Anda di halaman 1dari 26

Refleksi Kasus

Anestesi pada DM
dan CKD
Neni setiyowati 20110310011
Pembimbing : dr. dedy hartono, sp.An

KASUS
Anamnesis
nyeri dan
bengkak pada
lutut kiri
setelah jatuh
dari motor.
sulit dan
kesakitan saat
menggerakka
n lututnya
tidak pusing,
mual,
ataupun
muntah
HT +, DM
+,CKD +
sesak
napas+

Px Fisik
CM, TD 170/90
mmHg, SB
36,60 C, N : 89
x/menit, RR 24
x/menit, TB
150 cm dan BB
47 kg.

Lab
Hb: 8,8, AL: 8,94,
AT: 340, Hmt: 27,1,
Golongan darah: O,
PPT/APTT:
14.1/34.1, HbSAg:
positip, ureum 144,
creatinin 7.24, gula
darah sewaktu
113, natrium
143.6, kalium 4.22,
klorida 102.7

-injeksi
-close

fraktur
patella
sinistra,
-CKD stage
V dan edem
pulmo,
-hipertensi
stage 2,
-hepatitis B
kronis,
-DM tipe II

Rencana
ORIF
dengan
perbaikan
keadaan
umum
terlebih
dahulu.

furosemid
2A/12
jam,
Glycuidon
e 1.0.0
hemodiali
sa
dan
transfuse
PRC
2
kolf,
-cek GDS
tiap pagi
sore.

-puasa
8
jam
-amlodipin
10
mg pukul
22.00
dan
05.00
preopera
si
-anestesi
SAB
dengan
obat
bupivacai
ne 0.5%
15 mg.

Perasaan Terhadap Pengalaman

apakah chronic kidney disease dan diabetes


mellitus pada kasus ini berpengaruh
terhadap proses anestesi ?

Analisis
Diabetes mellitus : kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,
ataupun keduanya. Akibatnya, glukosa tidak
bisa digunakan oleh sel dan tertahan dalam
darah (ADA, 2010).
Diabetes mellitus tipe 2 terjadi karena
resistensi insulin, glukoneogenesis
berlebihan di hepar, dan gangguan sekresi
insulin. jumlah insulin yang dikeluarkan tetap
namun reseptor pada jaringan target
berkurang sehingga ambilan glukosa di sel
berkurang.

DIAGNOSIS

poliuria , polidipsia , polifagia, dan penurunan berat badan


tanpa sebab jelas.
memenuhi salah satu kriteria(Perkeni, 2011):
Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl disertai keluhan
klasik
Glukosa plasma puasa 126 mg/dl disertai keluhan klasik
Glukosa plasma 2 jam 200 mg/dl pada tes toleransi
glukosa oral (TTGO) menggunakan beban glukosa setara 75
g glukosa anhidrus dilarutkan dalam air.
HbA1c senilai 6,5%
toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah
puasa terganggu (GDPT);
- TGT : glukosa plasma 2 jam pada TTGO senilai 140-199
mg/dl (7,8-11,0 mmol/L)
-GDPT : glukosa plasma senilai 100125 mg/dl (5,66,9

Chronic Kidney Disease


Chronic kidney disease (CKD) adalah suatu keadaan terjadinya
kerusakan ginjal atau laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 mL/menit
dalam waktu 3 bulan atau lebih.

Deraja Penjelasan

LFG

t
1

Kerusakan

normal atau
Kerusakan ginjal dengan LFG 60- 89

ringan
Kerusakan ginjal dengan LFG 30 - 59

sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG 15 - 29

berat
Gagal ginjal

ginjal

dengan

LFG 90

< 15 atau
dialisis

PATOFISIOLOGI
CKD

Ret. Cairan
dan Na
edema
gagal jantung
kongestif,
hipertensi
(+aktvLFG
renin
angiotensin)
TURUN

Asidosis
metabolik
Karena ginjal
tdk bisa
sekresi H+ &
absorbsi
HCO3

Anemia,
keletiha
n
Eritropoiet
in turun

GEJALA DAN TANDA


- Hipertensi
- Gagal jantung kongestif
- Edem pulmo

-Anoreksia
-Mual, muntah

-perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu


berkonsentrasi, kedutan otot sampai kejang
-fraktur karena kekurangan kalsium

ANESTESI REGIONAL
anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi sekitar
syaraf sehingga area yang di syarafi teranestesi.
dibagi menjadi :
-blok sentral (blok spinal, epidural, dan kaudal)
-blok perifer (blok saraf seperti pleksus brakialis, aksiler)
Spinal anestesiatauSubarachniod Blok(SAB) :
salah satu teknik anestesi regional dengan menyuntikkan
obat anestesi ke ruangsubarachnoiduntuk mendapatkan
analgesi setinggi dermatom tertentu

Indikasi SAB adalah untuk pembedahan daerah


tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah)

Tingkat

Daerah

yang

T4-T5

terpengaruh
Bedah abdomen atas

T6-T8

Bedah

abdomen

bawah

termasuk section caesarea


T10

dan operasi renal


Operasi pada prostat, dan
vagina, termasuk kelahiran
forsep,

dan

operasi

L1

pinggang
Operasi ekstremitas bawah

S2

Bedah perineal dan rectal

EFEK PEMBEDAHAN DAN ANESTESI PADA DM


mortalitas dan morbiditas pasca bedah lebih tinggi
Infeksi dan sepsis memainkan peranan penting
kadar gula dipertahankan di bawah 250 mg/dl fungsi
leukosit akan pulih.
anestesi regional baik yang dilakukan dengan teknik
epidural atau subarakhnoid tak berefek pada
metabolisme karbohidrat.

FUNGSI GINJAL DAN EFEK TERHADAP


AGEN ANESTESI
Propofol & Etomidate
Tidak berefek signifikan
Ketamin
Beberapa metabolit yang aktif di hati
tergantung ekskresi ginjal dan bisa terjadi
potensial akumulasi pada gagal ginjal.
Benzodiazepin
Diazepam digunakan hati-hati pada gangguan
ginjal karena potensi akumulasi metabolit
aktifnya.

Opioid
Farmakokinetik remifentanil tidak terpengaruh fungsi ginjal
karena hidrolisis ester yang cepat di darah,
Akumulasi morfin dan metabolit meperidine pernah dilaporkan
memperpanjang depresi pernafasan pada beberapa pasien
gagal ginjal.
Semua H2 reseptor bloker sangat tergantung pada ekskresi
ginjal. Metoclopramide sebagian ekskresinya tidak berubah di
urin dan akan diakumulasikan jpada gagal ginjal.
Agen inhalasi
Enflurane dan sevoflurane (dengan <2 L/min aliran gas)
disarankan tidak baik untuk pasien dengan penyakit ginjal
pada prosedur panjang karena potensi akumulasi fluoride.

Vecuronium & Rucoronium


Efek dari dosis besar vecuronium (> 0,1 mg/kg)
hanya di perpanjang sedikit pada pasien-pasien
renal insufisiensi. Rocuronium secara primer
dieliminasi di hati, tapi perpanjangan kerja
pada penyakit ginjal berat pernah dilaporkan

Data hemodinamik, jika tersedia dan foto dada.


. Analisa gas darah , Echocardiography sangat
bermakna
dalam mengevaluasi fungsi

Transfusi

pre

operatif

sel

darah

merah

harusnya

diberikan pada pasien dengan anemia berat (hemoglobin


<6-7 g/dL) atau ketika kehilangan darah sewaktu operasi
diperkirakan.
Serum elektrolit, BUN, dan pengukuran kreatinin dapat
menentukan keadekuatan dialisis. Pengukuran glukosa
dibutuhkan dalam mengevaluasi kebutuhan potensial
untuk terapi insulin perioperatif.
Terapi obat preoperatif diberikan secara hati-hati pada
obat yang dieliminasi di ginjal. Penyesuaian dosis dan
pengukuran

kadar

darah

(jika

memungkinkan)

dibutuhkan untuk mencegah toksisitas obat.

bat yang Berpotensial Berakumulasi Secara Signifikan pada


asien dengan Gangguan Ginjal
Muscle relaxants
Metocurine, Gallamine, Decamethonium, Pancuronium, Pipecurium,
Doxacurium, Alcuronium
Anticholinergics
Atropine, Glycopyrrolate
Metoclopramide
H2 reseptor antagonists
Cimetidine, Ranitidine
Digitalis
Diuretics
Calcium Channel antagonis
Nifedipine, Diltiazem
Adrenergic blockers
Propanolol, Nadolol, Pindolol, Atenolol

Anti Hipertensi
Clonidine, Methyldopa, Captporil, Enalapril, Lisinopril, Hydralazine,
Nitroprusside (Thiocyanate)
Antiarrhytmics
Procainamide,

Disopyramide,

Bretylium,

Tocainide,

Encainide

(Genetically determined)
Bronchodilators
Terbutalline
Psychiatric
Lithium
Antibiotics
Penicillins,

Cephalosporin,

Aminoglycosid,

Vancomycin
Anticonvulsants
Carbamazepine, Ethosuximide, Primidone

Tetracycline,

PEMBAHASAN

Teknik anestesi : RA dengan bupivacain 0,5% 15 mg


karena ada indikasi
Selama proses pembedahan, diberikan O2 3 L/menit
dengan nasal canul.
Pada proses pembedahan, diberikan analgesia
tramadol 100 mg dan ondansentron 4mg untuk
menekan efek muntah dari teknik anestesi regional
SAB.

Tidak menutup kemungkinan saat operasi butuh anestesia


GA.
Sehingga penanganan anestesia pada pasien CKD perlu
diketahui.
obat-obat hipnosi pada umumnya propofol tidak memiliki
efek yang signifikan pada gangguan fungsi hati.
golongan opiod sebaiknya digunakan fenthanyl, karena
farmakokinetik nya tidak terpengaruh fungsi ginjal karena
hidrolisis ester yang cepat di dalam darah.

Agen antikolenergik dalam dosis premedikasi, seperti


atropin dan glycopyrolate biasanya aman pada pasien
gangguan renal karena lebih dari 50% dari obat-obat ini
dan metabolit aktifnya di ekskresi normal di urin,
potensi akumulasi terjadi bila dosis diulang.
Untuk

agen-agen

inhalasi

Agen

anastetik

volatile

hampir ideal untuk pasien-pasien dengan disfungsi


renal karena tidak tergantungnya pada eliminasi ginjal

DAFTAR PUSTAKA
Alonso MB, Gajate ML, Garca SJ, Martn MA, Moreno BR, Arribas PP
et al. Retrospective comparative study between sevoflurane and
propofol in maintaining anaesthesia during liver transplant:
Effects on kidney and liver function. Rev Esp Anestesiol Reanim.
May 2012.

Alberti K.G.M.M., Zimmet P., Shaw, J. International Diabetes


Federation: a concencus on type 2 diabetes prevention. Journal
compilation 2012. diabetes UK. Diabetic medicine 24, 451-463.

American
Diabetes
Association,
(2010).
Diagnosis
and
Classifocation of Diabetes Mellitus Diabetes Care.

Gustaviani. (2014). Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus.


Dalam: Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. Edisi 6. Jakarta: Interna
Publishing.

Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis


anestesiologi. 2nd ed. Bagian anstesiologi dan terapi intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2014; h. 1921.

Morgan JR. Clinical Anesthesiology, 2nded, Lange Medical Book,


2010: 636-655