Anda di halaman 1dari 34

Penatalaksanaan Anemia

pada Gagal Ginjal Kronik


RS PGI CIKINI

prepared by dr.Irma K Anas

Pembahasan

Gagal ginjal
Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK),
penatalaksanaan GGK
Anemia
Definisi, penyebab, gejala, evaluasi
Anemia pada GGK
Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang
Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik
Transfusi darah vs Eprex
Terapi Eprex
Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek
samping, benefit

Gagal Ginjal

Definisi Gagal Ginjal

Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik


(secara anatomi maupun fungsi)
Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh Ureum
Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
Mengeluarkan Renin Tekanan Darah
Mengeluarkan Eritropoeitin Pembentukan Eritrosit
Tahapan Gagal Ginjal

GFR (ml/menit)

Renal insufisiensi

80-50

Ringan

50-30

Sedang

10-29

Berat

< 10

Terminal

<5

Klasifikasi Gagal Ginjal


Gagal Ginjal Akut

Gagal Ginjal Kronik

Penurunan mendadak GFR


Penyebab:
Pre-renal: gangguan
jantung, aliran darah
Renal: infeksi
Post-renal: batu, tumor
Gejala:
perubahan warna,
jumlah urin, edema
GGA GGK

Penurunan kronis, progresif GFR


Penyebab:
Infeksi, Nefropati diabetik,
penyakit renal hipertensif
Gejala:
Fatigue, malaise, pucat, gatal,
bau Amonia, edema paru, sesak,
edema periorbita, hipertensi,
nyeri dada, libido, anemia

Penatalaksanaan GGK
Gangguan Ginjal Ringan
Pengaturan diet, Penanganan hipertensi
Gangguan Ginjal Sedang
Penanganan komplikasi, Predialisis
Gangguan Ginjal Berat/Terminal
Dialisis, Transplantasi

Anemia

Definisi Anemia

Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah


Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk
menghasilkan O2 ke jaringan
Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2

Suatu kondisi dimana tubuh tidak memproduksi


sel darah merah yang cukup

Penyebab Anemia

Pabriknya rusak Sumsum tulang


Anemia Aplastik
Bahan baku jelek EPO, Fe, Asam folat, vit.B12
Anemia Defisiensi
Terjadi perdarahan
Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang berlebihan
Anemia Hemolitik

Eritropoiesis
EPO

Asam Folat
Vit.B12
Feritin

Transferin

Gejala Anemia

Kulit dan membran mukosa pucat


Cepat lelah / letih / lesu
Cepat mengantuk
Sakit kepala
Kapasitas berolah raga menurun
Sesak napas

Nafsu makan menurun


Gairah seksual menurun
Sensitif terhadap udara dingin
Susah berkonsentrasi
Jantung berdebar-debar
Gangguan menstruasi

Evaluasi Anemia

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium


Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30%
Morfologi eritrosit:
MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit
MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit
MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb
eritrosit rata-rata

Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer


Hitung retikulosit
Status besi
Feritin Serum
Saturasi Transferin (ST) =
Serum Iron (SI)
Total Iron binding capacity (TIBC)
Lain-lain: Coombs test bila curiga anemia Hemolitik

Anemia pada Gagal


Ginjal Kronik

Penyebab Anemia pada GGK


Produksi Eritrosit
Fungsi Ginjal

Produksi EPO

Sumsum tulang

ANEMIA

Batasan Anemia pada GGK


Berdasarkan konsensus :
Bila Hb < 10 g/dL
atau
Bila Ht < 30 %
Hb Normal
Pria

14 18 g/dL

Wanita

12 16 g/dL

Prinsip status & terapi besi pada anemia GGK


S ta tu s b e s i
Cukup

D e f is i e n s i b e s i

T e r a p i b e s i p e m e lih a r a a n

T e ra p i b e s i k o re k s i
Cukup

D e f is i e n s i b e s i

Terapi Eprex
Evaluasi status besi:
Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi
Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan

Keterangan:

Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada:


Hipersensitif terhadap besi
Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis akut)
Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L
Contoh preparat:
Iron dextran =
Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)
Dapat diberikan secara IV/ IM

Iron gluconate =
Iron dextrin =
Besi oral
Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena
tidak dapat mempertahankan status besi
Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan

Status besi pada anemia GGK


S ta tu s b e s i
Cukup

D e f is ie n s i b e s i
A b s o lu t

F u n g s io n a l

F e r it i n S e r u m < 1 0 0 m c g /L
S a tu r a s i T r a n s fe r in < 2 0 %

F e r it i n S e r u m > 1 0 0 m c g /L
S a tu r a s i T r a n s fe r in < 2 0 %

Terapi besi Pemeliharaan

Terapi besi Koreksi

IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin


IM: iron dextran
Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

Terapi besi IV fase koreksi pada anemia GGK


T e r a p i b e s i IV
D o s is u ji c o b a
Ir o n s u c r o s e
2 0 -5 0 m g (1 -2 ,5 m L )

Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
drip IV (15 menit)

F a s e k o re k s i

Ir o n d e x tr a n
25 m g

Iro n s u c ro s e
100 m g

Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
drip IV (30 menit)

Diencerkan dengan
100 mL NaCl 0.9%
drip IV (30 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi

Ir o n d e x tr a n
100 m g

Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
diberikan 1-2 jam
pertama HD melalui
venous blood line.
Diulang setiap HD
(2x seminggu)
sampai 10x atau
dosis mencapai
1000 mg

Ir o n g lu c o n a te
125 m g

Setiap HD (2x
seminggu) sampai
8x atau dosis
mencapai 1000 mg

Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional


Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%

Terapi besi IM fase koreksi pada anemia GGK


T e r a p i b e s i IM
D o s is u ji c o b a
Ir o n d e x tr a n
0 .5 m L

F a s e k o rek s i
F e r it i n S e r u m < 3 0 m c g /L

F e r it i n s e r u m 3 1 -< 1 0 0 m c g /L

Ir o n d e x tr a n
6x100 m g
d a la m 4 m in g g u

Ir o n d e x tr a n
4x100 m g
d a la m 4 m in g g u

Terapi besi fase pemeliharaan pada anemia GGK


T e ra p i b e s i
F a s e p e m e lih a r a a n
IV

IM

O ral

Ir o n s u c r o s e : m a x 1 0 0 m g /m in g g u
Ir o n d e x t r a n : 5 0 m g /m i n g g u
Ir o n g lu c o n a te : 3 1 ,2 5 -1 2 5 m g /m in g g u

Ir o n d e x tr a n : 8 0 m g /2 m in g g u

2 - 3 x 2 0 0 m g /h a r i b e s i e le m e n t a l

Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO


Target terapi:
Feritin Serum: > 100 mcg/L 500 mcg/L
Saturasi Transferin: > 20% - < 40%
Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:
Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%
Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%
beri preparat besi dengan dosis 1/3 sebelumnya

Akibat jangka panjang pada anemia GGK

Penurunan kualitas hidup


Kelainan jantung
Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH)
Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke
Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis
Penyebab kematian pada GGT

Hubungan fungsi ginjal dengan prevalensi LVH


80

LVH (% Pasien )

75 %
60

33 %

40

41 %

26 %
20
0
7550

5025

<25

Dialysis

CCr (mL/min)

Levin et.al.: Am J Kidney Dis, 1996 / Nephr.Dial. Tranplant 1999 vol.14 supp2

Manajemen pada
anemia GGK

Terapi pada anemia GGK


Transfusi darah
Tidak dianjurkan karena:
Harus dilakukan berulang kali
Resiko tertular penyakit lain HIV, Hepatitis B, C
Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal
Kelebihan volume cairan gangguan pada jantung

Rekombinan eritropoietin (Eprex)


Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal
Identik dengan yang dihasilkan ginjal
Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai dengan anjuran Dokter

Transfusi darah vs Eprex


Transfusi darah

Eprex

Syarat

Perdarahan akut dengan gejala


penurunan hemodinamik
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL dengan gangguan
hemodinamik
Defisiensi besi dan akan menggunakan
EPO tetapi belum tersedia preparat
besi
IM/ IV

Hb < 10 g/dL, Ht < 30%


Asam folat, B12 cukup
Cadangan besi adekuat
Feritin Serum > 100 mcg/L
Saturasi Transferin > 20%
TD sistolik < 180 mmHg
TD diastolik < 110 mmHg
Tidak ada infeksi berat
Tidak hipersensitif terhadap EPO

Target Hb

Hb 7-9 g/dL

Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis


Hb optimal 11-12 g/dL

Kenaikan Hb
Hati-hati

Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan


Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan
Calon reseptor transplantasi

Hipertensi tidak terkendali


Hiperkoagulasi
Fluid overload

Dosis Eprex

Eprex 50 IU/kgBB 3 x seminggu


Hemoglobin naik
>2 g/dL/bulan

1-2 g/dL/bulan

STATUS BESI
<1g/dL/bulan

Setelah 4 minggu
Kurangi dosis/frekuensi
Eprex

Tingkatkan dosis
25 IU/kg/BB

Pertahankan dosis Eprex sampai


Hb 11-12 g/dL

Hb 11-12 g/dL
Tetap berikan Eprex, dengan dosis dan frekuensi
yang disesuaikan

Ferritin<100ug/L

Ferritin>100ug/L

transferin sat. <20%

transferin sat. >20%

% hypocromic red cell


>10%

% hypocromic red cell <10%

Besi Parenteral

Besi Oral

Perdarahan ?
Infeksi ?
Keganasan ?
Kekurangan Besi ?

Dosis Eprex
Bila Hb > 12 g/dL
turunkan dosis
25%

F a s e p e m e lih a r a a n

F a s e k o re k s i

2 0 0 0 IU
1 -2 x s e m in g g u

2 0 0 0 - 4 0 0 0 IU
2 -3 x s e m in g g u
s e la m a 4 m in g g u

Target respon (Hb> 10 g/dL):


Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu
atau
Ht
naik 2-4% dalam 2-4 minggu

T a rg e t re p o n
T e rca p a i

T id a k te r c a p a i

P e r t a h a n k a n d o s is

N a ik a n d o s is 5 0 %
H b > 2 .5 g /d L a ta u H t > 8 %
d a la m 4 m in g g u

Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg


Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD

T u r u n k a n d o s is 2 5 %

Memonitor pasien dengan Eprex

Tahap persiapan
Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien mendapatkan
supplemen)
Terapi bila ada hipertensi
Tahap koreksi
Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan
Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur
Tahap pemeliharaan
Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan

Respon Eprex tidak adekuat

Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki


setelah terapi selama 4-8 minggu
Penyebab:

Kekurangan besi, dosis Eprex kurang (beberapa pasien

memang membutuhkan dosis Eprex lebih tinggi), dialisis


tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE,
AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia
(PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor
dosis tinggi)
Yang harus dilakukan:
Tunda terapi Eprex tanggulangi penyakit penyerta
Bila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia lebih lanjut
(cek CRP: C-reactive protein)
Perhatikan cara penyimpanan Eprex (suhu 2-8C)

Efek Samping

Eprex ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien


Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien
Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi
Lebih sering pada
Pasien dengan riwayat hipertensi
Mulai diterapi Eprex pada Hb sangat rendah
Mendapatkan dosis Eprex terlalu tinggi
Usia muda
Kejang
Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal
Akibat kenaikan Hb terlalu cepat hipertensi kejang
Efek samping yang lebih ringan-jarang:
gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan
kulit

Benefit terapi anemia pada GGK dengan Eprex

Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi


Meningkatkan kualitas hidup
Meningkatkan toleransi beraktifitas tidak mudah lelah
Meningkatkan fungsi seksual
Meningkatkan fungsi kognitif
Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila
dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius
stroke, serangan jantung, gagal jantung

Kesimpulan

Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO,


selain juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12
serta adanya gizi kurang
Eprex mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang
produksi sel darah merah
Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja
Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan
mencegah pembesaran bilik jantung kiri
Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex,
pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya
pengelolaan gizi yang baik juga penting

Semoga bermanfaat