Anda di halaman 1dari 15

Nomor Medical Record

: 02-10-32-46

Nama

: Ny. SJ

Alamat

: KP. Jembatan RT 003/002

Tanggal Masuk
Sex

: 18-03-2014

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Pembayaran

: JKN

Usia

: 46 tahun

Ruangan

: Cempaka bawah, Kamar 3

Dokter

: dr. Putu

Diagnosa utama:

CKD stage 5 dengan anemia


CHF stage II-III
DM tipe 2
Diagnosis pada
CAD septal
tanggal 20/3/14
Hipoalbuminemia
Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Pasien DM ; sejak 2 tahun SMRS, hanya


mengkonsumsi Metformin.
b. Hipertensi
c. TB(-)

Keluhan utama:
Sesak memberat sejak 1 minggu
SMRS.

Keluhan lain:
Sejak 1 minggu SMRS, pasien
mengeluhkan sesak, terutama ketika
tidur
berbaring,
sesak
tidak
dipegaruhi oleh aktifitas. Keluhan
disertai dengan batuk, tenggorokan
terasa kering dan gatal, dahak tidak
ada.
Keluhan kaki bengkak(+), perut
membuncit(-),
demam(-),
nyeri
BAB(-).

Hasil pemeriksaan lab tanggal 17/03/14


Pemeriksa
an

Hasil

Flaq

Unit

Nilai
normal

Natrium

145.0

Mmol/L

135 - 145

Kalium

5.80

Mmol/L

3.5 5.5

Clorida

116.0

Mmol/L

98 - 109

Ureum

203

Mg/dl

20 40

Kreatinin

9.4

Mg/dl

0.8 1.5

Hasil pemeriksaan lab tanggal 18/03/14


Pemeriksa
an
Natrium

Hasil

Flaq

Unit

140.0

Mmol/L

Nilai
normal
135 - 145

Kalium

4.70

Mmol/L

3.5 5.5

Clorida

106.0

Mmol/L

98 - 109

Ureum

133

Mg/dl

20 40

Kreatinin

6.5

Mg/dl

0.8 1.5

Hasil pemeriksaan lab tanggal 19/03/14


Pemeriksaan

Hasil

Flaq

Unit

Nilai normal

Lekosit

10.01

Ribu/mm3

5 - 10

Netrofil

84.3

50 - 70

Limfosit

9.3

25 - 40

Monosit

5.5

2-6

Eosinofil

0.3

2-4

Basofil

0.6

0-1

Eritrisot

3.00

Juta/uL

3.6 5.8

Hemoglobin

9.0

g/dl

12.0 16.0

Hematokrit

26

35 - 47

MCV

88.0

fL

80 - 100

MCH

30.0

Pg

26 - 34

MCHC

34.1

32 - 36

RDW-CV

16.3

11.5 14.5

Trombosit

358

Ribu/mm3

150 - 440

Menit

<6

Menit

<11

Masa
pendarahan
Masa
pembekuan

lanjutan
PT

14.2

Detik

10 - 14

INR

1.16

0.83 1.16

Control

14.5

Detik

12 - 16

APTT OS

35.2

Detik

28 40

Control

36.0

Detik

26 - 37

Hasil pemeriksaan lab tanggal 20/03/14


Pemeriksaa
n
pH

Hasil

Flaq

Unit

7.302

Nilai
normal
7.34 7.44

PCO2

37.6

mm.Hg

36 - 45

PO2

67.2

MmHg

85 - 95

HCO3

18.0

Mmol/L

22 - 26

TCO2

19.2

Mmol/L

23 - 27

Base excess

-7.2

-2.5 2.5

Sto HCO3

18.5

Mmol/L

22 26

Saturasi O2

91.4

96 97

Na

141

Mmol/L

135 145

5.80

Mmol/L

3.5 5.5

Cl

107.0

Mmol/L

98 - 109

Tanggal

Ket

18/3/14

19/3/14 20/3/14

21/3/14

Sensorik

Pemeriksaa
n
TD (mmHg)

130/80

130/80

120/70

HR

88

84

80

RR

22

20

22

Suhu tubuh

36

36

36

Tanggal
2-3-14

3-3-14

4-3-14

Sensorik

5-3-14

Ket
6-3-14

7-3-14

Normal

120/80
70-90
x/mnt
10-20
x/mnt

CM (Compose Mentis)

Pemeriksaan
TD(mmHg)
HR(kali/menit)

104/77
116

120/70
84

100/70
118

110/70
89

95/70
110

95/60
114

RR(kali/menit)

26

22

20

24

20

20

Bloodstreat

Suhu tubuh

39.1

36

36.9

36

Diagnosa

Paru BTA (+) LLKD hemoptisis, sindrom dispepsia dengan


DIH viral Hepatitis.

*
36.6

36.6

37
0.50C

20
tetes/mnt

Terapi
Diet
IVFD NaCl 0.9 %

Ranitidin Inj

Ceftazidine 3 x 1 g
Inj
Paracetamol
500
mg
Inpepsa

Tak

Ca Gluconas

Vit. K

tak

Vit. C

Tak

3 x sehari

Keluhan

Tanggal
18 03 2014

3 feb 2014

4 feb 2014

Sensorik
Pemeriksaan

Ket
5 feb 2014

6 feb 2014

Normal

CM (Compose Mentis)

TD(mmHg)
HR(kali/menit)
RR(kali/menit)

104/77
116
26

120/70
84
22

100/70
118
20

110/70
89
24

Bloodstreat

Suhu tubuh

39.1

36

36.9

36

Diagnosa

Paru BTA (+) LLKD hemoptisis, sinus dispepsia (DIH viral Hepatitis).

120/80
70-90 x/mnt
10-20 x/mnt
*
37 + 0.50C

Terapi
Diet
IVFD NaCl 0.9
%
Ranitidin
2x50Inj
Ceftazidine 1x1
Inj
Paracetamol
500 mg
Inpepsa

20 tetes/mnt

25 mg/jam

tak

5 ml - 500 mg IV Inj

3 x sehari

Ca Gluconas I
1x1 nj

Vit. K

tak

Vit. C

Curcuma

slow 34 min u/
tiap10 mL
(2.25mmolcalcium)
;

Tak

tak

tak

Data lab tanggal 6/3/14


Pemeriksaan

Hasil

Flaq

Ket

Anti HAV total

> 400

0 - 19

Anti HCV Ig M

Menyusul

BSAg

Non reaktif

-= <1.0
+= >1.0

Berdasarkan data lab diatas maka pasien terinfeksi


Hepatitis

A,kemudian

Hepatitis

sementara

menunggu hasil lab selanjutnya.


Obat yang diberikan saat ini hanya curcuma sampai
menunggu hasil lab dan diagnosa selanjutnya.

Drug Related Problems (DRPs)


NO Problem

Action

Monitoring

1.

Ada obat tampa indikasi


Pada tgl 6 pasien sudah tdk mual
muntah namun tetap diberikan
obat inpepsa.

2.

Ada indikasi tampa obat


-. Mual muntah sejak awal
namun belum juga diberikan
obat mual muntahnya.

3.

Dosis obat terlalu tinggi

4.

Dosis obat terlalu rendah

5.

Pemilihan obat kurang tepat

6.

Reaksi obat tidak dikehendaki


-. Pasien mengeluh mual muntah
akibat TBC dan ES Vit C dan
Cefta.

Disarankan
pemilihan obat
mual
muntah,seperti
Domperindon.

Monitoring kondisi
darah dan
hati(SGOT/SGPT)

7.

Interaksi obat

8.

Pasien gagal menerima obat


-. Pasien gagal menerima obat
ceftazidime tgl 3 karena tidak

Disarankan
kepada dokter
untuk
memberikan obat
mual muntah.

Beri Nilai