Anda di halaman 1dari 20

Status Ilmu Penyakit

Saraf
TRIGEMINAL NEURALGIA
Felicia Yusman
1115194

Nama

(Inisial)
: Tn. O
Umur
: 62 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Kota tempat tinggal : Kopo, Bandung
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku Bangsa
: Indonesia
Agama
: Kristen
Status pernikahan
: Menikah
Tgl. Pemeriksaan : 29 Juli 2015

KETERANGAN UMUM

Autoanamnesis
Keluhan

Utama : Nyeri kepala yang dirasakan di kepala


bagian atas hingga belakang kepala sejak 2 minggu yang lalu
Anamnesis khusus
:
Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala
yang dirasakan di kepala sebelah kiri bagian atas hingga
belakang kepala. Nyeri dirasakan tiba-tiba seperti ditusuktusuk, tidak berdenyut, terutama saat mengunyah, berbicara,
dan batuk, sehingga terkadang mengganggu aktivitas.
Pasien menyangkal adanya demam, penglihatan ganda,
sakit gigi, sakit telinga, sakit pada leher dan bahu, pusing,
mual, muntah, bertambah nyeri bila melihat cahaya, stress,
baal, kesemutan, trauma pada leher. Pasien menyangkal suka
makan coklat, keju, sedang mengkonsumsi obat-obatan
tertentu, minum alkohol.

ANAMNESIS

Riwayat

penyakit dahulu: pasien pernah mengalami


keluhan seperti ini, mempunyai riwayat kencing manis,
darah tinggi, penyakit jantung
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan serupa
Kebiasaan: merokok
Usaha berobat: tidak ada
Riwayat alergi: pasien tidak memiliki alergi obat

Berat

Badan
: 85 kg
Tinggi Badan
: 170 cm
Status gizi
: BMI = 29,41
Tanda

vital
Tekanan darah
: 140/100 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,6C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Konjunktiva : anemis -/-, injeksi -/


Sklera : ikterik -/ Leher
: KGB tidak teraba membesar, spasme otot leher colli
posterior dextra Thorax : bentuk dan pergerakan simetris

Jantung : BJ S1, S2, reguler, murmur

Paru paru : VBS kanan = kiri, Wh -/-, Rh -/ Abdomen : cembung, BU + normal, soepel, NT (-), hepar/lien tidak
teraba membesar
Ekstremitas : akral hangat

PENAMPILAN
Kepala
: B/U simetris,
Kolumna Vertebra
: kifosis (-), skoliosis
(-), lordosis
(-)
RANGSANG MENINGEN
Kaku kuduk
: (-)
Test Brudzinsky I
: (-)
Test Brudzinsky II
: (-)
Test Brudzinsky III
: (-)
Test Kernig
: (-)
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIK
Test Laseque
: (-)

SARAF OTAK
N-I : penciuman
: normosmia
N-II :
Ketajaman Penglihatan : 3/60
Kampus
: baik
Fundus Okuli
: tidak diperiksa
N-III/IV/VI :
Ptosis
:-/ Pupil
: bulat, isokor, diameter 3 mm
RC direct/indirect : D : +/+ , I : +/+
Posisi Mata
: sentral
Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah

N-V

:
Sensorik :
Oftalmikus
: nyeri
Maksillaris
: baik
Mandibularis
: baik
Motorik
: baik
N-VII :
: simetris
Angkat alis mata
Memejamkan mata
: simetris
Plika naso-labialis
: simetris
Gerakan wajah
: simetris
Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : tidak
dilakukan
N-VIII :
Pendengaran
: baik
Keseimbangan
: baik

N-IX/X :
Suara
: baik, disfoni (-)
Menelan
: baik, disfagi (-)
Arcus Pharynx
: simetris
Uvula
: sentral
Kontraksi palatum : simetris
Refleks pharynx
: baik
Rasa kecap 1/3 belakang : tidak dilakukan
N-XI :
Angkat bahu
: simetris, baik
Menengok ke kanan/kiri : baik
N-XII :
Gerakan lidah
: deviasi (-)
Atrofi
: Tremor/fasikulasi
:-

MOTORIK
Kekuata
n

Tonus

Atrof Fasikula
i
si

Anggota badan
atas

5/5

Normotonu
s

Anggota badan
bawah

5/5

Normotonu
s

Gerakan
involunter

Cara berjalan

Tidak ada Kelainan

Lain-lain

SENSORIK
Permukaa
n

Dalam

Anggota badan atas

+/ +

+/+

Batang tubuh

+/+

+/+

Anggota badan
bawah

+/ +

+/+

KOORDINASI
Cara bicara
: baik
Tremor
: Test telunjuk-hidung-telunjuk : baik
Diadochokinesis
: baik
Heel to toe
: baik

FISIOLOGIS
Biceps

: +/+
Triceps
: +/+
Radius
: +/+
Ulna
: +/+
KPR
: +/+
APR
: +/+
Epigastrik
:+
Mesogastrik
:+
Hipogastrik
:+
Kremaster : tidak dilakukan

PATOLOGIS
Hoffman

Tromner
: -/ Babinsky
: -/ Chaddock
: -/ Oppenheim
: -/ Gordon
: -/ Schaeffer
: -/-

REFLEKS

Klonus

: Refleks Primitif :
Glabella
: Mencucu mulut
: Palmo mental
: Pemeriksaan Fungsi Luhur :
Hubungan Psikis
: baik
Afasia
: motorik (-), sensorik (-)
Ingatan
: jangka panjang (+), jangka
pendek
(+)
Kemampuan berhitung : baik
Tes romberg (-)
Tes tandem berjalan (-)

RESUME

ANAMNESIS

: Autoanamnesis
Seorang pria, 62 tahun, datang ke poliklinik RSI dengan
keluhan cephalgia di daerah frontal hingga oksipital sinistra
sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk, tidak berdenyut, terutama saat mengunyah, berbicara,
dan batuk, kadang mengganggu aktivitas.
Febris (-), diplopia (-), sakit gigi (-), otitis (-), sakit leher &
bahu (-), pusing (-), nausea (-), vomitus (-), fotofobia (-),
stress (-), hipestesi (-), parestesi (-), makan coklat&keju (-),
obat-obatan tertentu (-), alcohol (-)

RPD

: (+), DM, hipertensi, penyakit jantung


Kebiasaan : merokok
RPK, UB (-)

PEMERIKSAAN

FISIK
Keadaan umum
: kesadaran compos
mentis, kesan sakit ringan
Tensi : 140/100 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,6C

Rangsangan meningens
: (-)
Saraf cranial parese
: nyeri pada V1
Motorik
: dalam batas normal
Sensorik
: dalam batas normal
Koordinasi dan keseimbangan : dalam
batas normal
Refleks fisiologis
: +/+
Refleks patologis
: -/-

Diagnosis

banding :

Trigeminal neuralgia

Tension Type Headache


Diagnosis

kerja :
Trigeminal neuralgia

DIAGNOSIS

Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam

PROGNOSIS

CT

scan kepala
MRI

USUL PEMERIKSAAN

Non

medikamentosa
Hindari pencetus nyeri
Medikamentosa
Karbamasepin

2x200 mg

USUL TERAPI