Anda di halaman 1dari 47

Ikterus Obstruktif

Hairul Anwar
14710143

Definisi
ikterus dengan bilirubin conjugated
tinggi yang dapat bersifat akut atau
kronik dengan dilatasi atau tanpa
dilatasi
saluran
empedu
yang
disebabkan karena adanya hambatan
dalam pengaliran empedu dari sel hati
yang menuju duodenum, sehingga
bilirubin menumpuk di dalam aliran
darah.

Anatomi Sistem Digestivus Dan Biliaris

Fungsi dasar hati


Fungsi

vaskular untuk menyimpan


dan menyaring darah. Ada dua
macam darah pada hati, yaitu darah
portal dari usus dan darah arterial,
yang keduanya akan bertemu dalam
sinusoid. Darah yang masuk sinusoid
akan difilter oleh sel Kupffer.

Fungsi dasar hati


Fungsi

metabolik: Hati memegang


peran penting pada metabolisme
karbohidrat, protein, lemak, vitamin.
Funsi ekskretorik: Banyak bahan di
ekskresi hati di dalam empedu, seperti
bilirubin, kolesterol, asam empedu dan
lain-lain
Fungsi
sintesis:
hati merupakan
sumber albumin plasma, banyak
globulin plasma, dan banyak protein

Fungsi Empedu
Membantu

pencernaan dan absorbsi

lemak
Ekskresi metabolit hati dan produk
sisa seperti kolesterol, bilirubin dan
logam berat

Metabolisme Bilirubin

Fase Prahepatik
Pembentukan

biliburin.
Transport plasma.

Fase Intrahepatik
Liver

uptake.
konyugasi

Fase Pascahepatik
Ekskresi

bilirubin

Patofisiologi Hiperbilirubin
Terdapat 4 mekanisme umum
Pembentukan
bilirubin
secara
berlebihan
Gangguan pengambilan bilirubin tak
terkonyugasi oleh hati
Gangguan konyugasi bilirubin
Penurunan
ekskresi
bilirubin
terkonyugasi dalam empedu akibat
faktor intrahepatik dan ekstrahepatik
yang bersifat obstruksi fungsional

Peningkatan bilirubin
tanpa
Disertai peningkatan
Tes faal hati yang lain

Hiperbilirubinemi
a
Indirect (indirec
15%)

Hemolit
ik

Pola hepatoseluler:
Peningkatan SGOT/SGPT
> peningktana alkali
fosfatase

Hiperbilirubinemia
Direct (Direc >15%)

Penyakit Keturunan:

Sind.
Dubin
jhonson

Sind. Rotor

Obat:
Rimfapisin
Probenecid

Keturunan:
Sind. Gilbert
Sind. Crigler najjar

Infeksi
eritropoisis

Peningkatan
bilirubin
Disertai
peningkatan
Tes
faal
hati
yang lain
Pola kolestatik:

Anamnesa:
Pemeriksaan fisik : icterus,
tanda PHK
Lab:
bilirubin
direc/total,
SGOT,SGPT, Alkali fosfatase,
protrombin time, albumin

Ultrasound/CT

Pelebaran
(+)

Pemeriksaan
Virus
lain:
CMV
DNA,
EBV
Capsid Ag, igM anti
HEV
Anti HDV (sesuai
indikasi)

MRIMRCP(ERCP/PTBD)

duktus

Pelebaran duktus
(-)
Klinis
billier

Obstruksi

Obstruksi
billier
Negati
f

Hepatoseluler

Biopsi
Hati

peningkatan
alkali
fosfatase > Peningkatan
SGOT/SGPT

Positif

(ERCP/PTBD)/Beda
h

AMA
positif

MRCP/Biopsi
Hati

Pemeriksaan serologi:
Hepatitis serologi
AMA
Penggunaan obat
dll.
Pola hepatoseluler

Negatif semua

Etiologi
Ikterus Obstruktif (Kolestasis)
Intrahepatik
Virus hepatitis
Alkohol
Infeksi bakteri Entamoeba
histolitica
Tumor

Etiologi
Ikterus Obstruktif (Kolestasis)
Ekstrahepatik
Efek
patofisiologis
mencerminkan
efek
backup konsituen empedu (yang terpenting
bilirubin, garam empedu, dan lipid) ke dalam
sirkulasi sistemik dan kegagalannya untuk
masuk usus halus untuk ekskresi. Retensi
bilirubin
menghasilkan
campuran
hiperbilirubinemia dengan kelebihan bilirubin
konyugasi masuk ke dalam urin. Tinja sering
berwarna pucat karena lebih sedikit yang
bisa mencapai saluran cerna usus halus

Penyebab ikterus obstruktif


ekstrahepatik antara lain :
Kolelitiasis
Kolesistitis
Atresia bilier
Kista duktus kholedokus
Tumor Pankreas

Manifestasi Gejala Klinis


Kulit

berwarna kuning.
Air kemih berwarna gelap akibat
hiperbilirubinemia.
Tinja tampak pucat karena tidak ada
bilirubin dalam usus, tinja juga bisa
mengandung terlalu banyak lemak, karena
dalam usus tidak terdapat empedu untuk
membantu mencerna lemak makanan.

Manifestasi Gejala Klinis


Mudah

mengalami perdarahan karena


terjadi gangguan penyerapan vitamin K
dan bahan-bahan yang diperlukan untuk
pembekuan darah.
Nyeri tulang dan patah tulang dikarenakan
tulang
keropos
akibat
kurangnya
penyerapan kalsium dan vitamin D karena
kurangnya empedu dalam usus.
Gatal-gatal karena terdapat terdapatnya
empedu dalam sirkulasi darah.
Nyeri
perut, hilangnya nafsu makan,
muntah dan demam.

Pemeriksaan Penunjang

DL
SGOT
SGPT
BUN
Kreatinin
Billirubin total
Billirubun direk, indirek
Alkalin fosfatase
USG
ERCP
Biopsi

Penatalaksanaan
Pada

dasarnya
penatalaksanaan
pasien dengan ikterus obstruktif
bertujuan
untuk
menghilangkan
penyebab
sumbatan
atau
mengalihkan aliran empedu. Tindakan
tersebut dapat berupa tindakan
pembedahan misalnya pengangkatan
batu atau reseksi tumor. Upaya untuk
menghilangkan
sumbatan
dapat
dengan tindakan endoskopi baik
melalui papila Vater atau dengan

Penatalaksanaan
Bila

tindakan pembedahan tidak mungkin


dilakukan untuk menghilangkan penyebab
sumbatan, dilakukan tindakan drainase
yang bertujuan agar empedu yang
terhambat dapat dialirkan. Drainase dapat
dilakukan keluar tubuh misalnya dengan
pemasangan pipa nasobilier, pipa T pada
duktus
koledokus
atau
kolesistotomi.
Drainase interna dapat dilakukan dengan
membuat pintasan biliodigestif. Drainase
interna
ini
dapat
berupa
kolesistojejunostomi,
koledoko-duodenostomi,

Diagnosis Banding
Fatty

Liver
Sirosis hepatis
Abses hepar
Tumor hepar
Kolelitiasis
Kolesistitis
Atresia billier

Komplikasi
Infeksi
Sepsis
Gagal

hati
Gagal ginjal
Ensefalopati hepatik
Kematian

Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama

: Tn. S
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama
: Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku
: Madura
Alamat
: Kwanyar, Madura
Tanggal MRS
: 17 Oktober 2015
No. RM
: 0078

Anamnesis
Keluhan

Utama

Panas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD rujukan dari PKM
kwanyar dengan keluhan Panas 7 Hari,
Panas naik turun, Panas terjadi terkadang
pada malam dan siang hari.
Keluhan Tambahan: Kuning pada mata 7
Hari , BAK seperti teh sejak 5 hari yang lalu
setiap buang air kecil, tidak BAB sudah 7
hari, Mual (+), Muntah (-) ,Nyeri perut kanan

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah
mengalami keluhan yang sama
seperti ini.
HT (-)
DM (-)
Post CVA
Pembedahan (-)

Anamnesis
Riwayat

Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah
mengalami hal seperti ini sebelumnya
Riwayat Pengobatan
Berobat kepuskesmas

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

Umum : Lemah,
Derajat Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
Tekanan Darah : 190/100 MmHg
Suhu Tubuh
: 38oC per aksiler
Frekuensi Nadi : 80 x / menit,
reguler, isi dan tegangan cukup.
Frekuensi Napas : 20 x/menit.

Pemeriksaan Fisik
Kulit

: warna kuning kecoklatan, lesi (-),


hangat, spider nevi (-), eritema palmaris
(-)
Kepala: Rambut pendek ikal warna hitam,
distribusi
merata,
tersebar
merata,
Alopesia (-)
Mata
: Mata cekung (-/-), conjunctiva
hiperemis (-/-),
sekret mukopurulent
(-/-), sklera ikterik (+/+), RC (+/+),
isokor (2mm/2mm), bulu mata hitam lurus
tidak rontok.
Hidung: Bentuk normal, Pernapasan cuping

Pemeriksaan Fisik
Mulut

: Mukosa basah (+), sianosis (-),


gusi berdarah (-)
Tenggorokan : Uvula di tengah, tonsil
T1T1, faring hiperemis (-).
Telinga:

Bentuk normal, membrana


timpani utuh, sekret (-), hiperemis (-).
Leher:
Bentuk
normal,
trachea
ditengah, kelenjar thyroid tidak
membesar, Tidak ada Pembesaran
KGB, JVP (-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax : Bentuk normochest, retraksi (-),
gerakan
simetris ka=ki
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan =
kiri, Retraksi (-)
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: Sonor / Sonor di semua lapang
paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/
+),Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi :
Ictus
cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar
Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis
Sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea Medio
Clavicularis Sinistra
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis
Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Soefl, distanded (-), jejas (-),
Spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani
Palpasi :Nyeri tekan (+) kuadran
kanan atas, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, turgor kembali cepat,
Meteorismus (-)
Urogenital : dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas:

Akral dingin
sianosis
oedem
wasting
Kuku
: Sianosis (-), CRT < 2 detik
Tulang Belakang : scoliosis (-),
lordosis (-),
kiposis (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 17-102015 Pukul 15:10 wib


WBC 14,3
N: 3.70-11
RBC
4,46
N: 3.50-5.20
HGB
12,8
N: 11,7-15.2
HCT
42,1
N: 35.0-47.0
MCH
28,7
N : 28.0-34.0
MCHC 30,5
N : 32.0-36.0
PLT
95,7
N : 150-436
MPV
10,0
N : 00-00
LYM
2,44
N : 1,0-4,4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 17-10-2015


Pukul 15:10 wib
SGOT : 207 U/L
N: 2 - 37
SGPT: 97 U/L
N: 2 - 41
Total Bilirubin : 19, 92 mg/dL
N: 0,3 - 1,2
Bilirubin direct : 10,2 mg/dL
N: 0 - 0,2
BUN :
93 mg/dL
N: 6 - 20
Kreatinin :
2,12 mg/dL
N: 0,7 - 1,3
Kalium :
5,7 mmol/L N:3,6 - 5,5
Natrium :
145 mmol/L N:135 155

Diagnosis Kerja
Ikterus

Obstruktif

Usulan Terapi
02

nasal 4-5 lpm


Infus D5 % 20 tpm
Inj.Ceftriaxon 1 g
Inj.ondansentron 1 Amp
Inj. Novalgin 1 ampul k/p
Inj.indexon 1 Amp
Inf. PZ 100 cc drip neurobion 5000

Diagnosis Banding

Colelistiasis
Kolesistitis
Atresia bilier
Kista duktus kholedokus
Tumor Pankreas

FollowUp
Tanggal

18-10-20
15
Hari
kesatu di
RS

Panas (+)
Mual (+)
Muntah (-)
Nyeri perut
kanan atas,
BAB (-)
BAK 1x
seperti teh

O
KU: Lemah, Kesadaran :
Compos mentis,TD: 110/70
MmHg, Nadi : 82 x/m, Suhu :
36,5 RR : 22 x/m
A/I/C/D (-)/(+/+)/(-)/(-)
PCH (-)
Rh +/+ Wh -/-, retraksi (-)
S1 S2 tunggal, regular,
Murmur (-), Gallop (+)
BU ( + ) Normal
CRT < 2 detik, Akral hangat

Ikterus
02 nasal 6 lpm
Obstruktif Inf.D5:cerafusin
2:1
Inj.Ceftriaxon 2x1
g
Inj.Ondansentron
3x4 mg
Inj.Novalgin 1 A
(k/p)
Inj.Neurobion 2x1
A
Pro USG abdomen

FolloUp
Tanggal
19-10-20
15
Hari kedua
di RS

S
Panas (+)
Mual (+)
Muntah (-)
Nyeri perut
kanan atas,
BAB (-)
BAK 1x
seperti teh

KU: Lemah, Kesadaran : Compos mentis, TD:


Ikterus
110/80 MmHg, Nadi : 98 x/m, Suhu : 36, RR : Obstruktif
26 x/m
A/I/C/D (-)/(+/+)/(-)/(-)
PCH (-)
Rh +/+ Wh -/-, retraksi (-)
S1 S2 tunggal, regular, Murmur (-), Gallop
(+)
BU ( + ) Normal
CRT < 2 detik, Akral hangat
Pemeriksaan Ultrasonografi
Kesimpulan:
-

Fatty Liver

GB, Lien, Pankreas, Ren kanan dan kiri,


Buli serta prostat tak dapat kelainan.

P
02 nasal 6 lpm
Urdakalk 3x1
Inf.levotaxim
1x
750 mg
Hepamopres
2
Amp
dalam
D5
2x/hari
Inj.Vit K 3x1
Pasang NGT diet
enlep (hepatosal)
6x100
Pro USG abdomen,
Anti HCV, Albumin

FolloUp
Tangga
l
20-1020 15
Hari
ketiga
di RS

Panas
(+)
Mual (+)
Muntah
(-)
Nyeri
perut
kanan
atas,
BAB (-)
BAK 2x
kuning

KU: Lemah, Kesadaran : Compos


mentis, TD: 110/80 MmHg, Nadi :
98 x/m, Suhu : 36, RR : 26 x/m
A/I/C/D (-)/(+/+)/(-)/(-)
PCH (-)
Rh +/+ Wh -/-, retraksi (-)
S1 S2 tunggal, regular, Murmur
(-), Gallop (+)
BU ( + ) Normal
CRT < 2 detik, Akral hangat

Ikterus
Obstruk
tif

02 nasal 6
lpm
Urdakalk 3x1
Inf.levotaxim
1x 750 mg
Inj.Vit K 3x1
Pasang NGT
diet
enlep
(hepatosal)
6x100
Pro RFT,DL,
Bilirubin,
Motivasi
MRCP

Pemeriksaan

Immunologi

tanggal
- Anti HCV: 0,04 Non reaktif :
< 0,9
Reaktif : >/= 1,0
- Albumin :
2,5 g/dL
N:

FolloUp
Tanggal
21-10-20
15
Hari
keempat
di RS

S
Panas (-)
Mual (+)
Muntah (-)
Nyeri
perut
kanan
atas(-)
BAB (-)
BAK 1x
warna
kuning

O
A
KU: Lemah, Kesadaran : Compos
Ikterus
mentis, TD: 120/90 MmHg, Nadi : 82 Obstruktif
x/m, Suhu : 36,7 RR : 21 x/m

A/I/C/D (-)/(+/+)/(-)/(-)
PCH (-)
Rh +/+ Wh -/-, retraksi (-)
S1 S2 tunggal, regular, Murmur (-),
Gallop (+)
BU ( + ) Normal
CRT < 2 detik, Akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Total Bilirubin :

23,33

mg/dL

N: 0,3 - 1,2
Bilirubin direct :

13,21 mg/dL

N: 0 - 0,2
BUN :

68

mg/dL

20
Kreatinin :
N: 0,7 - 1,3

1,79 mg/dL

N: 6 -

P
02 nasal 6 lpm
Urdakalk 3x1
Inf.levotaxim
1x 750 mg
Inj.Vit K 3x1
Pasang
NGT
diet
enlep
(hepatosal)
6x100
Menolak MRCP

WASSALAMUALAIKUM