Anda di halaman 1dari 80

CLINICAL SCIENCE SESSION

NYERI BAHU

ANATOMI SHOULDER

ANATOMI BAHU

Dibentuk oleh caput humeri


yang bersendi dengan cavitas
glenoidalis
Termasuk sendi ball and
socket joint
Fossa glenoidalis diperkuat
oleh sebuah Labrum
Fibrokartilago
Bagian atas kapsul diperkuat
oleh ligament coracohumeral

bagian anterior kapsula yang


diperkuat oleh 3 serabut
ligament glenuhomeral yang
lemah (Ligamen glenohumeral
superior, middle dan inferior).
Ada 4 tendon otot yang
memperkuat kapsula sendi :
subscapularis, supraspinatus,
infraspinatus dan teres minor,
yang dikenal dengan rotator
cuff.
Glenohumeral menghasilkan
gerakan dengan 3 (FleksiEkstensi, Abduksi-Adduksi,
Endorotasi-Eksorotasi) dan
sirkumduksi.

Pemeriksaan Klinis
Gejala:
Nyeri.
Lemah.
Instabil.
Kaku.
Bengkak.
Adanya deformitas.
Hilang fungsi.

Pemeriksaan fisik: dilihat dari depan dan


belakng.
Look:
Kulit
Bentuk
Posisi

Feel:
Kulit
Titik tulang dan jaringan lunak

Move:

Aktif
Pasif
Power
Sistem lain

Fokus Diagnosis

X-ray
arthrography
Computed tomography
MRI
Ultrasound
MR arthrography
Arthroscopy : intra articular lesion

PEMERIKSAAN BAHU

Inspeksi
Inspeksi 4 joint : sternoclavicular,acromioclavicular,glenohumeral,scapulothoracic
Inspeksi bony prominence dan muscle bulk
Bandingkan ke 2 bahu
Palpasi
Dapat dilakukan di belakang maupun di depan pasien
Pertama,palpasi sternoclavicular joint diteruskan sepanjang klavikula hingga
acromioclavicular joint
Palpasi coracoid process dan coracoclavicular ligament kemudian pindah secara
lateral dan palpasi tendon dari long head biceps palpasi ke arah medial menuju
lesser tuberosity dan ke lateral ke greater tuberosity palpasi scapula hingga
akromion dan ke arah medial ke spne of scapula,temukan superior dan inferior angle
dari scapula
Palpasi otot untuk mengetahui tender point dan evaluasi bulk, otot supraspinatus,
infraspinatus dan teres minor upper limb extension pada shoulder dan palpasi dari
anterior

Range Of Motion
Pergerakan joint di observasi, lihat perbedaannya ada atau tidak, hal ini
dilakukan dari arah depan dan belakang pasien
Six direction motion : abduksi,adduksi,ekstensi,fleksi,internal rotasi dan
eksternal rotasi

PEMERIKSAAN KHUSUS

Klasifikasi Nyeri Bahu

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
OF SHOULDER PAIN
-Instability
-Contusion & myositis
-Bicipital tendonitis
-Impingement
-Bursitis
-Neurovascular compromise
-Rotator cuff tendonitis
-Sternoclavicular joint sprain
and tear
-Osteolysis of distal clavicle
-Adhesive capsulitis /
-Long head of the bicep frozen shoulder
tendon strain
-

Clavicle fracture
-Scapulothoracic crepitus
-Pectoralis major strain

INSTABILITY
Terjadi ketika head of humerus tidak menempel pada
shoulder shocketnya
Klasifikasi
- Letak : Anterior,Posterior, Inferior,Superior
- Degree : Dislocation,subluxation,microinstability

- Frekuensi : Akut dan kronis


- Etiologi : Traumatik,atraumatik

Sign and symptomp :


- Nyeri, popping, catching, locking, sensasi tidak stabil, stiffness, swelling
- Subluxation : burning, aching, dead feeling pada lengan

Diagnosis
- Anamnesa (riwayat trauma akut atau kronis,atau mikrotrauma yang berulang,
riwayat dislokasi sebelumnya,riwayat keluarga dll)
- Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, glenohumeral joint,upper limb strength,
evaluasi reflek dan test khusus yang menunjang instabilty : sulcus sign,
apprehension , relocation test )
- Penunjang (radiografi dengan anteroposterior shoulder view,axillary lateral view
dan scapular Y view,Garth view,West Point view, Stryker Notch view , Magnetic
resonance arthrography)

Treatment :
Operative : Ketika gagal nonoperative program
Non operative :
Glenohumeral joint subluxation episode,multidirectional instabilty atau unidirectional
posterior atau inferior instability program rehabilitasi komprehensif scapulothoracic
mechanics, flexibility, kontrol neuromuskular
Strengthening program dimulai dari closed chain exercise untuk mendukung cocontraction glenohumeral joint stabilizing musculatur kemudian berkembang menjadi
open chain exercise untuk stabilisasi.
Proprioceptive closed and open chain exercise untuk rekoordinasi stabilisasi shoulder
girdle musculature
Standard sling immobilization : untuk kenyamanan namun tidak meredislokasi,
diinisasi dalam 24 jam pertama post injury, 3 minggu imobilisasi bahu dengan
humerus external rotasi 30 derajat dapat mereduksi dislokasi berulang

Dislokasi Bahu

Dislokasi Bahu
Penyebab: traumatik, atraumatik (laks.
Neuromuskular, dll).
Presentasi: riwayat trauma, inspeksi, palpasi,
neuromuscular exam sebelum dan sesudah
sembuhnya dislokasi.
Penunjang: pencitraan.
Terapi: terapi fisik (imobil> sling and
swathed> rom> penguatan otot bahu serta
latihan renang) , Intervensi bedah, obat anti
nyeri.

BICIPITAL TENDONITIS
Biseps tendon seringkali berhubungan dengan patologi rotator cuff, kelemahan
anterior dari humerus. Tendinitis sering berhubungn dengan aktivitas yang
berlebihan.
Sign and symptomp :
Ruptur tendon mempengaruhi bagian proksimal long head : tidak
nyaman, lemah sampai nyeri
Diagnosis :
Pemeriksaan fisik : Yergason test dan Speeds test
Tendon : swollen,stenotik pada transverse ligament dan sering terdapat
perdarahan, jika transverse ligament lemah atau ruptur maka biceps tendon
akan sublux dan dapat dipalpasi dan pasien merasa ada sensasi menggetak.

Treatment :
Surgical : remaja, individu yang masih aktif
Non surgical

IMPINGEMENT

Etiologi : pergerakan berulang dari abduksi dan eksternal rotasi


lalu internal rotasi dengan posisi fleksi, hal ini menyebabkan
tuberosity humerus terletak dibawah arch acromion atau sepanjang
coracoacromial ligament.
Sign and symptomp :
Painful arc (ketika abduksi lengan pada sudut 60-120 derajat)

Diagnosis
- Maneuver : Hawkins maneuver dan Neer sign

Superior Labral Anterior to Posterior


Lesion (SLAP lesion)
Etiologi :
Jatuh dalam keadaan overstretch lengan, traksi injury
Sign and symptomp :
Nyeri
Clicking,catching,grinding

SLAP

SLAP
Penyebab: traksi berlebih, compressive force.
Presentasi:
Nyeri
Clicking,catching,grinding

Diagnosis :
Maneuver : OBrien test
Radiographic imaging
MRI
Treatment : operasi merupakan gold
standard treatment

Diagnosis :
Maneuver : OBrien test
Radiographic imaging
MRI
Treatment : operasi merupakan gold
standard treatment

NEUROVASCULAR COMPROMISE
Plexsus injury
Hasil dari injury tipe traksi, sport related injury (sepak
bola, gulat, hockey) yang bersifat neuropraksik dan
memiliki prognosis baik
S&S : seperti tersengat atau terbakar, kelemahan
dalam beberapa menit
Axillary nerve
- Diakibatkan oleh dislokasi bahu, fraktur surgical neck
of humerus
- Prognosis baik dengan recovery 6-12 bulan

Suprascapular nerve
Nerve beresiko terjerat pada notch sepanjang spine scapula
Terjadi pada atlit,pemain voli,angkat besi,perenang
S&S : shoulder pain, impingement, weakness, atrofi, scapular
dysfunction
Long thoracic nerve
Diakibatkan oleh hantaman keras secara langsung ke leher dan
thorax atau akibat tekanan yang lama dan berulang pada base of
neck
S&S : nyeri pada leher dan bahu dan kelemahan pada aktivitas yan
banyak
PE : scapular winging pada inferior medial border

STERNOCLAVICULAR JOINT SPRAIN

Sign and symtomp :


Posterior joint injuries lebih nyeri dengan sedikit penonjolan pada medial clavicular
end
Diagnosis :
Anamnesa
Pemeriksaan fisik :
Inspeksi anterior sternoclavicular joint injuries membuat medial end clavicle
menjadi prominent
Radiologic evaluation
CT Scan
Treatment :
Grade I dan II non operative dan memerlukan rehabilitasi, sling imobilisasi dapat
digunakan selama fase akut, dapat beraktivitas kembali setelah 1-2 minggu pada
grade I dan 4-6 minggu pada grade II
Grade III dapat nonoperative namun tidak dapat stabil sehingga diperlukan operasi
karena banyak komplikasi yang ditimbulkan

OSTEOLYSIS OF DISTAL CLAVICLE


Etiologi :
Repetitive overload dari distal clavicula seperti
pada pemain angkat besi
Sign and symtomp :
Gradual onset AC joint pain yang meningkat
dengan tekanan yang semakin berlebihan,
terlebih ketika palang terletak rendah sedada
karena menimbulkan stress pada AC joint
Diagnosis :
Radiographic evaluation
Treatment :
Non operative : menghindari aktivitas pencetus
dan rehabilitasi , AC joint intraarticular
corticosteroid untuk nyerinya

Long head of the bicep tendon


strain

Etiologi :
Terjadi pada pasien berusia lebih dari 40 tahun dengan riwayat outlet impingement dan
rotator cuff disease. Sering terjadi ketika mengangkat atau mendorong
Sign and symtomp :
Painless retraction biceps distal menyebabkan exagerattion kontur otot bisep
Nyeri ketika ruptur akut
Loss 8% elbow fleksi,21% supinasi
Diagnosis :
MRI
Treatment :
Untuk usia > 40 tahun
Sling imobilisasi untuk kenyamanan
Rehabilitasi : stengthening exercise dari rotator cuff, shourdle girdle, arm
musculature
Usia muda : surgical intervention

Contusion & Myositis

Kontusio merupakan hasil akibat dari trauma tumpul jaringan


lunak
Terbagi menjadi 2 tipe yaitu Intramuskular dan Intermuskular
Myositis merupakan invasi dari kalsium dan bony island ke
otot.
Gejala : eritema, swelling, dan terasa nyeri.
Diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan ultrasound
atau MRI untuk melihat lokasi dari injuri.

Acromioclavicular Joint
Sprain
Merupakan injuri yang diakibatkan dari
trauma secara langsung dari fall atau blow
ke akromion.
Lebih sering terjadi pada pria dibandingkan
wanita, serta sering terjadi pada atlet yang
menggunakan ekstremitas atas

AC joint sprain terbagi menjadi 6 tipe yaitu :

Tipe 1 mild injury pada AC ligamen dan hasil radiologi normal


Tipe 2 complete disruption pada AC ligamen namun masih intak
dengan ligamen coracoclavicular.
Tipe 3 complete disruption pada AC ligamen dan
coracoclavicular ligamen, namun masih intak dengan
deltotrapezial fascia.
Tipe 4 complete disruption pada AC ligamen dan
coracoclavicular ligamen, dengan adanya posterior
displacement dari distal clavicula ke trapezius muscle.
Tipe 5 fully diruption AC ligamen dan coracoclavicular dan
terdapat ruptur disepanjang deltotrapezial fascia.
Tipe 6 complete disruption dari AC ligamen dan
coracoclavicular ligamen, terlepasnya dari otot deltotrapezial,
displacement bagian distal klavikula di bawah akromion atai
prosesus korakoid.

Pada tipe 1,2 dan 3 biasanya dilakukan terapi


nonoperatif dan dilakukan dengan rehabilitasi
sedangkan tipe 4, 5, dan 6 perlu dilakukan
operatif .
Penatalaksanaan pada tipe 1 dapat dberikan
es atau mengistirahatkan bahu yang
mengalami injuri.
Pada tipe 2 istirahat yang dilakukan lebih
lama yaitu 2 minggu

Bursitis

Pada bursitis terdapat bursae di daerah bahu.


Subdeltoid, subacromial, dan subcoracoid bursae terpisah dari
rotator cuff dan acromial arch.
Penyebab dapat terjadi akibat adanya inflamasi, penggunaan yang
berlebihan, dan kelainan pada cuff.
Karakteristik nyeri dirasakan pada abduksi sehingga terdapat
keterbatasan.
Pemberian injeksi lidokain dan crystalline steroid pada subacromial
bursa dapat mengurangi rasa nyeri

Rotator Cuff Disorder

Rotator cuff injury


Penyebab:
penyebab usia: Over motion menyebabkan
tendinopati intrinsik.
Penyebab pembuluh darah
Outlet impingement
Instabilitas : laxitas

Pemeriksaan fisik:
Inspeksi, palpasi, ROM, strength test, drop-arm test,
near impingement test, hawkins kennedy
impingement test, aprehension test, relocation test.

Penunjang: pencitraan.

Rotator cuff injury


Treatment:
Fase akut: kontrol inflamasi dan nyeri ( kompres
dingin, istirahat, parasetamol/NSAID, steroid
injeksi kec. Di bedah dan komplit injury), exercise
yang menurunkan nyeri dan vacation.
Fase penyembuhan: fisioterapi, restorasi ROM
untuk bahu, penguatan otot bahu, propriosepsi,
intervensi bedah.
Fase awitan: fisioterapi, latihan dan persiapan
menuju kegiatan sehari-hari.

Rotator cuff tendonitis and


tear
Mekanisme injuri pada rotator cuff tear terdiri
dari 2 kategori yaitu trauma dan degenersi tear.
Trauma dapat terjadi pada segala tingkatan usia
namun usia yang tua lebih rentan karena
adanya degenerasi.
Berdasarkan usia, semakin tua keadaan cuff
menjadi tipis dan lebih longgar

Neer membagi kategori rotator cuff injuri menjadi 3


yaitu :
Stage 1 : inflamasi dan edema pada rottor cuff
Stage 2 : fibrosis da tendonitis pada rotator cuff
Stage 3 : rotator cuff tear

Gejala yang dirasakan yaitu berupa


nyeri pada daerah tuberosity, nyeri
pada malam hari, nyeri dirasakan
pada lateral lengan pada insersi
deltoid, nyeri juga timbul jika
melakukan aktivitas yang berlebihan

Pemeriksaan
Painful arc
Drop arm test
Neer-Walsh
Hawkins-Kennedy impingement test.

Painful Arc

Drop Arm

Penatalaksanaan nonoperatif perlu


dilakukan yaitu dengan rehabilitasi:
Lakukan strengthening exercise scapular
dan stretching muscle scapula.
Pasien dengan rotator cuff tear perlu
dilakukan operatif .

Adhesive capsulitis / frozen


shoulder
Bahu beku' istilah untuk gangguan yang
ditandai dengan nyeri dan kekakuan bahu
Pasien biasanya berumur 40-60 thn.
Penyebabnya masih belum diketahui.
Ditandai dengan adanya poliferasi
fibroblastic aktif pada rotator interval,
anterior capsule dan coraco humeral
ligament

Gejala
Nyeri pada lengan dan bahu yang dirasakan bertahap
meningkat dan mengganggu tidur.
Secara bertahap gerakan kembali, tetapi mungkin tidak
kembali normal dan rasa sakit dapat bertahan.
Terdapat Cardinal feature yang merupakan keterbatasan
gerakan aktif maupun pasif ke segala arah.

Stage 1 (stage of pain)


Pasien mengeluh nyeri akut, penurunan gerakan, gerak rotasi
eksternal diikuti dengan hilangnya abduksi & fleksi. Rotasi internal
kurang terpengaruh. Pain menyebabkan keterbatasan gerak (ROM)
Stage 2 (stage of stiffness)
Nyeri tahap ini secara bertahap menurun & pasien mengeluh kaku
sendi bahu. Terdapat Gerakan kecil pada sendi bahu.
Stage 3 ( stage of recovery)
Pasien tidak merasa rasa sakit & gerakan akan pulih tetapi tidak akan
pernah kembali normal.

Diagnosis frozen shoulder berdasarkan 2 karakter sebagai


berikut :
Nyeri saat pergerakan sendi namun hasil xray normal
Saat melakukan abduksi ada kesulitan dalam mearih
salah satu tangannya

Clavicle fraktur

Insidensi paling sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda <
25 tahun.
Sekitar 80% fraktur terjadi di 2/3 middle klavikula, 15% terjadi di 1/3
lateral, dan 15% terjaadi di 5% di medial.
Pemeriksaan rutin dari radiografi harus dilakukan. Pemeriksaan
juga dapat dilakukan dengan CT Scan .
Jika fraktur dalam kondisi yang baik/sejajar, dapat dilakukan
imobilisasi seperti sling atau bandage. Jika terdapat displacement
lakukan terapi operatif.

Scapulothoracic crepitus
Pada scapulothoracic joint terdapat 3 jenis suara
yaitu gentle friction sound yang sifatnya
fisiologis, louder grating sound menunjukkan
adanya sotf tissue disease contohnya bursitis
dan fibrotic muscle, loud snapping menunjukkan
adanya bony pathology seperti osteophyte, rib
atau scapular osteochondroma

Diagnosis
Pemeriksaan fisik palpasi menunjukkan
adanya nyeri dan krepitasi atau snapping.
Lakukan pemeriksaan scapulothoracic
motion dan pemeriksaan neurologis bagian
ekstremitas atas.

Penatalaksanaan yaitu dengan memperbaiki defisit


biomekanikal seperti scapulothoracic dyskinesis,
strength, dan flexibility imbalances, poor posture.
Pemberian NSAID dan kortikosteroid untuk mengurangi
rasa nyeri.
Jika penatalaksanaan nonoperatif gagal atau tidak ada
perbaikan maka lakuka terapi operatif.

Supraskapular neuropati
Suprascapular nerve
Nerve beresiko terjerat pada notch
sepanjang spine scapula
Terjadi pada atlit,pemain voli,angkat
besi,perenang
S&S : shoulder pain, impingement,
weakness, atrofi, scapular dysfunction

Supraspinatus Tendonitis

Supraspinatus Tendonitis
Extrinsic causes
Primary impingement
Increased subacromial loading
Trauma (direct macrotrauma or repetitive microtrauma)
Overhead activity (athletic and nonathletic)

Secondary impingement

Rotator cuff overload/soft tissue imbalance


Eccentric muscle overload
Glenohumeral laxity/instability
Long head of the biceps tendon laxity/weakness
Glenoid labral lesions
Muscle imbalance
Scapular dyskinesia
Posterior capsular tightness
Trapezius paralysis

Intrinsic causes
Acromial morphology (ie, hooked acromion, presence of
an os acromiale or osteophyte, calcific deposits in the
subacromial space, all of which predispose to primary
impingement)
Acromioclavicular arthrosis (inferior osteophytes)
Coracoacromial ligament hypertrophy
Coracoid impingement
Subacromial bursal thickening and fibrosis
Prominent humeral greater tuberosity
Impaired cuff vascularity
Aging (primary)
Impingement (secondary)
Primary tendinopathy
Intratendinous
Articular side partial-thickness tears
Calcific tendinopathy

Supraspinatus Tendonitis
Presentasi:
Nyeri.
PE: inspeksi, aktif ROM, palpasi, spesial
impingement test, neurovascular test, test
instabilitas.

Terapi: terapi fisik, injeksi platelet rich


therapy, bedah, obat anti nyeri saat fase
akut.

Pectoralis major strain


Paling sering terkena pada atlet yang
melakukan adduksi atau internal rotasi
bahu secara kekuatan penuh melawan
resistensi, contohnya angkat besi atau
pemain rugby

Gejala
sudden pain pada bagian pectoralis pada saat
adduksi atau internal rotasi bahu dengan kekuatan
penuh.

ditemukan adanya edema dan ekimosis


pada chest wall dan bagian lengan anterior
proksimal.
ditemukan adanya kelemahan dan nyeri
pada saat bahu adduksi dan internal rotasi.

Pemeriksaan rasdiografi menunjukkan


hasil yang normal, tapi pada ultrasound
atau MRI terlihat adanya injury.
Penatalaksanaan konservatif dilakukan
pada grade 1, 2 dan 3 yaitu rehabilitasi.

Daftar Pustaka
Frontera W R. Delisas physical medicine &
rehabilitation. Fifth edition. Lippincott william
and wilkins. USA: 2010
Solomon L. Apleys system of orthopaedics
and fractures. Ninth edition. UK: 2010.
Moore KL. Clinically oriented anatomy. Sixth
edition. Lippincott willian and wilkins.
USA:2010.