Anda di halaman 1dari 54

CASE

REPORT
SESSION
SESAK
NAPAS
Stella Valencia
Satyadinesh A/L Anthony
Dass
Siti Shakinah binti Ahmad
Widyani Rachim

Keterangan Umum
Nama : Tn. AR
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama: Islam
Alamat

: Cikutra, Bandung

Pekerjaan : Penggali makam


Status perkawinan

: Menikah

Tanggal masuk RS

: 13 Maret 2016

Tanggal pemeriksaan : 14 Maret 2016

Keluhan Utama
Sesak nafas

Anamnesis Khusus
Sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
merasakan sesak nafas yang semakin bertambah
parah. Sebelum sesak, pasien mengalami batuk-batuk.
Sesak tidak membaik sesudah pasien beristirahat.
Karena sesaknya pasien menjadi sulit beraktivitas.
Sesak nafas disertai dengan batuk berdahak
berwarna hijau kecoklatan, namun dahaknya susah
dikeluarkan. Batuk dirasakan sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak nafas juga disertai demam
yang timbul perlahan-lahan dan mulai dirasakan tinggi
oleh pasien pada saat pagi hari beberapa jam sebelum
masuk rumah sakit.

Anamnesis Khusus (contd)


Keluhan nyeri dada dan bengkak-bengkak
pada tubuh belum pernah dirasakan pasien.
Pasien sehari-hari tidur menggunakan satu
bantal. Pasien tidak mengeluhkan mengenai
buang air kecil. Sesak saat melakukan aktivitas
berat sering dirasakan oleh pasien. Pasien punya
riwayat sesak yang berulang sebelumnya,
terutama saat udara dingin, hal ini mulai
dirasakan pasien sejak SMP (saat pasien
berusia ... tahun) namun mulai dirasakan
memberat oleh pasien sejak pasien memiliki
anak (saat pasien berusia ... tahun).

Anamnesis Khusus (contd)


Karena keluhannya yang bertambah berat, pasien
langsung datang ke IGD RSHS. Selama dirawat di IGD
RSHS, pasien dilakukan pemberian obat yang diuapkan
sebanyak 3 kali, diberikan obat penurun panas,
dipasang infus, dan diberikan obat melalui infus. Pasien
juga diberikan obat yang sebelum dimasukkan
dilakukan tes alergi dengan disuntikkan ke kulit terlebih
dahulu (? >>> belum ditanyakan). Setelah itu, pasien
masuk dirawat di ruangan Fresia lantai 2. Di ruangan,
pasien diberikan bantuan pernapasan dengan oksigen
melalui hidung dan telah dilakukan pemberian obat
yang diuapkan sebanyak 2 kali dan diberikan cairan
infus. Saat ini pasien sudah merasa lebih baik.

Anamnesis Khusus (contd)


Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi,
namun memiliki riwayat asma/sesak nafas terutama bila
udara dingin. Pasien mengatakan bahwa orang tua pasien
yaitu ayah pasien juga mempunyai riwayat asma, selain itu
kedua anak laki-laki pasien juga mempunyai riwayat asma.
Sebelumnya, pasien mengatakan pernah merokok sejak SMP
(saat pasien berusia ... tahun) sekitar 1 bungkus per hari
namun saat ini sudah berhenti sejak 15 tahun yang lalu.
Pada tanggal 15 Februari yang lalu, pasien sempat dirawat 3
hari di IGD RSHS karena keluhan sesak napas, namun pasien
pulang karena dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit lain
karena ruangan penuh. Akan tetapi, setelah itu pasien
memilih untuk berobat jalan saja ke Poli RSHS. Pasien tidak
memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit gula.

Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum
Keadaan Umum
Kesan sakit: Tampak sakit
sedang
Kesadaran: Compos
mentis
Gizi
: Tampak gizi
cukup
BB : Tidak diperiksa
TB : Tidak diperiksa
BMI

: Tidak diperiksa

Tanda Vital
Tekanan darah: 90/60 mmHg

Nadi

: 100 x/menit , reguler, equal, isi


cukup

Respirasi
: 25 x menit, pola
abdominothorakal, ekspirasi memanjang

Fetor uremikum (-)

Suhu

: 36,2 oC

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Rambut: warna hitam, tidak mudah dicabut,


kuantitas cukup, distribusi merata, tekstur halus
Kulit kepala: tidak tampak lesi, massa (-)
Tengkorak: simetris, deformitas (-), benjolan (-),
nyeri (-)
Muka: simetris, gerakan involunter (-), massa (-)
, edema (-), lesi (-)

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Mata:

letak di tengah (orthotropia)

duksi kanan dan kiri baik, versi baik

Palpebra: hiperemis -/-, edema -/-

Kornea: jernih

Pupil: bulat isokor ODS o 3 mm, refleks cahaya +/+

Konjungtiva: tidak anemis

Sklera: tidak ikterik

Reaksi konvergens: +/+

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Telinga:

Heliks, antiheliks: lesi (-), massa (-) , edema (-)

CAE tenang +/+, serumen +/+, sekret -/-,


perdarahan -/-, membran timpani sulit dinilai

Hidung:

Simetris, deviasi septum (-), pernafasan cuping


hidung (-), mukosa tenang +/+, secret -/-, nasal polip
-/-

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Mulut:

Bibir: warna merah muda, sianosis perioral (-), kering


(-), edema (-), pursed lip breathing (-)

Gusi: hiperemis (-), anemis (-), atrofi (-), hipertrofi (-)


,edema (-) , perdarahan (-)

Gigi: diskolorisasi (-)

Lidah: warna merah muda, pergerakan normal,


deviasi (-), papil atrofi (-), tremor (-), ulkus (-),
fasikulasi (-)

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Rongga mulut:

Atap: warna merah muda, palatum durum dan palatum


mole intak, bifid uvula (-)

Uvula: ditengah, deviasi (-), edema (-), lesi (-)

Mukosa bukal: warna merah muda, lesi (-)

Tonsil: T1 T1 tenang, detritus (-/-), kriptae (-/-) tidak


melebar

Faring: mukosa tenang, hiperemis (-), edema (-), lesi (-)

Pemeriksaan Khusus
Leher

JVP: tidak meningkat


HJR: tidak dilakukan
KGB: tidak teraba membesar
Kelenjar tiroid: tidak teraba membesar
Trakea: letak ditengah, simetris
Kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Khusus
Ketiak

KGB axilla: tidak teraba membesar

Pemeriksaan Khusus
Thoraks (Depan)

Inspeksi: bentuk dan gerak simetris, retraksi suprasternal (-),


retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-), deformitas
(+) barrel chest, lesi (-), iktus kordis tidak terlihat, tumor (-),
pembesaran vena (-)
Palpasi: lesi (-), taktil/vokal fremitus kanan=kiri meningkat,
iktus kordis: ICS V mid clavicular line, tidak kuat angkat, thrill
(-), batas hepar lien: ICS VIII
Perkusi:

Pulmo: hipersonor kanan=kiri

Cor:

Batas kanan jantung: sulit dinilai

Batas kiri jantung: sulit dinilai

Batas atas jantung: sulit dinilai

Pemeriksaan Khusus
Thoraks (Depan)
Auskultasi
Pulmo: bronkial breath sound, vocal resonance
kanan=kiri, ronkus (+/+), wheezing expiratory
(+/+), crackles (-/-)
Cor: bunyi jantung S1=S2 murni reguler, S3 (-),
S4 (-), murmur (-)

Pemeriksaan Khusus
Thoraks (Belakang)

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Khusus
Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: simetris, cembung
Kulit: lesi (-), venektasi (-)
Gerak nafas: abdominothorakal

Palpasi:
Dinding perut: lembut, nyeri tekan (-)
Hepar: tidak teraba membesar
Lien: tidak teraba membesar
Ginjal : kanan dan kiri tidak teraba membesar

Pemeriksaan Khusus
Abdomen
Perkusi:

Tympani, ascites (-), PS/PP (-/-)

Nyeri ketuk sudut kostofrenikus (-/-)

Ruang traube kosong

Auskultasi :

Bising usus (+) normal, bruit (-)

Pemeriksaan Khusus
Ekstremitas

Lipat paha: KGB inguinal tidak teraba


membesar, tidak teraba massa, pulsasi arteri
femoralis (+) kanan=kiri
Ekstremitas:
Bentuk simetris, deformitas (-), lesi (-), palmar
erythema (-), clubbing fingger (-), edema (-)
Pergerakan: full ROM
Kulit: akral hangat, CRT < 2

Sendi: tidak diperiksa


Pemeriksaan neurologis: tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan

Resume
Anamnesis

Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang


dengan keluhan sesak nafas yang bertambah
parah dan tidak membaik dengan istirahat. Sesak
diawali dengan batuk berdahak warna hijau
kecoklatan. Panas badan muncul perlahan-lahan.
Keluhan ke arah CHF (-). Dyspnea deffort (+).
Keluhan ke arah ginjal (-). Keluhan ke arah asma
(+). Keluhan bertambah baik dengan diuap dan
pemberian obat penurun panas. Riwayat asma
(+). Keluarga dengan asma (+). Merokok (+) 15
tahun yang lalu 1 bungkus/hari. Pasien pernah
dirawat di RS 1 bulan yang lalu karena sesak
nafas. Riwayat hipertensi dan DM (-).

Resume

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit sedang, CM, tampak gizi cukup
Tanda-tanda vital: dalam batas normal

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi

Respirasi

Suhu

: 100 x/menit , reguler, equal, isi cukup


: 25 x menit, pola abdominothorakal, ekspirasi memanjang

: 36,2 oC

Kepala, leher : dalam batas normal


Toraks : barrel chest, gerak dan bentuk simetris, retraksi otot
pernafasan tambahan (-), VF meningkat ka=ki, hipersonor, BPH pada
ICS VIII, bronkial breath sound ka-ki, VR meningkat ka=ki, ronkus (+/
+), wheezing expiratory (+/+), crackles (-/-), batas jantung sulit dinilai
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal

Resume

Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan

Diagnosis Banding
Asthma chronic obstructive lung disease
overlap syndrome (ACOS)
Asthma
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
Health Care Acquired Pneumonia (HCAP)

Diagnosis Klinis
Asthma chronic obstructive lung disease
overlap syndrome (ACOS)

Usulan Pemeriksaan
Radiology Foto Thoraks untuk mengetahui
adanya COPD
Spirometry (Tes Faal Paru) mengukur Peak
Expiratory Flow (PEF) untuk menegakkan diagnosis
ACOS
Kultur sputum untuk mengetahui apakah ada
HCAP atau tidak
AGD mengetahui adakah asidosis akibat sesak
nafasnya
Skin prick test mengetahui pasien alergi terhadap
apa saja

Penatalaksanaan
Umum
Head up 30 degree
Medikamentosa
Oksigen therapy
Bronkodilator jangka pendek: Aminofilin 1 amp
dalam D-5% 500 cc: 15 gtt/menit
Nebulisasi

Prognosis
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN
KASUS

Pendahuluan
Asthma is defined by the history of respiratory symptoms
such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and
cough that vary overtime and in intensity, together with
variable expiratory airflow limitation.
COPD characterized by persistent airflow limitation that
is usually progressive and associated with enhance
chronic inflammatory responses in the airways and lungs
to noxious particle or gases.
Asthma Chronic Obstructive disease overlapping
syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow
limitation with several features usually associated with
asthma and several features usually associated with
COPD.

Diskusi dari keterangan umum:

Penderita adalah seorang laki-laki berumur 57


tahun dengan riwayat asma dan riwayat
merokok sejak SMP:
Individu diatas atau sama dengan umur 40 tahun
yang mempunyai symptom pada awal usianya dan
juga mempunyai riwayat merokok bisa menegakkan
diagnosis bahwa pasien ini mempunyai ACOS.

Diskusi dari anamnesis:


Penderita datang dengan keluhan utama sesak nafas:
Sesak nafas merupakan suatu pernafasan sulit disertai tenaga
dan menimbulkan rasa tidak enak. Pendekatan diagnosis
berdasarkan organ terdiri dari 3 macam: Kardial, Pulmonal,
dan Non kardial Non pulmonal. Anamnesis tambahan
diperlukan untuk mengetahui organ penyebab sesak nafas.
Dalam kasus ini penderita merasakan sesak nafas yang
semakin lama semakin berat dan diperberat oleh aktivitas.
Sesaknya tidak membaik sesudah pasien istirahat. Sesak
nafas juga disertai demam yang timbul perlahan-lahan.
Pada penderita ini ditemukan adanya gejala PPOK yaitu
Dyspnea deffort dimana sesak dirasakan ketika beraktivitas
dan berkurang dengan istirahat, sesak yang progresif, riwayat
batuk kronis yang produktif juga dapat mengindikasikan
adanya PPOK.

Diskusi dari anamnesis:


contd

Penderita menggunakan 1 bantal sewaktu tidur, riwayat


terbangun pada malam hari karena sesaknya disangkal:
Menunjukkan bahawa tidak adanya gejala kardial dari
sesak yaitu Orthopnea dimana penderita merasa lebih
enak jika posisi lebih tegak daripada tertidur karena
menurunkan venous return dan pulmonary capillary
pressure sehingga jika berbaring menggunakan bantal
banyak untuk menyangga, juga paroxysmal nocturnal
dyspnea yaitu sesak dan batuk yang secara umum
berlangsung pada malam hari sehingga menggangu
tidur. PND dapat disebabkan oleh depresi pusat
pernafasan sewaktu tidur dan kekurangan stimulasi
adrenergic terhadap fungsi miokard.

Diskusi dari anamnesis:


contd

Keluhan sesak tidak disertai dengan bengkak


pada kedua tungkai:
Penyebab edema bilateral adalah insufisiensi
venous
dan
penyakit
sistemik
yang
menyebabkan retensi cairan atau albumin
rendah. Cardiac edema (gejala HF) biasanya
simetris pada kedua tungkai terutama pada
region pretibial dan ankle dan lebih prominent
pada sore hari. Hal ini memperkuat dugaan
bahwa penderita tidak mengalami gangguan
jantung atau ginjal.

Diskusi dari anamnesis:


contd

Bengkak pada kelopak mata


disangkal. BAK dan BAB lancar:
Menyingkirkan
penyakit ginjal.

adanya

gejala

dan

perut

akut

dari

Riwayat mendapat obat-obatan jangka lama


yang menyebabkan air kencing menjadi merah
tidak ada:
Menunjukkan
penderita
mendapat pengobatan TB.

belum

pernah

Diskusi dari anamnesis:


contd

Ada riwayat sesak nafas yang disertai oleh


mengi yang dipengaruhi oleh cuaca dingin dan
ada keluhan yang serupa dikeluarga:
Pasien mengatakan bapak pasien mempunyai
riwayat asma dan kedua anak pasien juga
mempunyai riwayat asma.
Faktor risiko asma terdiri dari faktor penderita
dan pencetus. Faktor penderita meliputi genetik
dan riwayat atopi pada keluarga. Faktor pencetus
melibatkan alergen, polusi udara, infeksi, olah
raga, perubahan cuaca, dan sebagainya.

Diskusi dari
pemeriksaan fisik:
Kesadaran: compos mentis:
Perlu diketahui untuk menilai adanya kegawat
daruratan
dalam
memberikan
penatalaksanaan pada penderita ini.
Tekanan darah: 90/60 mmHg:
Termasuk ke dalam kategori no hypertension.

Diskusi dari pemeriksaan


fisik:
contd

Respirasi:
25x/menit
memanjang:

dengan

ekspirasi

Kalau ada: Hal ini menunjukan adanya sesak.


Pada PPOK terjadi takipnea akibat dari
obstruksi saluran pernafasan atas dan ekspirasi
memanjang karena hilangnya elastisitas yang
merupakan pompa pasif ekspirasi dari alveolus.
Suhu: 36,2 oC (afebris):
Menunjukan tidak ada infeksi/karena pengaruh
obat.

Diskusi dari pemeriksaan


fisik:
contd

Palpebra tidak ada edema:


Untuk menyingkirkan
gangguan ginjal.

kemungkinan

adanya

Konjungtiva tidak anemis:


Menunjukkan
anemia.

tidak

adanya

tanda-tanda

JVP tidak meningkat:


Menunjukkan
kanan.

tidak

adanya

gagal

jantung

Diskusi dari pemeriksaan


fisik:
contd

Leher: deviasi trakea (-), inspeksi dan palpasi


toraks bentuk dan gerak simetris:
Menyingkirkan
kemungkinan
adanya
disebabkan
oleh
penyakit
fibrosis,
pneumotoraks, hidrothoraks, hemotoraks atau
efusi pleura.

Diskusi dari pemeriksaan


fisik:
contd

Thoraks: dari inspeksi ditemukan barrel chest


(+):
Hal ini dapat menegakkan diagnosis
PPOK/asma.

Diskusi dari pemeriksaan


fisik:
contd

Perkusi: hipersonor:
Menyingkirkan DD/ fibrosis, pneumonia, dan
efusi pleura. Hipersonor menunjukkan adanya
peningkatan udara yang terperangkap di dalam
alveolus dan hal ini sering terjadi pada pasien
asma ataupun ppok.
Batas-batas jantung sulit dinilai:
Karena adanya ekspansi volume kedua paru
sehingga jantung sulit dinilai.

Diskusi dari pemeriksaan


fisik:
contd

Ronkus +/+, wheezing expiratory +/+:


Menunjukkan adanya obstruksi saluran nafas
yang menimbulkan bunyi nafas tambahan hal
ini dapat disebabkan oleh penyakit seperti
pneumonia, asma, bronchitis dan PPOK.

Diskusi dari pemeriksaan


fisik:
contd

Inspeksi abdomen: datar, lembut, massa (-):


Melihat adanya pengumpulan cairan di abdomen seperti
asites, adanya defense muskular dan ada tidaknya
kemungkinan adanya keganasan intraabdominal.
Perkusi ruang troube kosong:
Menentukan ada tidaknya
akumulasi cairan asites.

pembesaran limfe dan

Ekstremitas: akral hangat, edema -/-, sianosis -/-,


clubbing:
Hal ini menunjukan hipoksia masih derajat rendah dan
menyingkirkan dd gangguan ginjal dan fibrosis paru.

Diagnosis dan
Penatalaksanaan

TERIMA
KASIH