Anda di halaman 1dari 38

Case report

session

Gangguan Halusinosis
Organik
Oleh
Jasmine Nabilah
Pipit Amelia Burhani
Preseptor
Dr. dr. Adnil Edwin Nurdin, Sp. KJ (K)

Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas


Andalas Padang
SMF PSIKIATRI RSUP DR. M. DJAMIL

IDENTITAS
Nama (inisial)
:An.MPU
panggilan Maisya
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 14 tahun
Status perkawinan
: Belum Menikah
Kewarganegaraan
: Indonesia
Suku bangsa
: Minangkabau
Negeri Asal
: Minang
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat : Jaruai, Bungus, Teluk Kabung
Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat
di Padang (untuk pasien luar kota Padang) : -

RIWAYAT PSIKIATRI
Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari
angka di bawah ini )
Autoanamnesis : tidak dapat dilakukan
Alloanamnesis dengan Ibu pada 28 November 2016
Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari
pada huruf yang sesuai)
Sendiri
Keluarga
Polisi
Jaksa/ Hakim
Dan lain-lain
Sebab Utama
Pasien dikonsulkan dari bagian Anak RSUP dr. M. Djamil karena
tidak bisa diajak berkomunikasi sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien sudah dirawat selama 10 hari di bagian Anak RSUP


dr. M. Djamil dengan diagnosis Encephalopathy Thyphoid.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam
tinggi pada 2 minggu yang lalu. Saat itu pasien
mengatakan bahwa ia melihat malaikat yang menyuruh
pasien untuk membuang sampah di kantor pos Padang.
Pasien mengatakan bahwa ia merasa gelisah saat itu. Pasien
bicara meracau selama sehari penuh. Keesokan harinya
gejala tersebut menghilang, dan pasien tetap bersekolah
seperti biasa walau masih demam. Tiga hari kemudian
pasien dibawa berobat ke Puskesmas oleh keluarga dan
langsung dirujuk ke RS dr. Reksodiwiryo dengan demam
berdarah dengue.

Pasien kemudian menjalani perawatan selama 5


hari dan mengalami penurunan kesadaran sejak
2 hari terakhir. Pasien akhirnya dirujuk ke RSUP
dr. M. Djamil dengan diagnosis Encephalopathy
Dengue. Selama perawatan di M. Djamil, pasien
telah menjalani tes laboratorium, dan
didapatkan hasil IgM anti dengue negatif dan
IgG anti dengue positif. Sedangkan tes Tubex
menunjukkan hasil positif 4 yang menunjukkan
adanya infeksi tifoid aktif. Pada pasien akhirnya
ditegakkan diagnosis Encephalopathy Thyphoid.

Pada Senin, 28 November 2016, pasien


dikonsulkan ke bagian Psikiatri karena pasien
tidak bisa diajak berkomunikasi, dan tampak
gelisah sejak 1 hari yang lalu. Tangan dan kaki
sangat gelisah dan tidak berhenti digerakkan oleh
pasien. Gerakan yang dilakukan merupakan
gerakan yang sama terus-menerus. Pasien sering
bicara melantur. Ibu pasien mengatakan sejak
mulai dirawat pasien tidak bisa tidur nyenyak.
Selama perawatan pasien tidak pernah
mengatakan bahwa ia masih bisa melihat
malaikat.

Riwayat Penyakit Sebelumnya


Riwayat Gangguan Psikiatri

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak


pernah mengalami gangguan psikiatri
sebelumya.
Riwayat Gangguan Medis

Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di


rumah sakit sebelum saat ini. Tidak ada
riwayat trauma kepala, tidak ada penyakit
neurologis, tumor, kejang, dll.
Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien tidak merokok, menggunakan


alkohol, narkoba, atau zat adiktif lainnya.

IDENTITAS

Orang tua/ Pengganti


Bapak

Kewarganegaraan
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat
Hubungan pasien*
Dan lain-lain

Indonesia
Minangkabau
Islam
SD
Petani
40 tahun
Bungus
Kurang

Keterangan
Ibu

Indonesia
Minangkabau
Islam
SD
IRT
35 tahun
Bungus
Akrab

Sifat/ Perilaku Orang tuatua kandung


Bapak (Dijelaskan oleh Ibu pasien,
dapat dipercaya)
Pemalas (-)**, Pendiam (-), Pemarah
(+), Mudah tersinggung (-), Tak suka
Bergaul (-), Banyak teman (-),
Pemalu (-), Perokok berat (+),
Penjudi (-), Peminum (-), Pecemas (-),
Penyedih (-), Perfeksionis (-),
Dramatisasi (-), Pencuriga (-),
Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-),
Tak bertanggung jawab (-).

Ibu ( Dijelaskan oleh saudara ibu


pasien, dapat dipercaya)
Pemalas (-), Pendiam (+),
Pemarah (-), Mudah tersinggung
(-), Tak suka Bergaul (-), Banyak
teman (-), Pemalu (-), Perokok
berat (-), Penjudi (-), Peminum
(-), Pecemas (-), Penyedih (-),
Perfeksionis (-), Dramatisasi (-),
Pencuriga (-), Pencemburu (-),
Egois (-), Penakut (-), Tak
bertanggung jawab (-).

Saudara
Jumlah bersaudara 1 orang dan pasien anak ke -1
Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
N
o

Hubungan dengan pasien

Gambaran
sikap
tingkah laku

1
.

Tidak ada

Tidak ada

dan

Kualitas
hubungan
(akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)

Tidak ada

Apakahada riwayat penyakit jiwa, kebiasaankebiasaan dan penyakit fisik ( yang ada kaitannya
dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :
Anggota
keluarga

Penyakit
jiwa

Bapak
Ibu
Nenek(Bapak, alm) Ada, tidak
diketahui nama
Penyakitnya
Kakek(Bapak, alm)
Nenek(Ibu, alm)
Kakek(Bapak, alm)
-

Kebiasaankebiasaan
tampak kebingungan

Penyakit
fisik
-

Riwayat tempat tinggal yang pernah


didiami pasien:
No

Rumah
tinggal

tempat

Keadaan rumah
Tenang
/Tidak

Cocok

Ket.
Nyaman

1.

Rumah sendiri

Tenang

Cocok

Nyaman

2.

Rumah sendiri

Tenang

Cocok

Nyaman

Terbakar 2
th
yang
lalu

Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang


bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan
pasien selama masa sebelum sakit (premorbid)
yang meliputi :
Riwayat sewaktu dalam kandungan dan
dilahirkan.
Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakitpenyakit fisik dan atau kondisi- kondisi mental
yang diderita si ibu )
Kesehatan Fisik : baik
Kesehatan Mental: baik
Keadaan melahirkan :
Aterm (+), partus spontan (+) Pasien adalah
anak yang direncanakan/ diinginkan (+)
Jenis kelamin anak sesuai harapan (+)

Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik : kurang


Minum ASI : ( + ), sampai usia 6 bulan
Usia mulai bicara : 1 tahun
Usia mulai jalan : 1 tahun
Sukar makan (+), anoreksia nervosa (-), bulimia
(-), pika (-), gangguan hubungan ibu-anak (-), pola
tidur baik (-), cemas terhadap orang asing sesuai
umum (-), cemas perpisahan (-), dan lain-lain.

Simtom-simtom sehubungan dengan problem


perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanak,
misalnya: mengisap jari (-), ngompol (-), BAB di
tempat tidur (-), night teror (-), temper tantrum
(-), gagap (-), tik (-), masturbasi (-), mutisme
selektif (-), dan lain-lain.

Toilet training
Umur : 3 tahun
Sikap orang tua : memberikan
arahan
Perasaan anak untuk toilet training
ini : biasa
Kesehatan fisik masa kanak-kanak :
demam tinggi disertai menggigau (-),
kejang-kejang (-), demam berlangsung
lama (-), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran (-), dan lain-lain.
Temperamen sewaktu anak-anak :
pemalu (-), gelisah (-) overaktif (-),
menarik diri (-), suka bergaul (+), suka
berolahraga (-), dan lain-lain.

Masa Sekolah
Masa remaja: Fobia (-), masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-),
kenakalan remaja (-), perokok berat (-), penggunaan obat terlarang (-),
peminum minuman keras (-), problem berat badan (-), anoreksia nervosa
(-),
bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri (-), cemas (-),
gangguan tidur (-),
sering sakit kepala (-), dan lain-lain.
Perihal

SD

SMP

Umur

6 tahun

13 tahun

Prestasi

Kurang

Sedang

Aktifitas Sekolah

Sedang

Kurang

Sikap Terhadap Teman

Baik

Baik

Sikap Terhadap Guru

Baik

Baik

Kemampuan Khusus (Bakat)

(-)

(-)

Tingkah Laku

(baik)

(Baik)

SMA

PT

Riwayat Pekerjaan
Belum bekerja
Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual
dan Rumah Tangga
Haid pertama (sudah), usia haid pertama 13
tahun, persepsi biasa
Awal pengetahuan tentang seks sulit dinilai
Hubungan seks sebelum menikah (-)
Riwayat pelecehan seksual (-)
Orientasi seksual (normal)
Situasi sosial saat ini:
Tempat tinggal : rumah sendiri (+)
Polusi lingkungan : tidak ada

Ciri Kepribadian sebelumnya/


Gangguan
kepribadian (untuk axis II)

Keterangan
( yang
) beri
(+)
Menghindar
Perasaan tegang dan :takut
pervasiftanda
( - ), merasa
dirinya tidak
ataumampu,
(-) tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( + ),

kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin


disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut
dikritik, tidak didukung atau ditolak (-)

Stresor psikososial (axis IV)


Pindah rumah (+)

Pernah suicide ( - ). Ide bunuh diri (-)

Riwayat pelanggaran hukum


Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
Riwayat agama
Pasien beragama Islam, masih melakukan aktivitas
sholat dan mengaji.
Persepsi dan Harapan Keluarga
Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali
dan beraktivitas seperti biasa.
Persepsi dan Harapan Pasien
Tidak bisa dinilai

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT


awal muncul
gejala

10 Nov 2016
27 Nov 2016
(Melihat malaikat) (Gelisah, tidak
bisa diajak
berkomunikasi)

III. STATUS INTERNUS


Keadaan Umum : sakit berat
Kesadaran : Apatis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 100x/menit
Nafas : 24x/menit
Suhu : 39,0oC
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 45 kg
Status Gizi : Normal
Sistem Kardiovaskuler : Irama reguler, bising (-)
Sistem Respiratorik : Normochest, simetris kiri
dan kanan, ronki -/-, wheezing -/ Kelainan Khusus : Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUS
GCS : 13 (E3M6V4)
Tanda ransangan Meningeal : kaku kuduk (+)
Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan : tidak ada
Akatisia : ada
Bradikinesia : tidak ada
Cara berjalan : tidakbisa dinilai
Keseimbangan : tidak bisa dinilai
Rigiditas : tidak ada
Kekuatan motorik : Lengan 555/555, tungkai 555/555
Sensorik : sensasi halus (+), sensasi tajam (+)
Refleks : bisep (++/++), trisep (++/++), archiles
(++/++), patella (++/++)
Sucking (-), glabella (-), grasping(-), snout (-)
Corneomandibular (-), palmomental (-), kaki klonik (-)

STATUS MENTAL (Tanggal Pemeriksaan 01 Oktober 2016)


Keadaan Umum
Kesadaran/ sensorium : apatis
Penampilan
Sikap tubuh : aneh (+) gelisah (+) berpakaian sesuai gender
(+).
Cara berpakaian : biasa (+) kotor (+) kesan (tidak dapat
mengurus diri)
Kesehatan fisik : lemas (+)
Kontak psikis
Dapat dilakukan (+), kurang wajar (+), sebentar (+).
Sikap
Pasif (+)
Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : tidak bisa dinilai
Stereotipik (+) mutisme selektif (+) agitasi psikomotor (+)
akatisia (+)

Verbalisasi dan cara berbicara


Arus pembicaraan : sulit dinilai
Produktivitas pembicaraan: sedikit
Perbendaharaan : sedikit
Nada pembicaraan : menurun
Volume pembicaraan : menurun
Isi pembicaraan : sesuai
Penekanan pada pembicaraan : tidak
ada
Spontanitas pembicaraan : tidak spontan
Logorrhea ( - ), poverty of speech (+),
diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap ( - ),
afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

Emosi
Hidup emosi : stabil, pengendalian adekuat, arus
emosi lambat
Afek
Afek datar (+)
Mood
mood hipotim (+)
Emosi lainnya
Apatis (+)
Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Tidak ada

Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)


Kecepatan proses piker : lambat
Mutu proses pikir : jelas

Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran


Gangguan mental (-), psikosis (-), tes realitas (tidak
terganggu), gangguan pikiran formal (-), berpikir
tidak logis (-), pikiran autistik (-), dereisme (-),
berpikir magis (-), proses berpikir primer (-).

Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran


Neologisme (-), word salad (-), sirkumstansialitas (-),
tangensialitas (-), inkohenrensia (-), perseverasi (-),
verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi (-), jawaban
yang
tidak relevan (-), pengenduran asosiasi (-), derailment
(), flight of ideas (-), clang association (-), blocking (-),
glossolalia (-).

Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran


Kemiskinan isi pikiran (-), Gagasan yang berlebihan
(-)
Delusi/ waham
waham bizarre (-), waham tersistematisasi (-),
waham yang sejalan dengan mood (-), waham yang
tidak sejalan dengan mood (-), waham nihilistik (-),
waham kemiskinan (-), waham somatik (-), waham
persekutorik (-), waham kebesaran (-), waham
referensi (-), though of withdrawal (-), though of
broadcasting (-), though of insertion (-), though of
control (-), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan
(-), waham menyalahkan diri sendiri (-), erotomania
(-), pseudologia fantastika (-), waham agama.
Preokupasi pikiran (-), egomania (-), hipokondria
(- ), obsesi (-), kompulsi (-), koprolalia (-),
hipokondria (-), obsesi (-), koprolalia (- ), fobia (-),
noesis (-), unio mystica (-).

Persepsi
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ),
halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( - ), halusinasi
visual (+), halusinasi olfaktorik ( - ),
halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil
( - ), halusinasi somatik ( - ), halusinasi
liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan
mood ( - ), halusinasi yang tidak sejalan
dengan mood ( - ), halusinosis ( - ),
sinestesia ( - ), halusinasi perintah
(command halusination) (+), trailing
phenomenon ( - ).
Ilusi ( - )
Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

Mimpi dan Fantasi


Mimpi : sulit dinilai
Fantasi : sulit dinilai

Fungsi kognitif dan fungsi intelektual


Orientasi : sulit dinilai
Inatensi selektif (+)
Konsentrasi sulit dinilai, kalkulasi tidak bisa dilakukan
Memori (daya ingat) : sulit dinilai
Luas pengetahuan umum : sulit dinilai
Pikiran konkrit : sulit dinilai
Pikiran abstrak : sulit dinilai
Kemunduran intelek : sulit dinilai

Dicriminative Insight : sulit dinilai


Discriminative Judgement :

Judgment tes: sulit dinilai

Ikhtisar Penemuan Bermakna


Telah diperiksa pasien An.MPU berusia 14 tahun, agama Islam,
suku Minang dan belum menikah. Pasien telah dirawat selama
10 hari di Bangsal Anak RSUP dr. M. Djamil dengan diagnosis
Encephalopathy Thyphoid. Pasien mengaku pernah melihat
malaikat pada saat demam tinggi di awal penyakit, dan
merasa gelisah saat itu disertai bicara meracau seharian.
Setelah 2 minggu perawatan, pasien tidak bisa tidur nyenyak,
bicara melantur, dan tampak sangat gelisah dengan tangan
dan kaki selalu bergerak dan menendang-nendang.
Pasien dalam kondisi apatis sehingga tidak dapat dilakukan
wawancara psikiatri. Dari pemeriksaan didapatkan sikap tubuh
yang aneh dan tampak gelisah. Fisik pasien tampak lemas.
Kontak psikis dapat dilakukan tetapi tidak wajar dan hanya
berlangsung sebentar saja. Afek datar, dan mood hipotim.
Sikapnya pasif dan psikomotor terdapat gerakan stereotipik,
mutisme selektif, akatisia, dan agitasi psikomotor. Verbalisasi
tidak spontan dan hanya sedikit yang mampu pasien katakan.
Proses pikir lambat, mutu pikir jelas. Persepsi terdapat
halusinasi visual, dan halusinasi perintah.

Diagnosis Multiaksial
Axis I
: F06.0 Halusinosis Organik
Axis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : Encephalopathy Thyphoid
Aksis IV : masalah psikososial
Aksis V
: GAF 30-21
Daftar Masalah
Organobiologik
Pasien menderita Encephalopathy Thyphoid.
Psikologis
Pasien tampak lebih murung setelah rumahnya
terbakar 2 tahun yang lalu
Lingkungan dan psikososial
Pasien tidak memilki masalah dengan lingkungan
dan psikososial

Penatalaksanaan
Farmakoterapi
Haloperidol 1,5 mg 2x1 tab
THP 2 mg 2x1 tab

Non Farmakoterapi
-

Psikoterapi
Kepada pasien:
Psikoterapi suportif
Memberikan kehangatan, empati, dan optimistik kepada pasien.

Kepada keluarga:
Psikoedukasi mengenai
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan
edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan
antara
gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada
akhirnya, diharapkan keluarga bisa mendukung proses
penyembuhan
dan mencegah kekambuhan.
Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang
mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu, juga ditekankan
pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.

PROGNOSIS
Quo et vitam : malam
Quo et fungsionam : malam
Quo et sanctionam : malam

DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien telah
dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan
didiagnosis dengan Encephalopathy Thyphoid.
Dari anamnesis, ditemukan gejala halusinasi yang
dimulai pada awal penyakit medis yang diderita
pasien. Saat itu pasien masih sadar penuh walau
demam tinggi, ditandai dengan pasien yang
masih mampu bersekolah seperti biasa keesokan
harinya. Pasien kemudian dikonsultasikan ke
bagian psikiatri setelah pasien mulai
menunjukkan tanda-tanda gelisah seperti
gerakan stereotipik pada tangan dan kakinya.

Pada pasien diberikan Haloperidol 2 x 1,5


mg, THP 2 x 2 mg. Pada pasien diberikan
haloperidol yang merupakan anti-psikotik
untuk mengurangi gejala halusinasi yang
dialami pasien, serta diberikan THP untuk
mencegah efek samping sindrom
ekstrapiramidal yang berisiko tinggi
ditimbulkan pada pemberian anti-psikotik.
Di samping pemberian psikofarmaka, pada
pasien ini juga perlu diberikan psikoterapi
suportif dan pada keluarga juga diberi
psikoedukasi penjelasan yang bersifat
komunikatif, informatif, dan edukatif
tentang penyakit pasien.