Anda di halaman 1dari 88

Dr.

Luwiharsih,M
Sc
luwi 5 juni
2015

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN
SEKARANG
: KARS 2012 - sekarang
Ka Bidang Diklat
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 - 2018

PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah
Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi
RS (1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang
( 2007
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005
2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995
2001)

Peningkatan mutu dan keselamatan


pasien harus dilakukan berdasarkan
data.
Penggunaan data secara efektif
dapat dilakukan bila praktek klinik
dan praktek manajemen telah
dijalankan berdasarkan evidencebased

Mutu tidak terpisahkan dari


standar,
luwi 5 juni
2015

Pengukuran mutu dengan


menggunakan indikator
kunci/indikator prioritas
baik di area klinis, area
manajemen maupun di
area sasaran keselamatan
pasien.
Pengukuran mutu/penilaian
kinerja di unit kerja yang
lebih dikenal dengan istilah
standar pelayanan minimal di

Penilaian kinerja
individu baik untuk
staf klinis maupun
non klinis
Standarisasi asuhan klinis yang
meliputi Patient center care,
integrasi pelayanan dan
pelaksanaan PPK dan CP (clinical
pathway)

PENINGKAT
AN MUTU &
KESELAMAT
AN PASIEN

keseluruhan dng
terus menerus
mengurangi risiko
terhadap pasien &

luwi 5 juni
2015

TUJUAN

Meningkatkan
mutusecara

staf baik dalam


proses klinis
maupun
lingkungan fsik
8

FOKUS
AREA

Kepemimpinan dan
perencanaan
Rancangan proses klinik &
manajemen
Pemilihan indikator &
pengumpulan data
Validasi dan analisis dari
indikator
penilaian

Mencapai dan mempertahankan


luwi 5 juni
peningkatan
2015

STANDAR
PMKP
1; 1.1; 1.2; 1.3;
1.4;
1.5
2;
2.1
3; 3.1; 3.2;
3.3)
4; 4.1; 4.2; 5;
5.1; 6;
7; 8)
9;
10;11

KONSEP UTAMA:
Pimpinan tertinggi di RS harus sangat
terlibat dalam semua aspek perencanaan dan
monitoring program PMKP
Pimpinan membuat prioritas kegiatan
Pimpinan menyediakan sumber daya yang
diperlukan

STANDAR
PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS
(Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi
keberhasilan program PMKP.
ELEMEN
PMKP.1

PENILAIAN

1.

Pimp. RS
berpartisipasi dalam
pelaksanaan
monitoring program
PMKP

2.

Pimpinan RS
berpartisipasi dalam
perencanaan

luwi 5 juni
2015

11

Perencanaa
n Program
PMKP

DIREKT
UR
RS

Rencana
tindak lanjut
dan
Pelaporan ke
pemilik

luwi 5 juni
2015

Pelaksanaa
n program
PMKP

Monitoring/
pangawasa
n

12

TUGAS
DIREKTUR
RS
DALAM
PROGRA
M PMKP

1. Terlibat dalam penyusunan


program PMKP
2. Melakukan kolaborasi
dalam
melaksanakan program
3. Melaksanakan
monitoring program
PMKP
PMKP
4. Menetapkan mekanisme
pengawasan
program PMKP
5. Melaporkan program PMKP ke
pemilik RS

luwi 5 juni
2015

DOKUMEN
: KEBIJAKAN
PMKP

13

STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.


1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program


PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan
KPS.17, EP 1).

2.

Program PMKP berlaku di seluruh RS

3.

Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan


sistem, rancang ulang dari PMKP

4.

Program menangani koordinasi semua komponen dari


kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga
TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)

5.

Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP


luwi 5 juni
2015

14

1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)


2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)
3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah & masuk ke
program diklat RS
4. Implementasi

Panduan Praktik Klinis Clinical

pathway di area prioritas


5. Indikator Mutu Kunci Indikator area klinis, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien
6. Indikator mutu unit pelayanan (IKU)/Program PMKP di unit
pelayanan
7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS
8. Monitoring pelaksanaan PPI

luwi 5 juni
2015

15

PROGRA
P
MMK
P

PERSETUJU
PEMIL
AN
IK

luwi 5 juni
2015

DILAPORK
KE
AN
PEMILIK

16

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses

yang dijadikan

prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang


harus dilaksanakan.

1. Pimpina
menetapkan
prioritas
Elemen
Penilaian
PMKP.1.2.
n
rumah
sakit

dala
m

kegiata
n

evaluas
menetapkan prioritas
sakit
kegiata
i
rumah
dalam
n
peningkatan dan keselamatan pasien
2. Pimpina
3. n Penerapan Sasaran Keselamatan tetapkan sebagai
Pasien

di salah satu prioritas


luwi 5 juni
2015

17

PROGRA
M

PRIORITAS
KEGIATAN YG
DI EVALUASI

PMKP

luwi 5 juni
2015

- KEGIATAN
PMKP
- PENERAPAN
SKP

18

Siste

STANDAR
PMKP.1.3.
Pimpinan
memberikan
dukungan

bantua teknologi dan


n
untu mendukun progra
k
g
m

lainnya PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.

m
Mana
Jeme
Data
n
mutu

1. Pimpinan memahami teknologi dan


bantuan lain yang dibutuhkan untuk
unsur

war
e

menelusuri dan membandingkan hasil dari


evaluasi
2.

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil


dari evaluasi
teknologi

ini,
dan

pimpinan
dukungan
luwi 5 juni
2015

sumber daya yang ada di RS

menyediakan
sesuai

dengan

Har
d

Soft

war
Pandua
e

/SPO
manj
data

SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan
Insiden
Keselamatan
Pasien
Data/
Indikat
or

Pemilih
an

Pengu
mpulan

Analis
is

Inf
or
ma
si

Data
surveilance
PMKP luwi edit 21 Juni
2015

2
0

Standar
PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke
staf

Publikasi
data
dan

Elemen Penilaian PMKP.1.4.


1. Informasi tentang program
di sampaikan kepada staf

Hasil
PMKP

2. Komunikasi dilakukan secara reguler


melalui saluran yang efektif (lihat juga
PPI ).
3. Komunikasi
hal

termasuk kemajuan dalam


luwi 5 juni
2015

penerapan sasaran keselamatan

program
SPOPMKP
publikasi
data

PPI)
(integrasi
buletin,

dng
diklat,

ke
rapa
koordina t g
si

21

Standar
PMKP.1.5.
Staf diberi
pelatihan program.

untu
k

iku sert
t
a

dalam

Elemen Penilaian PMKP.1.5.


1. Ada program pelatihan bagi staf
sesuai dengan
peranan mereka dalam
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien
luas memberikan
pelatihan
2. Seorang
individu
yang
3. berpengetahuan
Staf berpartisipasi dalam pelatihan

PROGRAM
DIKLAT
-PMKP
Para :
pimpina
n (TKP
3.4)
- Komite
PMKP
- PIC
data
(PMKP 4)

sebagai
bagian dari pekerjaan rutin mereka
luwi 5 juni
2015

22

Konsep
Utama
:
Informasi
tentang proses mutu dan
keselamatan dapat berasal dari banyak
sumber
Clinical practice guidelines, clinical
pathways, dan/

protokol digunakan

Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh


pimpinan

2
3

Clinical guidelines/pathways/protokol di
implementasi
luwi 5 juni
2015

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan
pada
rancangan proses baru atau yang dimodifkasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan
apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang
dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan
rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator

luwi 1 sept
2014
digunakan

utk mengukur proses yang

2
4

Monitoring
mutu melalui
indikator
mut
u
Upaya
peningkat
an mutu

Design/
Rancanga
n mutu

Dat
Dikumpulk
a
an
Dianalisa
RTL
luwi 5 juni
2015

Implement
asi
design
mutu

Dat
a

2
5

Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2


(pedoman mutu & panduan KP), bisa dijadikan
satu (Pedoman PMKP)

Sistematika pedoman peningkatan mutu :


1. Pendahuluan
2.

Latar belakang

3.

Tujuan

4.

Pengertian

5.
1.5

Kebijakan*

PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4,

6.

Pengorganisasian

7.

Kegiatan lihat program PMKP

8.

Metode buat design mutu nya.

9.

Luwi - PMKP 10 des


Pencatatan dandrPelaporan
2013

26

Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga


PMKP 1.2
penetapan prioritas

Design mutu nya


-

Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan


AMI
pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan

Susun PPK dan CP untuk AMI

Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di


International Library Measure , bila yg dipilih tidak
tercantum dalam International Library Measure , maka RS
agar menetapkan sendiri Indikator klinik nya.
luwi 1 sept
2014

27

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1.

Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area


prioritas

dengan

fokus

penggunaan

pedoman

klinis,

clinical

pathways dan/atau protokol klinis


2.

RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways


dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan
Tujuan

3.

RS

melaksanakan

pedoman

klinis

dan

clinical

pathways

atau

protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan


4.

Pimpinan

klinis

dapat

menunjukkan

bagaimana

penggunaan

pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah


luwi 1 sept

mengurangi adanya variasi2014


dari proses dan hasil (outcomes)

28

Standar pelayanan
kedokteran
(PMK 1438 th
Standar PMKP.2.1.

2010)

Pedoman
praktek klinis
dan
pathway

clinical

Pedoman Nasional Praktik


Kedokteran

dan

atau protokol
sebagai
klinis
pedoman dalam
digunakan
memberikan

SPO pelayanan
kedokteran

asuhan klinis
Panduan praktik klinis yg dpt
dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol,

Prioritas
PPK &
CP (5)

Variasi
proses
&
outcome
berkuran
g
Standarisasi
proses
asuhan
klinis

Proses
penyusun
an PPK CP

Audit/
Indikator
klinis

Implement
asi PPK CP

Monitoring
Implement
asi PPK CP

Mutu
asuhan
klinis
meningkat
luwi 5 juni
2015

3
0

KonsepUtama :
Pemimpin menyusun
prioritas &
memilih indikator
Pelayanan yang di
3
1

kontrakan dimonitoring
luwi 5 juni
2015

Standar
PMKP.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam
struktur RS,
(outcome)
dalam

proses-proses,
untuk diterapkan

rangka

dan
di

hasil
seluruh

RS

peningkatan mutu dan rencana

keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3.
1. Pimpinan rumah sakit
menetapkan

are
a

Regulasi

sasara
n

Pedoman
PMKP
Lap
PMKP
dari unit
ke

untuk penilaian dan peningkatan


2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP

Dir RS/

3.

Komite

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak


terkait

dalam

mekanisme

pengawasan

dan

PMKP Lap

secara berkala kepada pimpinan dan pemilik

PMKP Dir

rumah

RS

berlaku.

sakit

sesuai struktur rumah sakit yang

pemilik

3
2

Standar
PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masingmasing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1.
1.

Pimpinan

klinis menetapkan indikator

setiap

area klinis (pelayanan)

kunci untuk

yang disebut di 1)

sampai 11) di Maksud dan Tujuan.


2.

Paling

sedikit 5 dari 11 indikator

klinis harus dipilih

(Sesuaidng internatioanl library)


3.

Pimpinan
bukti

RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.


4.

Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan lufrekuensi


ditetapkan untuk setiap
3
evaluasi terhadap efektivitas dwai 1rsiept
3
indikator

1.

asesmen pasien;

2. pelayanan
laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic
imaging;

Setiap

4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat
lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan
KNC;
7. penggunaan anestesi dan sedasi;

area

8.

penggunaan darah dan produk darah;

indikator

9.

ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

mutu

10. pencegahan
surveilans

klinis
minimal
1 (satu)

dan pengendalian infeksi,


dan

pelaporan;
11. riset klinis;

luwi 1 sept
2014

34

1.

asesmen pasien;

2.

pelayanan laboratorium

3.

pelayanan radiologi dan

1.

prosedur bedah;

5.

penggunaan antib &


obat lain

6.

kesalahan medikasi

area

2.

minimal

ada

indikator klinis
Dari
indikator

11
klinis

11
indikato

5
menggunakan

r
klinis
International
indikato
Library
3.

(medication error) & KNC;


penggunaan anestesi & sedasi;

tsb tdk ada yg

8.

penggunaan darah & produk

menggunakan
indikator

darah;

dari

r
Bila
dari 11 indikator klinis

7.

9.

klinis

minimal ada 1 indikator

diagnostic imaging;
4.

Masing-2

klinis

dari

ketersediaan, isi &

international library maka

penggunaan RM pasien;

RS harus

10. PPI, surveilans dan pelaporan;


11. riset klinis;

luwi 1 sept
2014

mengumpulkan
sebanyak

16

Indikator
yi

11
35

1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6


indikator
2) Heart Failure (HF) 3
indikator
3) Stroke (STK) 4
indikator
4) Childrens Asthma Care (CAC) 2
indikator

PMKP
3.1
EP 2
(HBIPS)
2

5) Hospital-Based
InpatientPsychiatric
Service
6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator
indikator
7) Perinatal Care (PC) 3 indikator
8) Pneumonia (PN) 2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8


indikator
dr Luwi - PMKP 10 des
2013

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN


KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN
MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR
diminta di PMKP 3.1 EP
4, PMKP 3.2 EP 3

Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2


Struktur
Proses
Outcome
drProses
dan2014
Outcome
Luwi - 2 Agust

37

Jangka Waktu laporan


Frekuensi penilaian data Harian

Diminta PMKP 3.1 EP 5,


PMKP
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan
Data Diminta di PMKP
3.1
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample
size
Diminta di PMKP 3.1
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring
Nilai ambang/standar
Jelaskan pengumpulan
data dan analisisnya
Diminta di PMKP 4, 4.1

Mingguan

Bulanan
Lainnya .................

Retrospective
Sensus Harian

Utk mengetahui lokasi data


Diperlukan untuk analisis dng membandingkan
standar &
utk mengetahui capaian indikator
dr Luwi - 2 Agust
2014

3
8

Jelaskan
bagaimana data
akan di diseminasi
ke staf

Nama alat
audit atau
nama fle :
Lampirkan
formulir alat
audit :

Diminta di PMKP 1.4

Form pengumpulan data

dr Luwi - 2 Agust
2014

3
9

I AM I - 1

M e a s u r e O v e r v ie w

Aspirin o n Arrival

I-A M I - 1
A s p i r i n r e e eiv e d within 2 4 h o u r s o f <>rriv:o l t o t h e h o s p t<ol f o r p:otie n t s
h avin g a n acute m yo ca rdi al infarction.

o v . .n n . .w to . .t a lls :
A5pmn

r P.C:P.IVP.O W 1t n 1n :.>4 n o l l r 5 O f ; t r n v ; U t o tnP. n o 5 p lt::!l t o r p::! iP.nTS n:: VIn!J : : I n ::IC:IItP.

myocara1a1 Infarction (AMI).


R at io n a le :
T h e ca rt y u s c o f a s pir in in p a t i e n t s wi th a c u t e m y o c a r d i a l in f a r c tio n results in a
sig nif ic an t re d u c tio n in a d v e r s e e v e n t s a n d s u b s e q u e n t m or t al i t y .
O u t c o m . .s :
M o r tality : u e c r e a s e a m o r t a l i t y

Reaam1ss1ons wrtnm 30 aays: Decreased


R elia b lity: I n cr e a s e d d e l v e r y o f e vid e n c e b a.s e d c a r e
Im p r o v e m e n t n o t e d a s : I n c r e a s e in r a t e
P atie n t S e t t i n g s/ S e rvic e s
E m e r g e n c y S e r vic e s D e p a r t m e n t
In t e n siv e C a r e U n i t s
M e dica US u r gic al u nit s
I ndic a t o r N a m e : A s pil l u n o n iv-dl
N u m e r : ot o r : A M I p a t i e n t s w h o r e ce iv e d a s p irin w i t h in 2 4 h o u r s b e f o r e
o r a f t e r h o s p it a l a r r i va l

40

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan

rumah sakit

menetapkan

indikator masing struktur, proses-proses dan hasil

kunc untu
i
k

masing
-

manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2.
1.

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk


setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari
Maksud dan Tujuan.

2.

Pimpinan

menggunakan landasan ilmu dan bukti

(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih


3.

Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap


penilaian
5.

Data

penilaian

manajerial
luwi 1dikumpulkan
sept
2014

dan digunakan

41

a.

pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat


penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;

b.

pelaporan

aktivitas yang diwajibkan oleh

Setiap

peraturan perundang-undangan;

area

c. manajemen
risiko;
d. manejemen penggunaan sumber
daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga;

manj
minimal
1 (satu)
indikato
r mutu

f.
harapan dan kepuasan staf;
g. demograf pasien dan diagnosis
klinis;
h. manajemen keuangan;
i.

pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan


pasien, keluarga pasien dan luwi
staf.
1 sept
2014

42

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan

rumah

sakit

menetapkan

indikator

kunci

untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat


Kelompok III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1.

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator


kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2.

Penilaian Sasaran Keselamatan


area

Pasien termasukarea-

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai


VI
3.

Data

penilaian digunakan untuk menilai efektivitas


luwi 1 sept
2014

43

I. Ketetapan identifikasi
pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang
efektif
Peningkatan
Keamanan Obat
III
.
yang perlu diwaspadai
IV. Kepastian
tepat

tepat

lokasi,

Setiap area
sasaran
keselamatan
pasien
minimal 1
(satu)

prosedur, tepat pasien operasi

indikator
mutu

V.

Pengurangan

risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan


VI. Pengurangan risiko
luwi 1 sept
jatuh
2014

44

Rencan
penguk
a
an
ur
mutu

RT
L

luwi 5 juni
2015

Pengum
p
data
ulan
/
capaia
n
indikat
or
Analis
a
data

45

Konsep
Utama
Pengumpulan data, diverikasi secara benar
terutama
data yang akan di publikasi

Diperlukan individu dengan pengalaman dalam

data display & analisa


Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat
trend), dng
RS, dng best practices

4
6

Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk


sentinel
events
Monitoring near misses
Seluruh
(KNC) adverse events (KTD) perlu dianalisis

Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi
informasi
2.
atau

Orangyang
manajerial,

mempunyai pengalaman klinis

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses


3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
melakukan
analisis dari proses, bila sesuai.
luwi 1 sept
2014

4
7

SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan
Insiden
Keselamatan
Pasien
Data/
Indikat
or

Pemilih
an

Pengu
mpulan

Analis
is

Inf
or
ma
si

Data
surveilance
PMKP luwi edit 21 Juni
2015

4
8

Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses
yang
sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.


1.

Frekuensi
dengan

melakukan analisis data disesuaikan

proses yang sedang dikaji


2.

Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan


rumah
sakit

luwi 1 sept
2014

Standar
PMKP.4.2.
Proses
analisis

dilakuka

dengan membandingkan

rumah

dengan

standar bila keilmuan

membandingkan dengan
dengan praktek yang baik.
membandingkan
Elemen Penilaian PMKP.4.2.

sakit
serta

lain

secara internal,
tersedia,
dan
membandingkan

1.

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah


sakit

2.

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang


sejenis, bila ada kesempatan

3.

Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4.

Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik


luwi 1 sept
2014

Validasi dan analisis dari indikator


penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)
DIBANDINGK
Didlm RS/tren
AN

Pengumpul
an data

Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik
terbaik

Analisis
data

Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan &
publikasi data
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit

Metode
statistik

Pelapora
n

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5.
1. Rumah
sakit mengintegrasikan
validasi data

kegiatan

kedalam proses manajemen mutu dan proses


peningkatan.
2. Rumah

sakit

punya

proses

internal yang memasukkan

validasi

hal-hal

data

yang

secara

dimuat

di

huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.


luwi 1 sept
5
3. Proses validasi data memuat
paling
sedikit
indikator
2014
2

DATA INDIKATOR
MUT
U
Indikator mutu
area klinis

Indikator
area
manajemen
mutu

Dikumpulkan

Dikumpulk
an

Dianali
sa

Dianali
sa

Di
Validasi
Lapora
n

Lapora
n
Unit Komite
PMKP
luwi 5 juni
Dir RS pemilik
2015

Frekuensi
ditetapkan
RS
Trend
Dibandingka
n dng RS
lain
Dibandingka
n dng
standar &
best

5
3

Validasi dan analisis dari indikator


penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)
DIBANDINGK
Didlm RS/tren
AN

Pengumpul
an data

Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik
terbaik

Analisis
data

Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan &
publikasi data
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit

Metode
statistik

Pelapora
n

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis


b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara
lain
c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara
pengumpulan
data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data
diganti.
d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa
ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS
pasien digantikan

dengan format elektronik sehingga sumber

data sekarang berupa kertas maupun elektronik


f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan
baru
umurpengobatan
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset,
diperkenalkan/dilaksanakan.
55
penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data
lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng
total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % patokan
yang baik.
e).

Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama,

dng

catatan alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan
tindakan koreksi
f).

luwi 1 sept

56

Koleksi sample baru setelah


2014 semua tindakan koreksi dilakukan

Standar
PMKP.5.1.
data
web
Bila di
rumah
sakit
site reliabilitas

mempublikasika data atau menempatka


n publik pimpina ruma n sakit
,

menjamin

data
Elemen Penilaian PMKP.5.1.
1.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data


yang

disampaikan

pertanggungjawabkan

ke
dari

publik
segi

mutu

dapat

di

dan

hasilnya

(outcome).
2.

Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi


dari segi validitas dan reliabilitasnya.
luwi 1 sept
2014

57

Standar
PMKP.6.
RS menggunakan

proses yang

ditetapkan identifikasi dan pengelolaan

untu
k

melakuka
n

kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan
sentinel

RS

menetapkan

definisi

kejadian

yang meliputi paling sedikit a) sampai d)

yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi operasional

2.

sentinel
kejadian
sentinel
yang
waktu
RS melakukan
analisis
akar batas
masalah
terjadi terhadap
dalamsemua
yang ditetapkan tertentu
RCA
pimpinan rumah sakit

3.
4.

Kejadian dianalisis bila terjadi


Pimpinan RS mengambil tluiwni d1 saepkt 2a01n4 berdasarkan

5
8

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari


kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian

tidak

perjalanan alamiah
yang

terduga

dan

penyakit

tidak

pasien

terkait
atau

dengan
kondisi

mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang


tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya
luwi 1 sept
2014

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan
maupun variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7
1. Analisis

secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi

penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD


2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai
defnisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat

(medication error) yang signifkan dianalisis

(lihat juga MPO.7.1, EP 1)


5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi
dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang

luwi 1 sept
ditetapkan 2014
oleh rumah

sakit dianalisis

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris
cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan defnisi KNC
yang
2. Rumah
sakit menetapkan jenis
dilaporkan
sebagai KNC
kejadian
juga MPO.7.1,harus
untuk KNC
(lihat obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan
proses
pelaporan
KNC.
(lihat
KNC obat/medikasi)

juga

untu melakuka
MPO.7.1,
k
n untuk

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi


KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
luwi 1 sept
2014

6
1

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA


PENILAIAN
PMK
P 7,
6,
SENTINEL
8
RCA
KT
D
KN
C

RISK
GRADI
NG

OVERVIEW
PMKP

MERAH
&
KUNIN
G

BIRU
&
HIJA
INVESTI
U

GASI
SEDERH

62

TK
RIKS
1

Deskripsi

Tdk
signifcant
Minor

Moderat

Mayor

Katatropik

Dampak
Tidak ada cedera
Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
PMKP luwi edit 21 Juni
2015

63

TINGKAT
RISIKO

1
2
3
4
5

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare

(> 5 tahun/kali)

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)


Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X


PROBABILITY
PMKP luwi edit 21 Juni
2015

64

Probabilitas

Sangat sering
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering
terjadi (bbrp
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi
(1 - < 2
tahun/kali)
3
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang
terjadi ( > 5

Tak
Signif
icant
1

MINO
R2

Moder
at 3

Mayo
r4

Katatros
pik 5

Moderat Modera
t

Tinggi Ekstri
m

Ekstri
m

Moderat Modera
t

Tinggi Ekstri
m

Ekstri
m

Rendah Modera
t

Tinggi Ekstri
m

Ekstri
m

Rendah

Rendah Moder
at

Tinggi Ekstri
m

Rendah Moder
PMKP luwi edit 21 Juni at
2015

Tinggi Ekstri
m 65

Rendah

LEVEL/BAND
S
EKSTREM
(SANGAT
TINGGI)
HIGH
(TINGGI)
MODERA
TE
(SEDANG
)
LOW
(RENDA
H)

TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan
segera, serta membutuhkan tindakan
top manajemen
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
Risiko rendah dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan
dng
PMKP luwi edit 21
Juni prosedur rutin
66
2015

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan


meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu
: 5 (katastropik), karena
Nilai
pasien
dampak
Nilai probabilitasmeninggal
: 3 (mungkin terjadi)
karena
pernah terjadi kurang 2 tahun

yang lalu
Skoring
risiko
: 5 X 3 = 15
Warna
: Merah (ekstrim)
Bands
PMKP luwi edit 21 Juni
2015

67

TK
RIKS
1

Deskripsi

Tdk
signifcant
Minor

Moderat

Mayor

Katatropik

Dampak
Tidak ada cedera
Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
luwi 1 sept
2014

68

TINGKAT
RISIKO

1
2
3
4
5

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare

(> 5 tahun/kali)

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)


Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X


PROBABILITY
luwi 1 sept
2014

69

Probabilitas

Sangat sering
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering
terjadi (bbrp
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi
(1 - < 2
tahun/kali)
3
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang
terjadi ( > 5

Tak

MINO
R2

Signif
icant
1

Moder
at 3

Mayo
r4

Katatros
pik 5

Moderat Modera
t

Tinggi Ekstri
m

Ekstri
m

Moderat Modera
t

Tinggi Ekstri
m

Ekstri
m

Rendah Modera
t

Tinggi Ekstri
m

Ekstri
m

Rendah

Rendah Moder
at

Tinggi Ekstri
m

Rendah Moder
luwi 1 sept
at
2014

Tinggi Ekstri
m 70

Rendah

LEVEL/BAND
S
EKSTREM
(SANGAT
TINGGI)
HIGH
(TINGGI)
MODERA
TE
(SEDANG
)
LOW
(RENDA
H)

TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan
segera, serta membutuhkan tindakan
top manajemen
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
Risiko rendah dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan
luwi 1 sept dng prosedur rutin
71
2014

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan


meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu
: 5 (katastropik), karena
Nilai
pasien
dampak
Nilai probabilitasmeninggal
: 3 (mungkin terjadi)
karena
pernah terjadi kurang 2 tahun

yang lalu
Skoring
risiko
: 5 X 3 = 15
Warna
: Merah (ekstrim)
Bands
luwi 1 sept
2014

72

Konsep
utama
: Focus pada area prioritas
Implementasi proses yang telah
ditingkatkan
Mempertunjukan bahwa telah terjadi
peningkatan
Monitoring peningkatan yg telah
dilakukan agar dapat menjamin tetap
dilaksanakan.

7
3

luwi 5 juni
2015

Standar
PMKP.9.
Peningkata
n

mut
u

dan
keselamatan

dipertahankan
Elemen Penilaian PMKP. 9.
.
1. Rumah
sakit membuat
melaksanakan

pasien tercapai dan

rencana dan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Program

PMKP
2.

Rumah sakit menggunakan proses

yang

konsisten

untuk melakukan
identifkasi
area
prioritas
3. Rumah sakit mendokumentasikan
yang dicapai
untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
perbaikan
dan mempertahankannya. Laporan
PMKP

7
4

PM
KP
1.2
PM
KP
2.1
PM
KP
3.1
PM
KP
3.2

Prioritas proses keg yg di


evaluasi
Keg PMKP di area
Prioritas
Penerapan SKP di area
prioritas

Lima area prioritas penggunaan


PPK & CP
Indikator kunci/proritas di 11
area klinik
5 Indikator International Library
prioritas
Indikator kunci/prioritasdi 9 area
manajemen

KONSIS
TEN
PMKP 9
EP 2

Standa
r
PMKP.1
0.
Kegiatan

PMK Indikator kunci/prioritas


di SKP
P
3.3
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit

PMKP di
area
prioritas

Standar
PMKP.10.
Kegiatan

perbaikan

dilakukan untuk

mutu

area

dan

prioritas

keselamatan
sebagaimana

pasien
yang

ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Elemen
PMKP.10.
1.

Area

Penilaian
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan

(lihat juga

PMKP.3, EP 1)
2.

SDM

atau

sept dibutuhkan
lainnyaluwi 1yg
utk
2014

76

Elemen Penilaian PMKP.10.

3.

Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4.

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5.

Tersedia

data

yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng


6.

Dibuat

perubahan

untuk merencanakan,
pelaksanaan

kebijakan

yang

untuk
yang

sudah

diperlukan

melaksanakan
dicapai,

dan

mempertahankannya
7.

Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan


luwi 1 sept
2014

77

- 5 PPK &
CP
- IAK & IAM &
SKP

Program
PMKP
prioritas

Konsiste
nsi
kegiatan

Design
mutu

Laporan PMKP

Implement
asi
luwi 5 juni
2015

78

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN


PENINGKATAN
(PMKP 9, 10, 11)

- Capaian
Indikator

Laporan
Pelaksana
an PMKP

Mutu Kunci dan


RTL
- Hasil
implementasi
PPK & CP dan
RTl
- Analisa IKP &
RTL
- Perbaikan mutu
di area
prioritas
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit

- Manajeme
n Risiko
klinis
- FMEA

Membuat kerangka kerja manajemen


risiko
Proactive analisis risiko FMEA
Melakukan kegiatan untuk
menurunkan risiko yg telah di
identifkasi untuk pasien, staf
RS
8
0

luwi 5 juni
2015

&

Standar
PMKP.11.
Program

manajeme

risik

berkelanjut

an
melakukan
identifkasi
KTD
dan
risiko lain

digunaka
untu
dan
n
k
mengurangi
mengurangi
terhadap

keselamatan pasien dan staf.


luwi 1 sept
2014

81

Elemen Penilaian PMKP.11.


1.

Pimpinan

rumah

sakit

menerapkan

kerangka

acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang


dimuat di Maksud dan Tujuan. program manajemen

2.

3.

risiko klinis
mendokumentasikan
penggunaan
penguranganPaling
sedikit setiap
tahun rumah alat
sakit melaksanakan
proaktif-terhadapdan
dalam
satu prioritas
risiko risiko FMEA
salah
proses
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
membuat
rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

Rencana tindak lanjut


luwi 1 sept
2014

82

Direktur Utama RS pada hari pertama survei


presentasi
Program PMKP & MDGs

Tim KPRS pada hari ke-2 presentasi IKP, RCA dan


FMEA

Komite Medik pada hari ke 2 presentasi PPK-CP


dan audit

Telusur data Tim surveior bertemu dengan Tim


Mutu RS dan Tim KPRS, melakukan wawancara
untuk mengetahui implementasi program PMKP,
setiap standar dan elemen di dalam PMKP akan
5 juni
dibahas di pertemuanluwi
ini.
2015

83

PP
KCP

BAB
PMKP
KPR
S
luwi 5 juni
2015

IAK
,
IAM
,
ISK

84

Prioritas
PPK &
CP (5)

Variasi
proses
&
outcome
berkuran
g
Standarisasi
proses
asuhan
klinis

Proses
penyusun
an PPK CP

Audit/
Indikator
klinis

Implement
asi PPK CP

Monitoring
Implement
asi PPK CP

Mutu
asuhan
klinis
meningkat
luwi 5 juni
2015

85

PERLU
SDM
PENGELO
LA DATA

SISTEM
MANAJEMEN
DATA YG BAIK

PERLU SOFT
WARE & HARD
WARE UTK
PROGRAM DATA

PEMILIHAN
INDIKATOR
KUNCI
(IAK, IAM,
ISKP)
PMKP 3.1,
3.2,
3.3

PENGUMPUL
AN
INDIKATOR
PMKP 4,
4.1, 5,
5.1

RENCANA
PERBAIKAN
PMKP 4,
4.1, 5,
5.1

ANALISA &
VALIDASI
PMKP 4,
4.1, 5,
5.1

luwi 5 juni
2015

86

Daftar
Risiko
&
kelola
risikon
ya
PROGRA
M
MANAJEME
N RISIKO
KLINIS

Pelapor
an IKP
&
analisan
ya

FMEA &
RTL
nya
luwi 5 juni
2015

87

TERIMA
KASIH

lu...vi 5 juni
2015

88