Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

PEDIATRI - DIARE
Kelompok C3 :
Dedek Rahmat PA
Jenes Kapiler
Mega Agung Raskosa
Nur Andriana
Vita Dwi Septiana
Yuli Adiyanti
Pembimbing : dr. Yulia, Sp. A

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. M. Caesar Robbani
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 2 th 8 bln 24 hr
Alamat : Jl. Kebon Kosong VXII/8 Kel. Kebon
Kosong Kec. Jakarta Pusat
Prov. DKI
Jakarta
Tanggal MRS : 17 Desember 2012
Nama orang tua : Tn. M. Ravie dan Ny. Ira
Damayanti
No. RM : 692890

ANAMNESIS
Nama
Waktu

ALLOANAMNESA
: Ny. Ira Damayanti
: Selasa,18 Desember 2012

KELUHAN UTAMA
BAB Cair sejak 3 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Muntah, lemas, lesu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Ibu OS mengeluh OS BAB cair sejak 3 hari SMRS,
mula-mula BAB berupa cairan saja lama kelamaan
berampas, berlendir dan tidak disertai darah,
frekuensi BAB 3x1 hari, OS BAB banyak. Menurut ibu OS,
diare
terjadi
setelah
OS
muntah
karena
mengonsumsi susu kemasan yang dibekukan,muntah
berisi makanan 4 hari SMRS. Sekarang muntah sudah
tidak dirasakan lagi karena OS sudah minum obat. OS
demam 6 hari SMRS. Demam dirasakan pada malam
sampai pagi hari setelah diberikan obat penurun panas
lewat anus, sudah tidak demam. OS merasa lemas, dan
lesu. Nyeri kepala (-), batuk (-), pilek(-), sesak napas (-),
keringat tidak berlebihan , tidak ada tanda-tanda
perdarahan, BAK lancar, riwayat berpergian (-), nafsu
makan OS tidak berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


11-06-2011 : Os demam sampai kejang UGD
diberikan
obat anti kejang keadaan membaik
Nov 2012
: Os diare selama 2 hari dokter sembuh
Riwayat operasi (-),

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada yang menderita seperti ini dikeluarga.
Kakak dari ibu kandung mempunyai riwayat kejang.
DM (-) Asma (-) Hipertensi (-)

RIWAYAT PENGOBATAN
Pernah berobat sebelumnya di klinik, diberikan pengobatan
untuk diare dan muntahnya, tetapi diare masih ada.

RIWAYAT KEHAMILAN dan PERSALINAN


ANC rutin ke dokter kandungan. Usia kehamilan 8 bulan 2 minggu
(kesan : cukup bulan). Riwayat SC oleh karena perdarahan,
ditolong dokter. BB lahir 2500 gram. PB 45 cm. langsung
menangis dan tidak ada cacat bawaan.

RIWAYAT IMUNISASI
BCG 1 (bulan ke-1)
Hepatitis 3 kali (saat lahir, 1 bulan, 6 bulan)
DPT 4 kali (bulan ke-2, 3, 4, 18)
Polio 5 kali (saat lahir, bulan ke-2, 3, 4, 18)
Campak 1 (bulan ke-9)
KESAN : Imunisasi dasar lengkap

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


Usia 14 bulan sudah bisa berjalan dan berbicara cepat.
KESAN : Tumbuh kembang sesuai usia

RIWAYAT MAKAN
OS diberikan ASI oleh ibunya hanya sampai usia 3bln, pada
usia 4bln OS diberikan susu formula + makanan pendamping
ASI.
KESAN : ASI EKSKLUSIF (-), PEMBERIAN MAKANAN TIDAK
SESUAI DENGAN MASA PERTUMBUHAN

RIWAYAT ALERGI

Ada alergi terhadap susu, setelah minum susu, ibu OS


mengaku OS sering mengalami diare, tapi OS tidak alergi
terhadap makanan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Menurut ibunya, OS tidak suka jajan sembarangan.
Lingkungan rumah bersih, namun penduduknya cukup padat.
Sanitasi air di rumah dan lingkungan OS baik.
OS suka mengonsumsi makanan ringan seperti biskuit, namun
OS tidak menyukai coklat, dan tidak suka makan dan minuman
yang dingin.

PEMERIKSAAN FISIK

ANTROPOMETRI
BB : 13 kg
TB
: 91 cm
U : 32 bulan (2thn 8bln)
STATUS GIZI :
BB/U = 13/14 x 100%
= 92,85 %
TB/U = 91/94 x 100%
= 96,80%
BB/TB = 13/13,4 x 100%
= 97,01%

Kesimpulan : Status Gizi


Baik

STATUS GENERALIS

Kepala
Bentuk
Rambut

Mata
-/-,
cekung
Hidung

(-/-)
Telinga
Mulut

Leher

: Normocephal
: Warna hitam, distribusi merata, tidak
mudah rontok
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus
edema palpebra(-), mata agak
: Pernapasan cuping hidung (-),
deviasi septum (-), sekret (-/-), darah
: Normotia, sekret (-/-)
: Bibir kering (+), lidah kotor (+),
perdarahan gusi (-)
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah

Paru
Inspeksi
Dada
: simetris kanan kiri
Retraksi Iga : -/Palpasi
Vocal premitus : simetris kanan kiri
Dada tertinggal : -/Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: Vesikuler +/+
Wheezing -/Ronki -/-

Jantung

Inspeksi
Ictus cordis
Palpasi
Ictus cordis
Perkusi
Auskultasi

Abdomen :
: tidak terlihat
: teraba
: tidak dilakukan
: BJ I dan II(n)
murmur (-)
gallops (-)

Inspeksi
Auskultasi
meningkat
Palpasi

Perkusi

: Agak cembung
: bising usus
: Turgor baik, elastis
Tidak nyeri
tekan epigastrium
dan umbilikus
: tidak dilakukan

Ekstremitas :
atas
bawah
Sianosis : -/-/pucat
: -/-/RCT
: <2
<2
Akral
: teraba hangat/hangat
Oedem : -/-/Petekie : -/-/-

Kelenjar Inguinal
:
Anus dan Rektum
:
Genetalia
: Tidak
Reflex
: Tidak

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
dilakukan
dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

11,6

g/dL

10,8-15,6

Jumlah Leukosit

5,71

ribu/L

4,50-13,50

0-1

(L) 0

2-4

Netrofil Batang

3-5

Netrofil Segmen

30

25-60

Limfosit

41

25-50

Monosit

(H) 25

1-6

380

Ribu/L

217-431

(L)33

35-43

HEMATOLOGI

HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil

Jumlah Trombosit
Hematokrit

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

ELEKTROLIT
Natrium (Na)
darah

140

mEq/L

133-147

Kalium (K) darah

3,9

mEq/L

3,5-5,11

Klorida (Cl) darah

99

mEq/L

94-111

IMUNOSEROLOGI
Anti
Salmonella
IgM

H 4,0 Positif
Lemah

<= 2 Negatif

RESUME
An. 2 tahun 8 bulan, diare (+), vomitus
(+), febris (+), mialgia (+)dan malaise (+).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata
cekung, bibir kering,lidah kotor, abdomen
agak cekung, bising usus meningkat,
Pada pemeriksaan laboratorium eosinofil
dan hematokrit menurun, hematokrit
meningkat dan Anti Salmonella IgM 4,0
Positif Lemah.

DAFTAR MASALAH
1. Diare
2. Dehidrasi ringan

ASSESMENT DIARE
S

: Orang tua OS mengatakan, OS mengalami diare,


mula-mula berupa cairan saja lama kelamaan
berampas, berlendir dan tidak disertai darah, diare
terjadi setelah OS mengonsumsi susu kemasan,lemas
dan lesu.
O : Pemeriksaan fisik : Lidah kotor, abdomen terdapat
nyeri dan agak cembung, serta
bising
usus meningkat.
Lab : Uji serologi ditemukan anti Salmonella IgM (+).
A : - Diare etc Salmonella
- Diare etc Alergi Susu
P
:
RDx Tes Alergi Susu
Analisa Tinja
RTh Antibiotik, Infus RL, TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

ASSESMENT DEHIDRASI
S
: Orang tua OS mengatakan, OS mengalami diare
yang
disertai muntah
O : Pemeriksaan fisik : Mata cekung, bibir kering,
perut
cembung, warna kulit
pucat
A : Dehidrasi ringan
P
:
RDx Pemeriksaan Elektrolit
RTh Infus Ringer Laktat

FOLLOW UP
Tanggal :
18 Desember 2012

: Orang tua OS mengatakan, anaknya muntah sejak


hari sabtu, diare sejak hari minggu, konsistensi feses
berampas dan berlendir.
O : Pucat
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,8o C
RR : 44 x /menit
A
: - Diare etc Salmonella
- Diare etc Alergi Susu
P
:
RDx Tes Alergi Susu
Analisa Tinja
RTh Antibiotik, Infus RL, TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

MAKROSKOPIK

MIKROSKOPIK

Warna

Kuning

Leukosit

2 -3 / lpb

Konsistensi

Lembek

Eritrosit

0 1 / lpb

Darah

( - ) negatif

Bakteri

( + ) positif

Lendir

( - ) negatif

Epitel

( - ) negatif

pus

( - ) negatif

Lemak

+1

Busa

( - ) negatif

Amilum

( - ) negatif

Serat otot

( - ) negatif

KIMIA
pH

5.0

Serat tumbuhan

( - ) negatif

Glukosa

( - ) negatif

Jamur

( - ) negatif

Lemak

( + ) positif

Telur cacing

( - ) negatif

parasit

( - ) negatif

PEWARNAAN
Gram

Negatif batang

Spora

( - ) negatif

jamur

( - ) negatif

FOLLOW UP
Tanggal :
19 Desember 2012

S
: Orang tua OS mengatakan, Konsistensi dan
frekuensi
BAB sudah mulai normal.
O : Pemeriksaan analisa tinja lemak (+1), terdapat
bakteri
gram negatif .
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 37,0o C
RR : 48x /menit
A
: - Infeksi batang gram negatif
- Dysabsorbsi lemak
P
:
RTh TRO, lanjutkan pemberian makanan,
penggunaan antibiotika yang selektif,
pemberian suplementasi zinc selama 10-14
hari