CLOSED FRACTURE

1/3 PROXIMAL LEFT

FEMUR

PATIENTS IDENTITY
Name
Gender
Age

: Tn. RES
: Male
: 16 years old

Occupation
: Student
Medical Record
: 777834
Date of admission : 02/11/2016

ALLOANAMNESIS
Chief Complaint: Kesadaran Menurun
Yang dialami sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit akibat
kecelakaan lalu lintas
Mechanism of trauma:
Pasien sedang dibonceng mengendarai motor kemudian
ditabrak oleh mobil yang asal arahnya tidak diketahui
Previous illness: Riwayat pingsan (+), mual (-), muntah (-)
Pasien merupakan rujukan dari RSU Arifin Numang
Rappang.

PRIMARY SURVEY

Airway: obstruksi jalan napas (-), snoring (-), gargling (-),

stridor (-), c-spine control
Breathing: RR 24 x/m, simetris thoracoabdominal
Circulation: HR 90x/m reguler, adekuat BP:110/70 mmHg,
akral hangat
Disability: GCS 10 (E2M4V4), pupil bulat, isokor, refleks
cahaya +/+
Exposure: 36,7 C

SECONDARY SURVEY
Left Thigh Region
o Look
o Feel
o Move

o NVD

: Deformitas (+), swelling (+), hematom (+), luka (-)

: Nyeri tekan sulit dinilai
Gerakan aktif dan pasif hip joint sulit dinilai karena
pasien mengalami penurunan kesadaran.
:
Gerakan aktif dan pasif knee joint sulit dinilai
karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
Sensibilitas sulit dinilai
Pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis
:
posterior teraba
CRT < 2 detik

PHYSICAL EXAMINATION
Leg Length Discrepancy (LLD)
Right

Left

ALL

89 cm

87 cm

TLL

83 cm

81 cm

LLD

2 cm

CLINICAL FINDINGS

CLINICAL FINDINGS

TRAUMA SCORE
Frekuensi napas (10-25 x/m) : 4
Usaha bernapas (normal) : 1
TD sistolik (>89 mmHg) : 4
CRT (<2 detik) : 2
GCS (8-10) : 3
Total : 14

RESUME
Seorang laki-laki usia 16 tahun masuk RS Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan utama kesadaran menurun yang
dialami sejak 6 jam sebelum masuk RS setelah kecelakaan lalu
lintas. Mekanisme trauma: pasien dibonceng dengan motor,
kemudian ditabrak mobil yang tidak diketahui arah datangnya.
Riwayat pingsan (+), mual (-), muntah (-)
Pada Primary Survey didapatkan GCS 10 (E2M4V4). Tanda vital
dalam batas normal. Pada Secondary Survey Left thigh region,
inspeksi deformitas ada, swelling ada, hematom ada, luka tidak
ada; palpasi tenderness sulit dinilai; gerak aktif dan pasif hip
joint dan knee joint sulit dinilai oleh karena pasien mengalami
penurunan kesadaran; NVD sensibilitas sulit di nilai, pulsasi
arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba, capillary
refill time < 2 detik . Didapatkan leg legth discrepancy 2 cm.

DIAGNOSIS KERJA

Traumatic Brain Injury GCS 10

Suspek Closed Fracture Left Femur

MANAGEMENT
Rencana pemeriksaan
Foto X-Ray : Cervical lateral, thorax AP, Pelvis AP dan
femur sinistra AP/Lateral, Ct-scan kepala
Periksa Laboratorium
Terapi
Pasang O2 10 lpm via NRM
IVFD Kristaloid
Apply collar neck
Immobilisasi: Pasang Skin traksi load 3 kg at left lower
ekstremity

RADIOLOGICAL
FINDINGS

CT SCAN KEPALA

XRAY: CERVICAL
LATERAL

XRAY: THORAX AP

XRAY: PELVIC AP

XRAY: FEMUR AP/LAT

LABORATORY FINDINGS
JENIS
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

WBC

16,76 x 103

4 - 10 x 103/uL

HGB

13.1

12 - 16 g/dL

PLT

248x103

150 - 400 x 103/uL

HCT

38,1%

CT

800

BT

300

HBsAg

Non Reactive

Non Reactive

DIAGNOSIS
Traumatic Brain Injury GCS 10
Closed Fracture 1/3 Proximal Left Femur