Morning

Report
05 04
2016

DM jaga :
Gung Manik, Khaleed,
Pipit, Dinda

SPV : dr. I Gede Yasa Asmara,

Sp.Pd

Resume Pasien
1. Sainun/50 tahun/ Demam Tifoid
2. Abd Wahab/ 52 tahun/melena+anemia+susp
leukemia

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Identitas
Nama
: Sainun
Usia
: 50 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Alamat
: Gunung Sari
Pekerjaan
: IRT
Nomor RM
: 576346
MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Subjective
KU : Demam
RPS : Os rujukan puskesmas gunung sari
datang dengan keluhan demam sejak
seminggu yang lalu. Pasien juga mengeluh
mual, Nyeri ulu hati yang rasanya seperti
tertusuk, dan nyeri kepala. Keluarga os
mengatakan os tidak teratur makan sehariharinya
RPD : Os mengaku baru pertama kali
demam yg tak sembuh sembuh seperti saat
ini, Riwayat DM disangkal, hipertensi
MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016
disangkal alergi obat dan makanan

Subjective
RPK : Os mengaku tidak ada keluhan serupa di
keluarganya, riwayat DM dan Hipertensi di
keluarga di sangkal.
Riwayat Pengobatan
Sebelum dirujuk di RSUD Provinsi NTB pasien
telah mendapatkan terapi di Puskesmas Gunung
Sari IVFD RL 20 tpm, Oksigen 2 lpm, Injeksi
Ampicilin 4 X 500 mg, Parasetamol Tab 500 mg 3
X 1, Antasida 3 X 1
Riwayat Sosial : Riwayat merokok (-), Konsumsi
Kopi (+)
MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran
: E4V5M6
Tanda Vital (IGD RSUD Prov NTB)
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Frekuensi Nadi : 120 x/mnt
Suhu Aksila
: 37,9
Frekuensi Napas : 28 x/ mnt
MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Kepala

Mata

Bentuk dan Ukuran :

Normal
Rambut : Normal,
Putih
Parese N. VII : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri Tekan Kepala :
(-)

Simetris
Alis Normal
Exophftalmus : (-/-)
Ptosis : (-/-)
Nystagmus : (-/-)
Strabismus : (-/-)
Edema Palpebra :
(-/-)

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Mata

Telinga

Konjungtiva : Anemis (-),

hiperemia (-)
Sclera: Icterus (-),
hiperemia (-), Pterygium (-)
Pupi : Rp +/+, isokor,
bentuk bulat, D = 3 mn,
miosis (-/-), midriasis (-/-)
Kornea : normal
Lensa : Pseudopakia (-/-),
keruh (-/-)

Bentuk : normal,
simetris antara kiri &
kanan
Liang telinga (MAE) :
normal, sekret (-/-),
serumen (-/-)
Nyeri tekan tragus :
(-/-)
Peradangan: (-/-)
Pendengaran : kesan
normal

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Telinga

Hidung

Bentuk : normal,
simetris antara kiri &
kanan
Liang telinga (MAE) :
normal, sekret (-/-),
serumen (-/-)
Nyeri tekan tragus :
(-/-)
Peradangan: (-/-)
Pendengaran : kesan
normal

Simetris
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping
hidung : (-)
Perdarahan : (-/-)
Sekret : (-/-)
Penciuman : kesan
normal

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Mulut

Bibir : sianosis (-), pucat

(-), stomatitis angularis (-),
ulkus (-)
Gusi : hiperemia (-),
perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atropi
papil lidah (-), lidah
berselaput(-) , kemerahan
di pinggir (-), tremor (-),
lidah kotor (-)
Gigi geligi: normal
Mukosa : normal

Leher
Simetris
Deviasi trakea : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB: (-)
JVP : normal (5+2)
cm
Otot SCM : aktif (-),
hipertrofi (-)
Pembesaran tiroid :
(-)

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Thorax
Tulang iga dan sela iga :
Inspeksi

Bentuk dan ukuran dada

normal simetris, barrel
chest (-)
Pergerakan dinding dada
simetris normal
Permukaan dinding dada :
massa (-), spider naevi (-),
ictus cordis tidak tampak
Penggunaan otot bantu
napas : SCM aktif (-),
hipertrofi SCM (-), otot
bantu abdomen aktif (-)

pelebaran ICS (-),

penyempitan ICS (-),
arah tulang iga normal
Fossa supraklavikula dan
infraklavikula cekung
simetris, fossa jugularis :
deviasi trakea (-)
Tipe pernapasan torakoabdominal dengan
frekuensi napas 28
x/menit.

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Palpasi

Thorax

Posisi mediastinum :
deviasi trakea (-), ictus
cordis teraba di ICS V
linea midclavicular
sinistra, thrill (-).
Nyeri tekan (-), benjolan
(-), krepitasi (-), suhu
normal.
Pergerakan dinding dada
+ +
simetris
+ +
Vocal fremitus normal
+

Perkusi
Sonor pada kedua
lapang paru
Batas paru-jantung :
Dextra ICS II linea
parasternalis dekstra
Sinistra ICS V linea mid
clavicularis sinistra

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Thorax
Auskultasi

Cor: S1S2 tunggal

regular, murmur (-),
gallop (-)
+
+
Pulmo:
+
+
Vesikuler:+ +

Rhonki :

Wheezing :

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Perkusi :
Abdomen
Timpani (+) pada
Inspeksi :
seluruh lapang
Distensi (-)
abdomen
Permukaan kulit :
Nyeri ketok (-)
scar (-), massa(-),
Shifting dullness (-)
vena kolateral (-).
Palpasi :
Auskultasi :
Nyeri tekan (+)
Bising usus (+)
Epigastrium
normal
Massa (-)
Metalic sound (-)
Hepar/ren/lien tidak
Bising aorta (-)
teraba
MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Objective
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/ Edema
: -/ Sianosis
: -/ Petekie
: -/ Clubbing finger :
-/ Sendi
: dbn
CRT
: < 2 detik

Ekstremitas Bawah
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/ Edema
: -/ Sianosis
: -/ Petekie
: -/ Clubbing finger :
-/ Sendi
: dbn

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Resume
Pasien rujukan puskesmas gunung sari
dengan diagnosis Demam Typhoid. Pasien
mengeluhkan demam sejak 1 minggu yg
lalu. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit
kepala dan mual. Pasien makan tidak teratur
sehari harinya, sesak (-) muntah (-). BAB
dan BAK normal. Pada Pemeriksaan fisik
keadaan umum sedang, TD 120/70 mmHg,
HR 120 X/mnt, RR 28 X/mnt, suhu 37,9
MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Pemeriksaan
Penunjang
Darah Lengkap tgl 05/04/2016

HB: 12,8 g/dl

RBC: 4,39x 106/L

Batas Normal
HB: 11,5-16,5 g/dl
RBC: 4,0-5,0 x
106/L

HCT: 38 %

HCT: 37-45 %

MCV: 86,6 f
MCH: 29,2 pg
MCHC: 33,7 g/dl
WBC: 14,11 x 103/L
PLT: 102 x 10 /L
3

MCV: 82-92 f
MCH: 27-31 pg
MCHC: 32-37 g/dl
WBC: 4-11 x 103/L
PLT: 150-400 103/L
MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Pemeriksaan
Penunjang
Tgl 05/04/2016

Batas Normal

GDS : 102 mgl/dl

< 160 mgl/dl

Kreatinin : 0,5 mgl/dl

0,6 1,1 mgl/dl

Ureum : 34 mgl/dl

10 50 mgl/dl

SGOT : 79 mgl/dl

< 40 mgl/dl

SGPT : 37 mgl/dl

< 41 mgl/dl

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Widal
Antigen S Typhi
Titer H : 1/80

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Assesment
Diagnosis kerja : Demam Tifoid
Diagnosis Banding : DHF

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Planning
Terapi
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol 500 mg 3 X 1
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Ranitidine 1 Amp / 12 jam

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Monitoring
Keluhan
Tanda Vital
DL
Prognosis : Dubia et bonam

MORNING REPORT INTERNA 05 04 2016

Terima Kasih