Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Abdul Wahid Usman, Sp.PD


Disusun oleh : Dita Annisa Purwanty

Identitas Pasien
Nama

: Ny. DNH

Usia

: 55 tahun

Alamat : Cianjur
Pekerjaan
tangga

: Ibu rumah

Status : Menikah
Agama : Islam

Keluhan Utama
Sesak sejak 3 hari
yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang
lalu. Sesak bertambah saat beraktivitas dan sering membuat pasien
terbangun di malam hari. Saat sesak tidak terdengar suara ngik-ngik.
Pasien mengeluh dada dan ulu hati terasa panas sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan disertai batuk berdahak yang hilang timbul selama lebih dari 1
tahun. Pasien sempat demam selama 1 minggu dan sudah tidak demam
sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku 2 hari yang lalu wajah, tangan,
dan kakinya terlihat sedikit membengkak. Pasien sempat berobat ke
RSDH dan mengalami perbaikan. Lalu pasien pindah ke RSUD Cianjur.
Saat di IGD, bengkak pada wajah, tangan, dan kaki mulai menghilang.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat Alergi
Riwayat
Penyakit
Keluarga
Riwayat
Psikososial

Riwayat asma (+)


Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Alergi dingin
Tidak ada keluarga yang mengalami hal
yang sama. Riwayat tekanan darah tinggi,
diabetes melitus, dan asma pada keluarga
disangkal.
Riwayat merokok dan mengonsumsi
alkohol disangkal. Tidak pernah
mengonsumsi obat dalam jangka panjang
sebelumnya.

Pemeriksaan fisik
Pasien

perempuan

berusia

55

tahun

tampak sakit sedang, kesadaran compos


mentis

dan

masih

bisa

berkomunikasi

dengan baik. TD 90/60 mmHg, nadi 80


kali/menit reguler isi cukup, pernapasan 24
kali/menit, suhu 36.5 C.

Kepala : normochepal
Rambut: tidak rontok
Alis

: tidak rontok

Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Hidung : tidak ada sekret keluar


Bibir

: lembap

Mulut

: lidah tidak kotor, gusi tidak bengkak

Telinga : tidak ada serumen yang keluar


Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-), JVP

meningkat

Thoraks:
Cor

: I : ictus cordis tidak terlihat


P : ictus cordis teraba di ICS V
A : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo

: I : thoraks simetris,
P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus menurun di
basal paru dekstra
P : sonor diseluruh lapang paru
A : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

: I : tampak cembung
A : bising usus 9 kali/menit
P : hepar dan lian tidak teraba membesar. Nyeri

tekan

epigastrium (+)
P : shifting dullness (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

Diagnosis awal

1. Dyspneu ec. ??
2. Susp. Efusi pleura kanan ec. TB paru
3. Gastropati

Pemeriksaan Penunjang
23 Februari 2016 (RSDH
Cianjur)
Foto thoraks
Pleuropneumonia kanan di
tandai pneumonia dan efusi
pleura kanan
Kardiomegali tanpa bendungan
paru
Kranialisasi (-)
Emfisema pulmonum bilateral

24 Februari 2016
Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin

9.1

13.5 17.5

g/dl

Hematokrit

29.1

42 52

Eritrosit

4.65

4.2 5.4

10^6/ul

Leukosit

16.6

4.8 10.8

10^3/ul

Trombosit

597

150 450

10^3/ul

MCV
MCH

62.6

80 84

fL

19.6

27 31

pg

MCHC

31.3

33 37

RDW-SD

32.6

37 54

fL

PDW

8.7

9 14

fL

MPV

9.0

8 12

fL

Hematologi lengkap


Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #

Hasil

11.7
2.9
84.9
0.1
0.4

0.63
0.16
4.58
0.00
0.02

Nilai Rujukan

26 36
0 11
40 70
1-3
<1

1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10

Satuan

%
%
%
%
%

10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

24 Februari 2016
EKG

Assessment

1. Dyspneu ec. Community-Acquired Pneumonia


2. Efusi pleura kanan ec. TB paru
3. Gastropati

Follow Up - 24 Februari 2016


S
Sesak (+), batuk

O
TD : 110/80 mmHg

berdahak, dada

N : 80 kali/menit

dan ulu hati terasa RR : 24 kali/menit


panas

S : 36.5 C
Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)
Leher: pembesaran KGB (-),JVP
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo: ves (/+), rh (+/+), wh

A/P
1. Dyspneu ec.
Community-Acquired
Pneumonia
-

IVFD RL 20tpm

O2 2-4 lpm

Cefotaxime 2x1gr

Codein 3x1

Ambroksol 3x1

N. Ace 3x1

(-/-)

2. Efusi pleura kanan ec.


TB paru

Abd: datar, BU(+), NTE (+)

Eks: akral hangat, CRT <2,


edema (-)

Punksi pleura

3. Gastropati
-

Omeprazole 1x40mg

Ketorolac 2x1

24 Februari 2016
Kimia Klinik

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

111

<200

mg/dL

96

<150

mg%

AST (SGOT)

109

15-37

U/L

ALT (SGPT)

84

14-59

U/L

27.4

10-50

mg%

Kreatinin

0.9

0.5-1.0

mg%

Asam urat

6.70

2.4-5.7

mg%

Lemak
Cholestrol total
Trigliserida
Fungsi Hati

Fungsi Ginjal
Ureum

24 Februari 2016
Urine

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Kimia urin

Warna

Jingga

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Berat jenis

1.025

1.013-1.030

5.0

4.6-8.0

Nitrit

Negatif

Negatif

Protein urin

25/1+

Negatif

mg/dL

Glukosa (reduksi)

Normal

Normal

mg/dL

Keton

15/2+

Negatif

mg/dL

Urobilinogen

Negatif

Normal

UE

Bilirubin

1/1+

Negatif

mg/dL

Eritrosit

25/2+

Negatif

/L

Leukosit

Negatif

Negatif

/L

Mikroskopis

Leukosit

0-1

1-4

/LPB

Eritrosit

1-3

0-1

/LPB

Epitel

2-4

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

/LPK

Lain-lain

Negatif

Negatif

pH

24 Februari 2016
Patologi Anatomi

Makroskopis : diterima cairan effusi pleura sebanyak 6cc


warna kekuningan jernih.
Mikroskopis : keempat sediaan apus cairan tubuh effusi
pleura mengandung sel limfosit yang tersebar dan
berkelompok. Juga mengandung sel methosel yang tersebar
dan berkelompok dalam batas normal.
Tidak mengandung sel tumor ganas.
Kesimpulan : Negatif keganasan pada cairan effusi pleura.
Peradangan kronis spesifik dapat dipertimbangkan.

24 Februari 2016
Foto thoraks

Kardiomegali tanpa
bendungan paru
Kranialisasi (-)
Efusi pleura kanan
Skeletal masih normal

Follow Up - 25 Februari 2016


S
Sesak berkurang,
batuk berdahak,
panas di dada dan
ulu hati sudah tidak
ada

O
TD : 100/60 mmHg
N : 88 kali/menit

A/P
1. Dyspneu ec. CommunityAcquired Pneumonia

RR : 24 kali/menit

IVFD RL 20tpm

S : 37.3C

O2 2-4 lpm

Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)

Cefotaxime stop

Leher: pembesaran KGB (-)

Codein 3x1

Cor: BJ I & II reg, murmur (-), gallop -

Ambroksol 3x1

(-)

N. Ace 3x1

Pulmo:ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)

Amoxicilin 3x1

Abd: datar, BU(+), NTE (+)

2. Efusi pleura kanan ec. TB paru

Eks: akral hangat, CRT <2, edema

3. Gastropati

(-)

Omeprazole stop

Ketorolac stop

Ondansetron 3x4mg

4. Gangguan fungsi hati


-

Hepabalance 2x1

Curcuma 3x1

Follow Up - 26 Februari 2016


S

Sesak (+), batuk

TD : 100/60 mmHg

sudah berkurang,

N : 88 kali/menit

mual (+), muntah RR : 24 kali/menit


(+), nafsu makan

S : 36.8C

menurun

Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)


Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo: ves (+/+), rh (+/-), wh
(-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (-)
Eks: akral hangat, CRT <2,
edema (-)

A/P
1. Dyspneu ec. CommunityAcquired Pneumonia
-

IVFD RL 20tpm
O2 2-4 lpm
Codein 3x1
Ambroksol 3x1
N. Ace 3x1
Amoxicilin 3x1
Dexamethasone 3x1
Paracetamol 3x1

2. Efusi pleura kanan ec. TB


paru
3. Gastropati
- Ondansetron 3x4mg
4. Gangguan fungsi hati
- Hepabalance 2x1
- Curcuma 3x1
5.
-

DC FC III
Fargoxin 1x1
Furosemid 1x20mg
Renapar 1x1

Follow Up - 27 Februari 2016


S
Sesak

O
TD : 110/70 mmHg

berkurang,

N : 84 kali/menit

batuk

RR : 22 kali/menit

berkurang,

S : 36.8 C

mual (+),

Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)

muntah (-)

Leher: pembesaran KGB (-)


Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo: ves (+/+), rh (+/+), wh
(-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
Eks: akral hangat, CRT <2,
edema (-)

A/P
1. Dyspneu ec. CommunityAcquired Pneumonia
- O2 2-4 lpm
- Amoxicilin 3x1
- Codein 3x1
- Ambroksol 3x1
- N. Ace 3x1
- Amoxicilin 3x1
- Dexamethasone 3x1
- Paracetamol stop
- Nebu bisolvon
2. Efusi pleura kanan ec. TB
paru
3. Gastropati
- Omeprazole 1x40mg
- Ondansetron 3x4mg
4. Gangguan fungsi hati
- Hepabalance 2x1
- Curcuma 3x1
5.

DC 1x20mg
Renapar 1FC III
IVFD D5% 1000cc/24jam
Fargoxin 1x1
Furosemid x1

27 Februari 2016
Kimia Klinik

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

AST (SGOT)

28

15-37

U/L

ALT (SGPT)

38

14-59

U/L

Fungsi Hati

28 Februari 2016
Hematologi

Hematologi lengkap

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin

11.5

13.5 17.5

g/dl

Hematokrit

37.5

42 52

Eritrosit

5.75

4.2 5.4

10^6/ul

Leukosit

19.6

4.8 10.8

10^3/ul

Trombosit

372

150 450

10^3/ul

MCV

65.2

80 84

fL

MCH

20.0

27 31

Pg

MCHC

30.7

33 37

RDW-SD

34.5

37 54

fL

PDW

9.8

9 14

fL

MPV

9.6

8 12

fL

Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #

14.7

26 36

6.1

0 11

78.9

40 70

0.1

1-3

0.2

<1

2.88

1.00 1.43

10^3/L

1.19

0 12

10^3/L

15.53

1.8 7.6

10^3/L

0.01

0.02 0.50

10^3/L

0.03

0.00 0.10

10^3/L

Follow Up - 29 Februari 2016


S

Sesak berkurang,
batuk sering pada
malam hari, mual (+),
muntah (-), belum
BAB

O
TD : 90/70 mmHg
N : 78 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I & II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
Eks: akral hangat, CRT <2, edema (-)

A/P
1.

Dyspneu ec. Community-Acquired Pneumonia

-.

O2 2-4 lpm

-.

Amoxicilin 3x1

-.

Codein 3x1

-.

Ambroksol stop

-.

N. Ace stop

-.

Nebu bisolvon

1.

Efusi pleura kanan ec. TB paru

-.

Rimstar 1x3

-.

Neurobion 1x5000

1.

Gastropati

-.

Ondansetron 3x4mg

1.

Gangguan fungsi hati

-.

Hepabalance 2x1

-.

Curcuma 3x1

1.
-.
-.
-.

DC FC III
IVFD D5% 1000cc/24jam
Fargoxin 1x1
Furosemid 1x20mg

-.

Renapar stop

Follow Up - 1 Maret 2016


S

Sesak, batuk
berdahak, mual (+),
muntah (-), belum
BAB

O
TD : 120/70 mmHg
N : 84 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(-/-), SI (-/-), RC(+/+)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I & II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
Eks: akral hangat, CRT <2, edema (-)

A/P
1.

Dyspneu ec. Community-Acquired Pneumonia

-.

O2 2-4 lpm

-.

Amoxicilin 3x1

-.

Codein 3x1

1.

Efusi pleura kanan ec. TB paru

-.

Rimstar 1x3

-.

Neurobion 1x5000

1.

Gastropati

-.
1.

Ondansetron 3x4mg
Gangguan fungsi hati

-.

Hepabalance 2x1

-.

Curcuma 3x1

1.
-.
-.
-.

DC FC II
IVFD D5% 1000cc/24jam
Fargoxin 1x1
Furosemid 1x20mg

Community-Acquired
Pneumonia
Gambaran klinis
Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut
bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam
menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40oC, sakit tenggorok,
nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau
purulen kadang-kadang berdarah.

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dada, terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu
bernapas dengan suara napas bronkial kadang-kadang melemah. Didapatkan
ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.

Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah lekosit,
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan
pada hitung jenis lekosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi
peningkatan LED. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang
tidak diobati. Kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar ureum darah,
akan tetapi kreatinin masih dalam batas normal. Analisa gas darah
menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi
asidosis respiratorik.

Diagnosis pneumonia komuniti ditegakkan jika ditemukan pada foto toraks terdapat
infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :
-

Batuk-batuk bertambah

Perubahan karakteristik dahak/purulen

Suhu tubuh > 37,50C(oral)/riwayat demam

Pemeriksaan fisis : ada ronki atau konsolidasi atau napas bronkial

Leukosit > 10.000 atau < 4500

Sistem skor pada


pneumonia
komuniti

Karakteristik penderita
Faktor demografi
Usia : laki-laki
perempuan
Perawatan di rumah
Penyakit penyerta
Keganasan
Penyakit hati
Gagal jantung kongestif
Penyakit cerebrovaskular
Penyakit ginjal
Pemeriksaan fisik
Perubahan status mental
Pernapasan > 30 kali/menit
Tekanan darah sistolik < 90
mmHg
Suhu tubuh < 350C atau >
400C
Nadi > 125 kali/menit
Hasil laboratorium/Radiologik
Analisis gas darah arteri : pH
7,35
BUN > 30 mg/dL
Natrium < 130 mEq/liter
Glukosa > 250 mg/dL
Hematokrit < 30%

Jumlah poin

Umur (tahun)
Umur (tahun) 10
+ 10

+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10

+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10

+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

Risiko
Rendah

Sedang
Berat

Kelas
risiko
I
II
III
IV
V

Total skor
Tidak diprediksi
< 70
71 90
91 130
> 130

Perawatan
Rawat
Rawat
Rawat
Rawat
Rawat

jalan
jalan
inap/rawat jalan
inap
inap

Efusi Pleura
Cairan pleura :
-

Eksudat

Pleural fluid protein divided by serum protein >0.5

Pleural fluid LDH divided by serum LDH >0.6

Pleural fluid LDH more than two-thirds the upper limits of


normal serum LDH

Transudat

Decompensatio Cordis
Diagnosis
Kriteria Mayor

Kriteria Minor

Paroxysmal nocturnal dispneu

Edema ekstremitas

Distensi vena leher

Batuk malam hari

Ronki paru

Dispnea deffort

Kardiomegali

Hepatomegali

Edema paru akut

Efusi pleura

Gallop S3

Penurunan kapasitas vital 1/3 dari

Refluks hepatojugular

normal
Takikardia

Pada pasien didapatkan 4 kriteria mayor dan 2 kriteria minor,


dinyatakan (+) dekomp cordis menurut kriteria Framingham.

Klasifikasi
Kapasitas Fungsional
Class I

Klasifikasi New York Heart Association Penilaian Objektif


Tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, atau nyeri anginal

Class II

Keterbatasan aktivitas fisik ringan. Pasien merasa nyaman pada


waktu istirahat. Aktivitas fisik biasa mengakibatkan kelemahan,
palpitasi, sesak, atau nyeri anginal.

Class III

Keterbatasan bermakna pada aktivitas fisik. Pasien merasa nyaman


pada waktu istirahat. Aktivitas fisik yang lebih ringan dari biasanya
menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, dan nyeri anginal..

Class IV

Ketidakmampuan untuk menjalani aktivitas fisik apapun tanpa rasa


tidak nyaman. Gejala gagal jantung atau sindroma angina dapat
dialami bahkan pada saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan,
maka rasa tidak nyaman semakin meningkat.

Tatalaksana Gagal Jantung Akut


Diet (hindarkan obesitas, rendah garam; 2g pada gagal jantung
ringan & 1g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada
gagal jantung berat & 1,5 liter pada gagal jantung ringan
Hentikan rokok dan alkohol
Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 2030menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20menit
Istirahat baring

Oksigen (ventilasi non invasif dengan PEEP/positive end-expiratory


pressure)
Morfin jika pasien gelisah dan nyeri dada, dosis 2,5-5mg IU bolus iv
Diuretika loop (furosemide)
Vasodilator
(nitrogliserin,
isosorbide
dinitrate,
nitroprusside,
nesiritide)
Inotropik (dobutamin, dopamin, norepinephrine, epinefrin)
Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit
Dalam

Terima Kasih