LAPORAN KASUS UJIAN CASE

KEPANITERAAN KLINIK MATA RS.

FMC BOGOR
Lanny Ardianny
112014341
Pembimbing : dr.Michael I.L. SpM

IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan

:
:
:
:

Ny. Yeyet
Perempuan
33 tahun
Islam
: Ibu Rumah

Tangga
Alamat
: Cijujung RT 01-RW 01,
Sukaraja, Bogor
Tanggal pemeriksaan
:4
November 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama : Mata kanan merah sejak 2 minggu SMRS
Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang kepoli mata RS FMC dengan keluhan mata merah

sejak 2 minggu SMRS. Keluhan hilang timbul sejak 1 tahun yang
lalu. Keluhan mata merah juga disertai rasa silau bila melihat
cahaya terutama dirasakan pada mata kanan. Pasien juga
mengaku sering merasa nyeri kepala dan memperberat keluhan
mata merah. Keluhan mata gatal, berair, nyeri, terasa mengganjal
disangkal oleh pasien. Pasien mengaku akhir-akhir ini merasa letih
dan kurang istirahat. Pasien juga mengaku jari-jari tangan sering
merasa kesemutan. Pasien memiliki riwayat gigi bolong sejak 1
tahun yang lalu tapi gigi sudah dicabut sebanyak 3 buah. Tidak
ada riwayar trauma pada mata. Pasien tidak pernah memakai
kacamata sebelumnya. Pasien menyangkal adanya penglihatan
buram saat melihat jauh maupun dekat. Pasien telah berobat ke
dokter sebelumnya dan diberi obat tetes mata dan antibiotik
namun keluhan muncul kembali. Pasien dalam tahap menyusui.

Riwayat

penyakit
dahulu
:
Riwayat darah tinggi, kencing manis,
penyakit jantung, asma, alergi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
:
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami
keluhan yang sama. Riwayat tekanan
darah tinggi maupun kencing manis serta
alergi pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
KU baik, CM
Tekanan darah
Suhu
Kepala

: 90/60 mmHg
Nadi
: 36,3C
Laju pernafasan

: 70x/menit
: 18x/menit

: Normocephal, tidak terdapat deformitas

Mulut
: Bibir tidak kering, sianosis (-), bekas cabut gigi
pada geraham bawah kanan dan kiri. Terdapat gigi bekas
tambalan
THT : normotia, serumen -/ Jantung
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, massa (-),nyeri tekan (-), bising
usus (+) N.
Ekstremitas
: Hangat, udema -/-

Okuli Dextra

Posisi Bola Mata

Okuli Sinistra

Ortoforia

1.0
spasme

(-),

Gerak Bola Mata

Visus
edema Palpebra

1.0
spasme (-), edema (),

(), NT(+)
CI (-), Inj. Episkera Conjungtiva

NT (+)
CI (-), EI(-)

(+)
Jernih
Dangkal
Coklat, kripte (+)

Jernih
Dangkal
Coklat, kripte (+)

Kornea
COA
Iris

Bulat, 3 mm, RP Pupil

Bulat, 3 mm, RP (+)

(+)
jernih
13,1

jernih
13,1

Lensa
TIO

FUNDUS OKULI
a. Reflex fundus

Positif

Positif

a. Papil

Bentuk

lonjong

lonjong

Warna

Jingga

Jingga

Batas

tegas

tegas

C/D Ratio

0,3

0,3

a. A/V Ratio

2:3

2:3

a. Retina

Tidak ada
Tidak ada

Edema

Perdarahan

Tidak ada
Tidak ada

Eksudat

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Positif
Tidak ada
Tidak ada

a. Makula lutea
o

Refleks fovea

Edema

Positif
Tidak ada

Pigmentosa

Tidak ada

PALPASI
Nyeri tekan

Tidak Ada

Tidak Ada

Massa tumor

Tidak Ada

Tidak Ada

Tonometri Schiotz

13.1

13.1

KAMPUS VISI
Tes konfrontasi

Sama dengan

Sama dengan

pemeriksa

pemeriksa

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
Funduskopi
Test alergi
Pemeriksaan Reumatoid Factor

Resume
Pasien datang kepoli mata RS FMC dengan keluhan mata

merah sejak 2 minggu SMRS. Keluhan hilang timbul sejak

1 tahun yang lalu. Keluhan mata merah juga disertai rasa
silau bila melihat cahaya terutama dirasakan pada mata
kanan. Pasien juga mengaku sering merasa nyeri kepala
dan memperberat keluhan mata merah. Pasien juga
mengaku jari-jari tangan sering merasa kesemutan.
Pasien memiliki riwayat gigi bolong sejak 1 tahun yang
lalu tapi gigi sudah dicabut sebanyak 3 buah. Pasien
telah berobat ke dokter sebelumnya dan diberi obat
tetes mata dan antibiotik namun keluhan muncul
kembali. Pasien dalam tahap menyusui.
Dari pemeriksaan fisik mata kanan didapatkan hiperemis
pada konjungtiva, injeksi episklera, kemosis konjungtiva,
nyeri tekan palpebra (+). Visus OD 1.0. Pada mata kiri
visus 1.0 , pemeriksaan fisik dalam batas normal.

Diagnosis Kerja
Episkleritis Simple OD

Diagnosis Banding
Episkleritis Nodosa OD
Skleritis OD
Konjungtivitis Flikten OD

Penatalaksanaan
Artificial Tears
Kortikosteroid topikal Fluorometholone 0,1%

(3 x 1 OD)

Prognosis
Dubia ad bonam

TERIMA KASIH