desde hace varias dcadas. Desde cuando
se observ que las enzimas relacionadas con el
metabolismo de los tejidos ocurren en el suero, el
nmero de pruebas diagnsticas ha aumentado de
manera considerable y particularmente en los aos
recientes.

El adelanto ms grande en el uso de las enzimas como


ayuda para el diagnstico se origin del estudio de las
enzimas involucradas con el metabolismo de los tejidos.

ENZIMOLOGA CLNICA

Los diferentes rganos difieren cuantitativa y


tambin cualitativamente en sus maquinarias
enzimticas. Estos "modelos enzimticos" son
caractersticos para un rgano en particular y
permiten su identificacin sin el recurso de
los mtodos morfolgicos.
El modelo enzimtico encontrado en el suero,
cuando las clulas parenquimatosas de un
rgano se lesionan por un proceso patolgico,
es caracterstico y claramente diferente de lo
que ocurre cuando otro rgano est enfermo.

ENZIMOLOGA CLNICA

La enzimologa clnica se ha hecho indispensable


para el enjuiciamiento de las hepatopatas y
otros procesos patolgicos, entre ellos el cncer.
Aunque desde el punto de vista biolgico son
muchas las enzimas objeto de atencin, el
inters clnico se centra en el estudio de
aquellas cuyas variaciones son patognomnicas,
es decir, indicadoras de enfermedad o, por lo
menos, de determinadas alteraciones
funcionales.

ENZIMOLOGA CLNICA

En los laboratorios clnicos,


especialmente, las actividades
enzimticas se miden en los lquidos
corporales o en muestras de tejido
obtenidas por biopsia.
Pueden deducirse valiosas conclusiones
diagnsticas o pronsticas de valores
patolgicamente alterados, cuando se
comparan con los de personas sanas.

Clasificacin de las enzimas


sricas

En el plasma de los individuos sanos, y especialmente


en el de enfermos, se encuentra un gran nmero de
estas enzimas, susceptibles de ser cuantificadas y
valoradas mediante tcnicas adecuadas.
La determinacin de la actividad enzimtica, como
parte del diagnstico clnico, se estableci desde hace
varias dcadas. Desde la observacin inicial, de
Warburg y Christian (1943), quienes demostraron que
las enzimas relacionadas con el metabolismo celular
tambin se detectan en el plasma, el nmero de
ensayos diagnsticos enzimticos se ha incrementado
considerablemente

Clasificacin de las enzimas


sricas

Para clasificar las numerosas


enzimas detectadas en el plasma
sanguneo se ha propuesto que stas
se ordenen de acuerdo con su
funcin y su sitio de origen
(Bergmeyer 1976)

PLASMA - ESPECFICAS

Son componentes funcionales de la sangre. Su


elevada concentracin y su actividad
descienden con la lesin del rgano de origen.
Se segregan activamente por un rgano,
frecuentemente el hgado.
Son: Ceruloplasmina, pseudocolinesterasa,
lipoproteinasa, plasmingeno, profibrinolisina,
plasmingeno, protrombina, trombina.

PLASMA - INESPECFICAS

No son componentes funcionales de


la sangre ni tienen evidente funcin
biolgica.
Estn en pequeas concentraciones,
segn su funcin fisiolgica se
dividen en:
Enzimas de excreta y celulares.

ENZIMAS DE EXCRETA

Son sintetizadas y excretadas por


glndulas de excrecin, en altas
concentraciones.
Son por ejemplo : amilasa, lipasa,
fosfatasa alcalina biliar, fosfatasa
cida prosttica, 5nucleotidasa,
ribonucleasa, desoxirribonucleasa,
pepsingeno y pepsina.

ENZIMAS PROPIAMENTE
CELULARES

No pueden actuar en el plasma y


suero porque faltan sus coenzimas y
la mayora de los sustratos.
Son por ejemplo: LDH, MDH,
ALDOLASA, TGO (AST), TGP (ALT), aglicerofosfato dehidrogenasa

ORGANO - ESPECFICAS

Las enzimas del metabolismo celular asociadas con


un rgano en particular se denominan "enzimas
rganoespecficas. Tal es el caso de la sorbitol
dehidrogenasa (SDH) que, en condiciones
normales, se encuentra en muy pequea proporcin
en el plasma.

Como su localizacin es sobre todo heptica, en el


trascurso de una hepatitis aumenta en exceso la
actividad srica de la enzima. Lo mismo ocurre con
la alcohol dehidrogenasa, la arginasa y la
ornitinatranscarbamilasa (OTC)

ORGANO - INESPECFICAS

Son las enzimas de cadena principal de la


glicolisis y ciclo pentosa fosfato:
fosfohexoisomerasa, fosfoglucomutasa,
pentosafosfatoisomerasa, transcetolasa,
triosafosfatoisomerasa, enolasa,
aldorasa, piruvatocinasa, hexocinasa,
glucosa6fosfato deshidrogenasa, 6
fosfogluconato deshidrogenasa,
gliceraldehidofosfato deshidrogenasa etc.

VALORACIN ENZIMTICA
Para la valoracin enzimtica hay que tener en
cuenta:
a) Distribucin de las enzimas; o sea conocer la
topologa enzimtica frente a un aumento de una
enzima para saber que correlacin clnica tiene.
b) Localizacin de las enzimas dentro de la clula;
para poder entender que tipo de dao sufri la
misma. Por ejemplo si encontramos un aumento de
enzimas citoplasmticas indica que la alteracin no es
tan severa, pero si adems aumentan lasenzimas
mitocondriales significa que existen en ese tejido
focos necrticos que permiten el pasaje de las mismas
que solamente aparecen en sangre en casos de
necrosis intracelular.

Conocer el tiempo de vida media de esa


enzima; para poder interpretar los tiempos
de desaparicin de esas actividades
enzimticas aumentadas.
Por ejemplo si estamos frente al aumento
plasmtico de una enzima de vida media
larga, llevar ms tiempo la normalizacin de
sus valores desde el momento de su entrada
al plasma. En cambio, si estn aumentado los
valores de cierta ez y su vida media es corta,
esta se normaliza ms rpidamente

Mapas o modelos enzimticos


tisulares (enzimogramas tisulares)
Las enzimas rgano-especficas,
conjuntamente con todas las sealadas
(plasmaespecficas, secretadas y
celulares) entran a formar parte de los
denominados mapas o modelos
enzimticos tisulares.
El mapa o modelo enzimtico tisular est
constituido, de acuerdo con Schmidt y
Schmidt por la cantidad de cada una de
las enzimas que contienen todas las
clulas de un determinado rgano.

Modelos enzimticos tisulares

Cuanto mayor sea la cantidad de enzimas


que se determinen ms completo ser el
mapa y mejor se podrn evidenciar las
diferencias existentes en cuanto a la
riqueza enzimtica de los diversos rganos.
La determinacin de los diversos mapas
enzimticos sricos, por su parte,
constituye el intento de lograr la
especificidad bioqumica de los rganos

Para la correcta interpretacin de cualquier


mapa enzimtico srico es necesario tomar
en cuenta los siguientes puntos:

1) La existencia de diferencias cuantitativas


y cualitativas para una misma enzima en los
diferentes rganos.
Por ejemplo, la alaninaaminotransferasa
(ALT, antiguamente denominada
transaminasa glutmico-pirvica)
predomina en hgado a diferencia de la
aspartato aminotransferasa (AST,
antiguamente transaminasa glutmicooxaloactica) que es ms abundante en
rin, corazn, msculos cardaco y
esqueltico y en el suero.

2) La localizacin intracelular de una


enzima puede variar de un rgano a otro, y
dentro del mismo rgano. En unos puede
ser citoplasmtica; en otros,
mitocondrial,lisosomal, etc.
Por ejemplo, en la mayora de las especies
y tejidos, la AST se presenta en dos formas:
una mitocondrial (m-AST, catdica) y una
soluble o citoplasmtica (s-AST, andica)
La determinacin de la m-AST en el suero
es til para detectar el dao mitocondrial y
evaluar las enfermedades hepticas y la
severidad del infarto cardaco

El hecho de encontrar en el suero sanguneo


cantidades anormales de enzimas intracelulares
significa que existe una alteracin funcional u
orgnica de la clula, que permite la salida de las
enzimas intracelulares y su paso al medio circulante.

La lesin mnima que permite la salida de las


enzimas desde la clula, hacia la sangre, es la
alteracin en la permeabilidad de la membrana
celular.

Cuanto mayor sea la lesin celular o tisular, afectar


de manera progresiva primero al citoplasma, luego a
los organoides y por ltimo al ncleo; aumentando
tambin progresivamente la cantidad de enzimas que
de la clula pasarn a la sangre.

El aumento de las enzimas celulares y el volumen


de las alteraciones de las enzimas plasmaespecficas dependen, sobre todo, de la extensin,
de la gravedad y del carcter agudo de la lesin
celular.
Como la velocidad de eliminacin del espacio
intravascular es constante para cada enzima, y no
se modifica incluso en caso de enfermedad, el nivel
enzimtico en suero depende exclusivamente del
aflujo de enzimas desde el tejido daado.
Sin embargo, un aumento enzimtico en el suero no
significa siempre que existe una necrosis celular, ya
que a partir de clulas escasamente lesionadas, en
las cuales puede realizarse una sntesis enzimtica
creciente, y que son susceptibles de regeneracin,
es posible que se formen enzimas en grandes
cantidades.

Determinacin de enzimas
sricas
hepticas

El hgado es una glndula importante porque all


no solo se realiza la sntesis proteica, sino tambin
la detoxificacin de una serie de compuestos que
deben ser eliminados de nuestro organismo.
Contiene un gran nmero de enzimas, pero las que
tienen mayor inters clnico son las transaminasas,
la fosfatasa alcalina, la
gammaglutamiltranspeptidasa.
Se lleg a determinar que no todas las clulas del
hgado tenan la misma concentracin enzimtica,
sino que la concentracin sinonimia es GOT Y GPT

Son enzimas que realizan reacciones de transaminacin


(consiste en la transferencia del grupo amino de una
aminocido dador a un cetocido aceptor; convirtindose el
aminocido dador en un cetocido y el cetocido aceptor en
un aminocido) dando lugar a aminocidos y cetocidos
distintos de los originales.

En el hgado se han detectado no menos de 60 reacciones de


transaminacin, pero las nicas transaminasas con valor
clnico son la GOT y la GPT.

Estas enzimas no son especficas del hgado y se hallan


tambin en msculo, corazn, pncreas y cerebro. La GOT
est constituida por dos isoenzimas, una citoplasmtica y
otra mitocondrial, mientras que la GPT es exclusivamente
citoplasmtica.

Las concentraciones normales de estas enzimas en plasma


traducen la normal destruccin de las clulas que las
contienen, el cociente normal GOT/GPT es de
aproximadamente 1,3.

En todas las enfermedades hepticas


que cursan con necrosis celular
existe hipertransaminasemia, ms
intensa cuanto ms aguda sea la
lesin.
Las hepatitis vricas y txicas, y ms
raramente la insuficiencia cardaca
de instauracin sbita y el hgado de
shock, suelen producir niveles ms
de 10 veces superiores a los
normales.

El hallazgo de una elevacin moderada de


las transaminasas (menos de 10 veces los
valores normales) es ms difcil de
interpretar y puede corresponder a una
hepatitis crnica, a una hepatitis aguda de
poca intensidad, a la fase de regresin de
una hepatitis aguda, pero tambin a una
cirrosis, a una enfermedad biliar o a muchos
otros procesos.
Un cociente GOT/GPT superior a la unidad
con hipertransaminasemia moderada
sugiere una hepatopata alcohlica o
neoplsica.

Gammaglutamiltranspeptidasa: conocida
tambin como gammaglutamiltransferasa,
cataliza la transferencia de grupos
gammaglutamil de un pptido a otro o de
un pptido a un aminocido.
El tejido ms rico en esta enzima es el
rin, seguido del pncreas, el hgado, el
bazo y el pulmn. En las clulas se
localiza en las membranas,
fundamentalmente del retculo
endoplsmico liso, en los microsomas, en
la fraccin soluble del citoplasma y en los
conductillos biliares.

Los valores sricos normales de gGT difieren


en ambos sexos, siendo ms elevados en los
varones que en las mujeres.
La gGT aumenta en la mayora de las
enfermedades del hgado, por lo que su
especificidad es escasa.
La Ggt es una enzima sumamente sensible,
aumenta en menor
o mayor grado en todas las
hepatobiliopatas, los mayores aumentos se
ven en procesos obstructivos o neoplsicos,
tambin est aumentada en hepatitis.

Los aumentos ms importantes se


observan en procesos tumorales, en la
colestasis intraheptica o extraheptica
por proliferacin de conductillos
biliares, adems su sntesis es inducida
por el alcohol y tambin por
barbitricos.
Tener en cuenta estos 2 factores
cuando se solicita su determinacin.
La gGT es una enzima sumamente
sensible, aumenta en todas las
hepatobiliopatas, en menor o mayor
grado.

La actividad de la enzima es inhibida


por estrgenos y progesterona,
importante a tener en cuenta porque
existe una colestasis del embarazo
que cursa con gGT normal por estar
inhibida la ez por esas 2 hormonas
que estn aumentadas en el
embarazo.

La gGT es un parmetro muy til para


el control de los pacientes alcohlicos,
aunque tambin pueden traducir la
exposicin a txicos industriales.
La interrupcin del consumo de
alcohol, en ausencia de otras causas
de induccin enzimtica, es seguida de
una reduccin inmediata de los valores
plasmticos de gGT, hasta
normalizarse completamente al cabo
de 6-8 semanas.

Fosfatasa Alcalina

La FAL srica tiene varios orgenes (hgado, rin, placenta,


intestino, huesos, leucocitos), aunque lasfuentes ms
importantes son el hgado, los huesos y el intestino.
Durante el crecimiento, los niveles sricos son altos debido
al aumento de la fraccin sea, que traduce la actividad
osteoblstica en el hueso.
Lo mismo ocurre durante el embarazo, sobre todo en el
tercer trimestre, en el que las elevaciones se deben a
fosfatasa alcalina de origen placentario.
La FAL tiene tres isoenzimas porque se origina en tres
genes diferentes, una isoenzima de origen placentario, una
intestinal y una que se llama no placentaria/no intestinal.
Para establecer el origen del aumento de la fosfatasa
alcalina se recurre a la separacin electrofortica de sus
isoenzimas.

Fosfatasa Alcalina

Otro mtodo consiste en la determinacin de las fracciones


termoestable (heptica) y termolbil (sea).
La modificacin de la proporcin de ambas fracciones
permite conocer cul es la responsable de la elevacin de
los niveles sricos. Sin embargo, en la prctica es suficiente
efectuar una valoracin indirecta mucho ms sencilla, que
consiste en la determinacin de otras enzimas que se
elevan en caso de colestasis, como la gGT o la 5nucleotidasa.
El aumento de fosfatasa alcalina de origen heptico revela
obstruccin biliar intra o extraheptica, con ictericia
(coloracin amarillenta de piel y mucosas, producidas por el
aumento de bilirrubina por encima de 2 mg/dl) o sin ella, o
la existencia de un proceso heptico expansivo, infiltrativo
o de naturaleza granulomatosa.

Determinacin de enzimas
sricas
pancreticas

La comprobacin de cifras elevadas de las diferentes enzimas


pancreticas en plasma y orina apoya fuertemente la existencia de
una lesin pancretica.
Este hallazgo, junto con la clnica y los datos obtenidos mediante
las tcnicas de imagen, constituyen los pilares del diagnstico de la
pancreatitis aguda.
Las principales causas de pancreatitis son las enfermedades de las
vas biliares y el alcoholismo crnico, situacin en la que las
enzimas pancreticas elevan sus niveles en sangre.
Sin embargo no existe relacin directa entre la duracin y la altura
de los aumentos de actividad enzimtica en suero con la gravedad
y pronostico de esta enfermedad.
Una enzima que se dosifica es la amilasa, ya que en la prctica y
en condiciones normales, slo el pncreas y las glndulas salivales
contribuyen de forma significativa al mantenimiento de los niveles
sricos de esta.

Debido a la inespecificidad de la ez suele


utilizarse como recurso la deteccin srica
de la fraccin P3 de la amilasa (isoenzima de
origen exclusivamente pancretico, aislada
por electroforesis) que ha sido observada de
forma casi constante en la pancreatitis
aguda y est prcticamente ausente en los
abdmenes agudos de otras etiologas.
Pero adems pueden emplearse otras
alternativas, como es la cuantificacin de la
lipasa srica, que es la segunda
determinacin ms frecuentemente
empleada para diagnstico de la pancreatitis
aguda.

La lipasa es ms especfica del pncreas, aunque


no totalmente, ya que tambin es producida por el
intestino, la faringe, el rin y el bazo que en
procesos inflamatorios de alguno de estos
provocar elevaciones de la enzima.
Otra posibilidad es fraccionar la amilasa en sus
isoenzimas salival (S) y pancretica (P).
La inhibicin de la isoamilasa tipo S, permite juzgar
la elevacin aislada de la enzima de origen
pancretico, evitando as el problema de confusin
con hiperamilasemias extrapancreticas.
En oposicin al aumento de amilasa, que tambin
puede estar elevado en enfermedades no
pancreticas (ejemplo parotiditis) el aumento de
lipasa solo puede deberse a afecciones del
pncreas.

Las enzimas pancreticas pueden ayudar


tambin en el caso de pancreatitis crnica.
Su elevacin, aunque con intensidad
discreta, coincidiendo con brotes de dolor,
sealara la permanencia de actividad
inflamatoria aguda sobre tejido funcionante,
aun en el contexto de enfermedad crnica.
No menos importante es el tener en cuenta
que en los casos graves de necrosis
pancretica pueden disminuir rpidamente
las actividades enzimticas elevadas.