MR 21 FEBRUARI 2016

Ni luh ayu sumbawati

Septiani

Pasien
Pasien laki-laki, umur 36 tahun
datang dengan keluhan nyeri pada
jari kelingking tangan kiri dan luka
pada lutut dan punggung kaki kanan
pasien

Primary Survey
Airway : Clear ( dapat diajak bicara)
Breathing : Gerak nafas simetris, sesak
(-), RR : 22x/menit
Circulation : Nadi 98x/menit, reguler,
kuat angkat.
Disability : GCS : 456
Exposure : Nyeri jari tangan kelingking
kiri, pembengkakan, luka lecet, akibat
jatuh dari sepeda motor,

Identitas

Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Pelabuhan Ratu 27 B, RT 09 RW 01,
Arjosari
No. Hp : 081334120571
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Angkatan Darat
No. RM : 259460
Datang ke IGD RST : 21 februari 2016, pukul 20:00 WIB

Anamnesis
KU : Pasien datang dengan nyeri pada jari kelingking
tangan kiri dan luka pada lutut dan punggung kaki
kanan pasien
RPS : Nyeri dirasakan setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas. Pasien pada saat itu sedang mengendarai
sepeda motor, pasien terjatuh dari sepeda motor
setelah menghindar dari pengendara lain yang hendak
memotong jalan. Lalu pasien menabrak pengendara
tersebut dan terjatuh kekiri serta Sepeda motor pasien
juga terjatuh ke kiri. Jam kejadian : 20:00 WIB, tanggal
20 februari 2015.tiba di IGD jam 20:00 WIB tanggal 21
februari. Di dapatkan luka lecet pada lutut kanan dan
punggung kaki kanan pasien.

RPS :
A : makanan (-), obat (-)
M : Povidone iodine
P : DM disangkal, HT disangkal
L :Makan dan minum terakhir pukul
17.00 WIB
E : Kecelakaan Lalu lintas

Pemeriksaan Fisik
21/02/2016
pukul 20.05 WIB

GCS : 4/5/6
Keadaan umum : cukup
Gizi : cukup
VITAL SIGN
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 360C
SpO2 : 79%

Status Generalis
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/ Leher : deviasi trakea
Thorax : inspeksi: bentuk simetris
palpasi : gerak dada simetris
perkusi : sonor
auskultasi : S1S2 tunggal reguler
Pulmo : vesikuler, wh -/-, rh -/+ +
Extremitas : akral hangat
, edem + +

Status Lokalis Regio Manus

sinistra
Look : Swelling (+) , Bleeding (-),
Feel : Nyeri Tekan (+), CRT < 2 detik
Move : ROM terbatas

Status Lokalis Regio Genu

Look : Swelling (+) , Bleeding (+),
Vulnus eksoriasi dengan ukuran 3x3
cm
Feel : Nyeri Tekan (+), CRT < 2 detik
Move : ROM terbatas

Status Lokalis Regio Pedis

Look : Swelling (+) , Bleeding (+),
Vulnus eksoriasi dengan ukuran 3x4
cm
Feel : Nyeri Tekan (+), CRT < 2 detik
Move : ROM terbatas

Diagnosis Kerja
Close Fractur digiti v manus phalang
proximal sinistra

Planning Diagnosis
Foto Rontgen Regio Manus Ap/ Lat

Hasil Pemeriksaan Foto

Rontgen
Close fractur digiti v manus phalang
proximal sinistra

Foto rontgen

Diagnosis Utama
Close Fractur digiti v manus phalang
proximal sinistra + Vulnus eksoriasi
genu et regio pedis dextra

Palnning terapi
Inj. Ketorolac 3x 1 ampul
Inj. Ranitidine 2x 1 ampul
Inj. Tetragam

Planning Monitoring
Vital sign,
Keluhan Nyeri

TERIMA KASIH