CEK LIST DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

STD

PMKP
.1

DOKUMEN

Kebijakan
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring/
pengawasan &
pelaporan program
peningkatan mutu
dan Keselamatan
Pasien (Bisa
sendiri, tetapi
disarankan
dimasukan di
dalam buku
pedoman PMKP
Notulen rapat
Komite/Panitia
Mutu
Laporan program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien ke pemilik

Y/T

KETERANGAN

Pedoman sdh siap

disusun belum di
tanda tangani
direktur
SK utk program
sdh siap belum di
tanda tangani
direktur

Dilaporkan
pertahun

PMK
P.1.1
.

Komite/Panitia/Tim
PMKP (bisa berupa
Komite/Pantia/Tim
PMKP yg jadi satu;
bisa komite/Panitia?
tim PM dan Tim
KPRS). Komite agar
dilengkapi dengan
tata hubungan kerja
dengan
Komite
Medik, Pantia PPI, PJ
Penilaian kinerja, dll

SK
sudah
ada

Program
Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
pasien.
Minimal isi program :
tentang Clinical Pathaway,
Indikator Area Klinis, Area
Manajerial dan sasaran
keselamatan
pasien,
Sentinel, KTD dan KNC,
Clinical Risk Manajemen
dan FMEA serta diklat
PMKP
Disebut
lengkap
bila
program juga meliputi halhal yang diminta di TKP,
PPI & KPS yaitu : monev
pelaksanaan
kontrak,
monev penilaian kinerja
unit dan individu (profesi
dan staf), monev PPI

Program
mutu
sudah
siap
disusun
Penentuan CP utk mutu belum
dilaksanakan
Indikator Area klinis dan area
manajerial belum diajukan dan
di setujui oleh direktur
SK tentang sentinel belum
ditanda tangani
Pedoman diklat PMKP sudah siap
belum ditanda tangani direktur

 Program PMKP di unit

kerja (lihat di TKP 3.4
EP 2)

Belum ada bahan

Koordinasi dg TKP

penilaian
Program
kinerja dokter, perawat
& tenaga kesehatan
lainnya (Lihat di KPS 11
EP 1, KPS 14 EP 1, KPS
17 EP 1)

Koordinasi dengan pokja

KPS

Notulen rapat kegiatan

PMKP

PMKP.1
.2.

PMKP
1.3

Penetapan prioritas
kegiatan yang di
evaluasi dan kegiatan
PMKPnya

Bukti sasaran
keselamatan pasien
merupakan prioritas
Ada anggaran untuk
pengadaan
komputer,
software
untuk
sistem
manajemen informasi
program peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien

Prioritas sudah
ada kegiatan
belum berjalan

DPA nya tidak

ada di komite
mutu

PMKP 1.4

mekanisme
penyampaian
informasi
PMKP kepada
staf
(Kebijakan
bisa
dimasukkan
kedalam
pedoman
PMKP)

PMKP.1.5.

Bukti
informasi
yang
disampaikan
Program
pelatihan
PMKP
( Direksi, para
pimpinan RS,
Komite/Tm
PMKP, PIC
pengumpul
data
Bukti

Ada di pedoman
PMKP

absen sosialisasi
format keselamatan
pasien

Pedoman diklat
PMKP sudah siap
Pelaksanaan diklat
dalam perencanaan

PMKP
2

Pedoman
Peningkatan
Mutu
dan
Keselamatan
Pasien
sistematika
yang
disarankan
sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian
Kegiatan
Metode
Pencatatan
dan
Pelaporan
Monitoring
dan
Evaluasi
Penutup

Catatan : Pedoman PM
bisa
dipisah
dengan
Panduan KPRS, bisa juga

Sudah
siap,
sesuai
dengan pola telusur

PMKP
2.1

Panduan/SPO
Penyusunan
Clinical Pathway

Panduan Praktik
Clinis (5 PPK)
Clinical Pathway
(5 CP)

Bukti
implementasi
clinical pathway
di rekam medis

Bukti
telah
dilakukan audit
implementasi
clinical pathway

SPO sdh ada

belum di
tanda tangani
direktur
Belum
disusun
Belum di buat
prioritas
untuk CP
yang dinilai

PMKP
3

Program
Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit (lihat
PMKP 1.1)
Pedoman
Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan
Pasien (Lihat
PMKP 2)

Sistem
Pencatatan dan
Pelaporan
Indikator Mutu

Kamus indikator
mutu sudah di
susun belum
ditanda tangani
direktur
Format sudah ada,
belum di

PMKP
3.1

Penetapan
indikator area
klinis

Profil/Kamus
Indikator area
klinis (lihat
PMKP 4.1)

Penetapan
indikator
international
library
Profil/Kamus
indikator
international
library (lihat
PMKP 4.1)
Data indikator
mutu Area
Klinis

Hasil evaluasi

Indikator Area klinis

belum diajukan dan
di
setujui
oleh
direktur
Kamus indikator
mutu sudah di
susun belum
ditanda tangani
direktur
Bahan sudah ada,
belum disusun dan
di setujui direktur
Bahan sudah ada,
belum disusun dan di
setujui direktur

PMKP
3.2

PMKP
3.3

Penetapan
indikator area
manajerial
Profil/Kamus
Indikator Area
Menejerial
(lihat PMKP
4.1)
Data indikator
mutu area
klinis
Hasil evaluasi
dan tindak
lanjut

Indikator Area klinis belum

diajukan dan di setujui oleh
direktur
Kamus indikator area sudah di
susun belum ditanda tangani
direktur

Penetapan
indikator
keselamatan
pasien
Profil/Kamus
Indikator SKP
(lihat PMKP
4.1)
Data indikator
mutu

Kamus indikator keselamatan

pasien sudah di susun belum
ditanda tangani direktur

Kamus indikator SKP sudah di

susun belum ditanda tangani
direktur

Hasil evaluasi dan

tindaklanjut

PMK
P4

Sistem
pencatatan dan
pelaporan
indikator area
klinis,
international
library, area
manajerial dan
area sasaran
keselamatan
pasien

Penetapan
pelaksana proses
pengumpulan dan
analisis data
T

PMK

Metode analisis
data
Laporan hasil
analisis data dari
Komite PMKP ke
Direktur RS (lihat
PMKP 3)
Profil indikator area
klinis, area

Sudah di buat, belum di

sosialisasikan

PMKP
4.2

Hasil
analisis
evaluasi
berdasarkan trend di RS

Hasil analisis evaluasi dng

membandingkan dengan RS
lain

Hasil
analisis
evaluasi
berdasarkan standar

Hasil analisis evaluasi

berdasarkan praktik yang
baik
(lihat
berdasarkan
standar
atau
clinical
pathway dan PPK nya)

PMKP 5

PMKP
5.1

Panduan/SPO
validasi mpaikan ke
pblik)data
(termasuk
data
yang akan dis

Hasil/Contoh data
yang di validasi
data

SPO validasi data

(lihat PMKP 5)

Hasil validasi data

Contoh : Data yang
disampaikan
kepada publik

SPO belum di
tanda tangani
direktur

SPO belum di
tanda tangani
direktur

PMKP
6

Definisi operasional
sentinel

Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden
keselamatan pasien.
(Sentinel, KTD dan KNC)

Panduan melaksanakan
Root Cause Analysis

Hasil Root Cause Analysis

kejadian sentinel

Tindak lanjut atas hasil

RCA

SK belum di tanda
tangani direktur
SPO sudah
disusun belum di
tanda tangani
direktur
Sudah di
sosialisasikan

Sudah selesai di
susun
Belum ada kejadian
yg dilaporkan

PMKP 7

PMKP 8

Penetapan KTD
yang harus di
analisa
Sistem
pencatatan
dan pelaporan
insiden
keselamatan
pasien (Lihat
PMKP 6)
Hasil analisis
KTD dan
laporannya
Sistem
pencatatan
dan pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
(lihat
PMKP 6)
Definisi KNC

Ketentuan KNC
apa yang
harus
dilaporkan
Hasil analisis
dan tindak
lanjutnya

SK sudah ada belum

di tanda tangani
SPO sudah disusun
Sudah di
sosialisasikan

Sudah di
sosialisasikan

Sudah di
sosialisasikan
SPO sudah disusun
belum di tanda
tangani direktur

PMKP 9

Program
Peningkatan
Mutu dan
Keselamata
n Pasien
Rumah
Sakit (lihat
PMKP 1.1)
Laporan
pelaksanaa
n kegiatan
upaya
peningkatan
mutu
pelayanan
rumah sakit
((lihat PMKP
3 dan PMKP
4, )
Bukti-bukti
perbaikan
Tindak
lanjut dan
hasilnya

Y
T

Sudah disusun

PMKP
10

Program peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit (lihat
PMKP 1.1, PMKP 3)
SDM PMKP
Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa
PM dan KP/dipisah), PIC
pengumpul data, PIC analisis
data (lihat PMKP 1.1, PMKP 4)
Contoh-2 Rencana tindak
lanjut dari analisis data, RCA,
FMEA, dll ( lihat PMKP 3.1, 3.2,
3.3, 6, 7, 8, 11)
Bukti-bukti
perbaikan/perubahan
Bukti bahwa rencana tindak
lanjut sudah dilaksanakan
Kebijakan-2 baru hasil dari
rencana tindak lanjut
Laporan pelaksanaan kegiatan
upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit ((lihat
PMKP 3 dan PMKP 4, )

T
T
T
Y

SK sudah
disusun

PMKP 11

Progra
m
manaje
men
risiko
Analisi
s FMEA
dan
tindak
lanjutn
ya
Design
/strate
gi
penuru

Program
sudah di
susun

TERIMAKASIH