COMMON MIGRAINE

Citra Kusuma 1115100

Preceptor : dr. Husen Nasseri

Keterangan Umum
Nama : Nn W
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 17 tahun
Alamat

: Kopo

Pekerjaan

: Pelajar SMA

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama

: Islam

Bangsa : Indonesia

Anamnesa
Autoanamnesa
Keluhan utama Nyeri Kepala
Anamnesa khusus

Seorang wanita berusia 17 tahun datang dengan nyeri

kepala sebelah kanan yang hilang timbul sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan pada seluruh kepala
kanan dan dirasakan berdenyut dan kadang seperti
ditusuk jarum. Nyeri sangat hebat sampai pasien tidak
dapat belajar dengan baik di sekolah. Nyeri kepala
bertahan sampai 3 jam per serangan dan dapat
berulang 3x dalam sehari. Pasien menyangkal melihat
kilatan cahaya, bintikan hitam, berdengung selama
sebelum dan selama serangan. Pasien mengeluhkan
terdapat mual dan muntah selama serangan. Tidak
didapatkan nyeri pada bagian wajah selama serangan.

Anamnesa tambahan
Riwayat penyakit dahulu : sudah sering nyeri kepala seperti
ini. Tidak pernah dirawat karena nyeri kepala sebelumnya.
Trauma kepala dan leher (-)
Riwayat penyakit keluarga : ibu memiliki keluhan serupa
Kebiasaan : sering mengkonsumsi coklat.
Usaha berobat : sudah pernah minum paracetamol tetapi
tidak terdapat perbaikan
Riwayat alergi : tidak ada alergi yang diketahui.

Keadaan Umum
Kesan Sakit
: sakit sedang
Status gizi
: baik (50 kg)
Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
Respirasi
: 12 kali/menit
Suhu
: 36.7 derajat celcius

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala :

Nyeri tekan otot otot pericranial -/Chvostek sign : -/Conjunctiva anemis : - / Sklera Icteric : -/THT : dbn

Leher :
Nyeri Tekan regio leher belakang : JVP : 5+0 cm
Trakea
KGB kepala dan leher tidak teraba

Pemeriksaan Neurologik
Penampilan
Kepala bentuk dan ukuran simetris
Collumna vertebra dalam batas normal

Rangsangan meningen

Kaku kuduk Brudzinsky 1 Brudzinsky 2 Brudzinsky 3 Kernig La seque -

Saraf otak
N I
Penciuman dbn

N II
Ketajaman penglihatan dbn
Kampus : tidak menyempit
Funduskopi tidak dilakukan

N III/IV/VI
Ptosis -/ Refleks cahaya ODS DI +/+
Posisi mata sentral
Gerakan bola mata baik kesegala arah, nistagmus -

 NV
Sensorik
Oftalmikus dbn
Maksilaris dbn
Mandibularis dbn

Motorik fungsi mastikasi baik

N VII

Angkat alis
: baik
Memejamkan mata : baik
Plika nasolabialis : simetris
Gerakan wajah : simetris
Rasa kecap 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan

N VIII
Pendengaran dbn
Keseimbangan tidak diperiksa

N IX/X

suara dbn
Menelan dbn
Arkus farinks dbn
Uvula dbn
Kontraksi palatum : baik simetris
Refleks farinks tidak dilakukan
Rasa kecap 1/3 belakang : tidak dilakukan

N XI
Angkat bahu dbn
Menengok ke kanan dan kiri dbn

N XII
Gerakan lidah dbn
Atrofi Tremor/fasikulasi -/-

Motorik
Anggota
badan

Kekuatan

Tonus

atrof

fasikulasi

Atas

5/5

n/n

-/-

-/-

Bawah

5/5

n/n

-/-

-/-

Gerakan involunter Cara berjalan/gait normal

Sensorik
Anggota badan atas dbn
Batang tubuh dbn
Anggota badan bawah dbn

Koordinasi

Cara bicara dbn

Tremor Tes telunjuk hidung tidak dilakukan
Diadokokinesis tidak dilakukan
Heel to toe tidak dilakukan

Refleks
Fisiologis

Biceps +/+
Triceps+/+
Brachioradialis +/+
KPR+/+
Epigastrik tidak dilakukan
Mesogastrik tidak dilakukan
Hipogastrik tidak dilakukan
Kremaster tidak dilakukan

Patologis
Babinski -/-

Klonus -/-

Resume

Autoanamnesa

Cephalgia
Anamnesa khusus

Seorang wanita berusia 17 tahun datang dengan cephalgia sebelah dextra yang
intermitten sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan pada seluruh kepala
kanan dan dirasakan berdenyut dan kadang seperti ditusuk jarum. Nyeri
sangat hebat sampai pasien tidak dapat belajar dengan baik di sekolah.
Cephalgia bertahan sampai 3 jam per serangan dan dapat berulang 3x dalam
sehari. Pasien menyangkal melihat Scintillating Fotofobia, Scotoma, Tinnitus
selama sebelum dan selama serangan. Pasien mengeluhkan terdapat nausea
dan vomitus selama serangan. Tidak didapatkan nyeri pada bagian wajah
selama serangan.
Anamnesa tambahan

Riwayat penyakit dahulu: sudah sering nyeri kepala seperti ini. Tidak pernah
dirawat karena nyeri kepala sebelumnya. Trauma kepala (-). Trauma Leher (-)
Riwayat penyakit keluarga: ibu memiliki keluhan serupa
Kebiasaan: sering mengkonsumsi coklat.
Usaha berobat: sudah pernah minum paracetamol tetapi tidak terdapat perbaikan

 Pemeriksaan fisik (Normal)

Keadaan umum dbn

Rangsangan meningens Saraf cranial dalam batas normal
Motorik dbn
Sensorik dbn
Koordinasi dan keseimbangan dbn
Refleks fisiologis N/N
Refleks patologis -/-

 Diagnosis
Klinik
:Common Migraine
Lokalisasi :Frontooksipital kanan
Etiologi
:-

Diferensial Diagnosis
Common Migraine
Episodic Tension Type Headache

 Prognosa
Ad vitam ad bonam
Ad functionam ad bonam
Ad sanationam ad bonam

Usul pemeriksaan tambahan

Glukosa darah sewaktu
Elektrolit : Na, Ca, Mg, K

 Usul terapi
Non-Medicamentosa
Kurangi mengkonsumsi cokelat
Hindari stres

Medicamentosa
Sumatriptan 1x25mg

TERIMAKASIH