Wening Sari, dr., M.

Kes

September 2010, tercatat 22.726 kasus HIV

Prediksi Depkes: 90120 ribu
HIV-AIDS: 47,8% usia 2029 thn,
30,9% usia 30-39 thn
Depkes: prevalensi HIV pada penggunaan
narkoba suntik: 41,6 persen.
Lembaga PBB UNAIDS: setiap hari terdapat
> 5.000 orang pengidap baru HIV, usia 15
24 tahun.

 Mencegah

transmisi penyakit
Menurunkan angka kesakitan &
kematian terkait HIV
Memperbaiki kualitas hidup ODHA
Memulihkan / memelihara fungsi
kekebalan tubuh
Menekan replikasi virus secara
maksimal & terus-menerus

Replikasi HIV sangat cepat & terus menerus

10 milyar / hari sebagian besar mati
sebagian besar pasien sehat tanpa ARV
selama sistem imun baik
Replikasi terus-menerus sistem imun
rusak infeksi oportunistik, kanker,
penyakit saraf, BB <<, kematian
Virus load tingginya replikasi virus
Penurunan CD4 tingkat kerusakan sistem
imun oleh HIV

Progresivitas penyakit pada ODHA berbeda

keputusan pengobatan: individual
gejala klinis, hitung limfosit, jumlah CD4
Terapi kombinasi ARV menekan replikasi
HIV dibawah tingkat yang tidak dapat
dideteksi oleh PCR
Penekanan virus efektif cegah resistensi
& perlambat progresivitas penyakit
Terapi kombinasi ARV harus menggunakan
dosis dan jadwal yang tepat

Pasien harus dipersiapkan secara matang

sebelum terapi dimulai harus faham benar:
manfaat, cara penggunaan, efek samping
obat, risiko & tanda-tanda bahaya terkait ARV
Pasien harus mendapatkan konseling
kepatuhan punya komitmen untuk
mematuhi aturan pengobatan
Pasien yg terapi ARV harus menjalani
pemeriksaan secara teratur pemantauan
klinis

NRTI 3 tahap fosforilasi

Zidovudin, lamivudin, Didanosin, Lamivudin,
Stavudin, zalsitabin, abacavir, emtrisitabin

NNRTI fosforilasi (-)

Nevirapin, efavirenz, delavirdin

NtRTI 2 tahap fosforilasi

Tenofovir

Protease inhibitor
Saquinavir, Indinavir, Lopinavir , Nelfinavir ,
Ritonavir

Reverse transciptase (RT) mengubah RNA virus

menjadi DNA proviral sebelum bergabung dgn
kromosom hospes
NRTI menghambat secara kompetitif RT dan dapat
bergabung dengan rantai DNA virus yg sedang
berkembang terminasi
Semua obat NRTI harus mengalami 3 tahap
fosforilasi oleh enzim sitoplasma hospes
membentuk trifosfat
NRTI: Zidovudin, lamivudin, Didanosin, Lamivudin,
Stavudin, zalsitabin, abacavir, emtrisitabin
Komplikasi akibat NRTI : asidosis laktat,
hepatomegali berat + steatosis

Efektif : HIV-1&2, Human T lymphotropic virus

(leukemia)
0,001 0,04g/ml: hambat infeksi HIV-1 akut pd
sel T & limfosit darah perifer.
0,3 0,5g/ml : hambat pertumbuhan sel
progenitor mieloid, eritriod, blastogenesis sel2
mononuklear
Farmakokinetika: Absorbsi oral cepat tp dpt
dihambat jk ada makanan, bioavaibilitas 60-70%,
kadar dlm LCS 53% (dws),24% (anak),
ekskresi melalui ginjal
ES. Awal terapi: nyeri kepala, mual, muntah,
insomnia, mialgia berkurang setelah terapi
lanjut

ES lain: Pigmentasi kuku, neurotoksik, miopati (otot

lemah,nyeri), hepatitis, ulserasi esofageal,
lipodistrofi
Toksisitas utama: granulositopenia, anemia (3040% pasien AIDS )
Risiko toksik jika: jumlah sel CD4<<, Penyakit
bertambah parah, dosis >>, terapi memanjang
Terapi dihentikan jika: hepatomegali, kadar enzim
hepar , asidosis laktat/metabolik
Interaksi obat:
Flukonazol, probenesid, lamivudin zidovudin
Rimfapisin kadar zidovudin
Gansiklovir risiko toksisitas hematologi

Indikasi: hepatitis B, HIV 1-2 bersama antiretrovirus lainnya

Absorbsi cepat peroral, bioavaibilitas 80%,
T eliminasi 2,5 jam, ekskresi 70%:urin
ES: sakit kepala, mual secara umum dpt
ditolerir, tidak sebabkan neuropati perifer,
Dapat diberikan untuk anak 2-17 th,
keamanan untuk ibu hamil tidak diketahui,
Tidak dapat mencegah penularan dr ibu
bayi

Tidak toksik terhadap sel2 hematopoietik / limfosit

pd dosis terapi
Absorbsi 35-45% << 50% jika ada makanan /
fluroquinolon/tetrasiklin kelat (rentang waktu min
2 jam), Biovaibilitas oral 35-45%, ekskresi: ginjal
ES.Mayor: neuropati perifer (parestesia, nyeri
extremitas bwh) & pakreatitis dlm 3-6 bln terapi &
terkait dosis. Rash, diare, headache, kejang,
insomnia, aminotransferase & asam urat
Indikasi: terapi HIV/AIDS untuk pasien yang tidak
tahan terhadap zidovudin

Kurang toksik thdp sel2 hematopoitik

dibandingkan zidovodin
Biovaibilitas oral 70-86%, tidak tergantung
makanan, kadar dlm LCS 55%, bersihan
melalui ginjal
ES: neuropati sensoris perifer (nyeri) yg
reversibel (hindari diberikan bersamaan
didanosin, zalsitabin), rash, pankreatitis,
anemia, atralgia, demam
Infeksi AIDS yg tdk tahan obat lain
perbaikan yg bermakna jumlah CD4 &
kadar antigen p24 serta gejala klinis

Potensi = zidovudin, > aktif pd monosit

/ makrofag & sel yg istirahat
Biovailabilitas oral 88%, kadar obat
jk ada makanan/antasid, T intrasel 10
jam
ES: neuropati perifer, mual, rash,
demam, ulserasi oral & esofagus,
pankreatitis
Zidovudin: < efektif dlm survival &
infeksi oportunistik, mencegah
perkembangan penyakit

 Hambat

aktivitas enzim RT dgn cara

berikatan di tempat yg dekat dgn
tempat aktif enzim
Tidak mengalami fosforilasi utk
menjadi bentuk aktif
NNRTI : nevirapin, efavirenz,
delavirdin

Bioavabilitas oral 90%, tdk tergantung mkn,

60% terikat protein plasma, kadar dlm LCS
45%, ekskresi melalui ginjal
ES.Ruam kulit: sindrom Steven-Johnson (SSJ),
nekrolisis epidermis toksik (NET), hepatitis,
demam, mual, mengantuk, nyeri kepala
Indikasi: diberikan sebagai terapi kombinasi utk
HIV/AIDS,
Dosis tunggal 200mg + zidovudin efektif
cegah transmisi HIV dr ibu ke bayi jika diberikan
awal persalinan & 3 hari pd neonatus

Bioavaibilitas oral 85%, << antasida, 98%

terikat protein plasma
ES: ruam kulit, nyeri kepala, mual, diare,
kelelahan, kadar aminotransferase
Interaksi obat: antasid, didanosin, fenitoin,
fenobarbital, rifampisin, karbamazepin,
nelfinavir,saquinavir kadar delavirdin
Teratogenik pd tikus

Biovailaibilitas oral 65%, T 40-45 jam,

terikat kuat albumin, ekskresi : feses
ES: gangguan SSP (pening, agitasi, delusi,
depresi, mimpi buruk, eforia), mual,
muntah, diare, ruam kulit, kolesterol ,
kadar enzim2 hati
Interaksi obat :

kadar retonafir & nelfinavir

kadar amprenavir, indinavir, klaritromisin

Kera: teratogenik kontraindikasi pada

kehamilan

NtRTI hanya mengalami 2 tahap fosforilasi

obat bekerja lebih cepat dan konversinya
menjadi bentuk aktif lebih sempurna
Contoh Obat: Tenofovir
Indikasi : HIV-1 & HIV-2, hepatitis B
Terapi HIV dalam kombinasi dgn efevirenz,
tidak boleh dikombinasikan dengan
lamivudin & abacavir
ES: mual, muntah, flatulens, diare

HIV protease penting untuk infektivitas virus &

penglepasan poliprotein virus
PI menghambat penglepasan polipeptida
prekursor virus hambat maturasi virus sel
akan hasilkan virus yg immatur dan tidak virulen
PI menyebabkan gangguan gastrointestinal:
mual, muntah, diare; intoleransi glukosa,
diabetes, hiperkolesterolemia & hipertrigliserida
Obatnya; Saquinavir, Indinavir, Lopinavir ,
Nelfinavir , Ritonavir

Hambat enzim protease

Bioavaibilitas oral , absorbsi makanan
berlemak, T eliminasi 12 jam, ekskresi feses
ES: perubahan distribusi lemak tubuh,
hiperlipidemia, resistensi insulin, diare, mual,
dispepsia, rinitis
Kadar : ritonavir, nelfinavir, delavirdin,
indinavir, ketokonazol, klaritromisin, jus anggur
Kadar : evafirens, rimfapisin, nevirapin
Hindari: simvastain & lovastatin ()

Penghambat protease HIV- 1 & 2

Biovaibilitas oral 75%, ekskresi feses
ES: gangguan GIT, parestesi perifer,
aminotransferase , hipertrigliserida
Kadar : flukonazol, efavirens,delavirdin,,
klaritromisin
Kadar : fenobarbital, rimfapisin,fenitoin,
deksametason, nevirapin,merokok

Bioavaibilitas oral 65%, absorbsi maksimal

perut koson, 60% terikat protein plasma,
ekskresi melalui feses, kadar LCS 76%
ES: hiperbilirubinemia, nefrolitiasis (harus
minum >>), mual,muntah,trombositopenia
Kontraindikasi : Rifampisin kadar
indinavir 89%

Akibat infeksi HIV sistem imun tubuh rusak

HIV menyerang sel CD4 yg merupakan bagian
penting dari sistem imun sel CD4 << sistem
terlalu lemah utk melawan infeksi
Normal : sel CD4 500-1500, pd HIV menurun
makin rendah, makin rusak sistem imun
Sel CD4<200 infeksi oportunistik AIDS
Pemeriksaan sel CD4 mahal, tidak semua tersedia
CD4 anggota limfosit jumlah limfosit total/TLC
dpt memberikan gambaran kondisi sistem imun
Normal:TLC 2000, TLC 1000-1250 sel CD4
200

Bila tersedia sarana pemeriksaan sel CD4

Stadium IV WHO tanpa memandang jumlah CD4
Stadium III WHO, CD4 <350/mm3
Stadium I / II WHO, CD4 < 200/mm3

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan sel

CD4
Stadium III & IV WHO tanpa memandang jumlah
limfosit total
Stadium II WHO dgn jumlah limfosit total <
1200/mm3
Stadium I WHO asimptomatik tidak diterapi

1 NNRTI + 2 NRTI
Kolom A

Kolom B

Nevirapin

Zidovudin + lamivudin
Stavudin + lamivudin

Efavirenz

Zidovudin + lamivudin
Stavudin + lamivudin

Sumber : Depkes. 2004. Pedoman Nasional Terapi antiretroviral,

http://www.i-base.info/itpc/Indonesian/spirita/docs/Pedoman-ART-04.pdf

Hanya bila diperlukan, jangan terlalu dini:

Toksisitas Efek samping Obat
Kegagalan terapi

Toksisitas
Tidak mampu menahan ESO gangguan fungsi
organ yg cukup berat
Jk toksisitas terkait obat yg dpt diidentifikasikan
dgn jelas ganti dg obat lain yg tdk punya ES
sama:
Zidovudin (anemia) ganti dengan stavudin
Evafirenz (toksisitas SSP) ganti dgn nevirapin
Nevirapin (hepatotoksik) ganti: evafirenz /
protease inhibitor (saquinavir / ritonavir)

Kegagalan terapi dinilai dr klinis, CD4, viral

load kemungkinan besar: resistensi
Klinis:
Timbul: infeksi oportunistik (IO) baru, atau
keganasan,
Kambuh IO lama, muncul penyakit pd
stadium III WHO (diare kronik, kandidiasis
mukosa)
Sel CD4:
Kembali ke jumlah sebelum terapi atau
dibawahnya tanpa infeksi penyerta
Menurun >50% dari jumlah tertinggi selama
terapi tanpa infeksi penyerta

 Kegagalan

terapi ganti semua

regimen pada lini pertama dengan
regimen lini kedua
Regimen lini kedua paling sedikit
mengandung obat baru, 1-2
diantaranya golongan yg baru
meningkatkan keberhasilan terapi &
menghidari resistensi

Kegagalan regimen
terapi lini pertama

Regimen
terapi lini kedua

Zidovudin + lamivudin +
Nevirapin
Atau
Stavudin + lamivudin +
Nefiravin

Tenofir / Abacavir
+
Didanosin
+
Saquinavir (ritonavir)* /
Lopinavir (ritonavir)*
* cold chain

IRIS (immune reconstitution inflammatory syndr) :

sindr pemulihan kekebalan, parodoxical reaction
Saat tubuh sakit sebagian besar gejala infeksi
muncul krn reaksi sistem imun thdp infeksi
Sistem imun tubuh sgt rusak (sel CD4) respon
imun thdp infeksi sgt kurang gejala infeksi hilang
ARV sistem imun membaik respon imun muncul
gejala klinis timbul / memburuk IRIS
Gejala IRIS: demam, muntah, kelenjar leher >>,
muncul bbrp mggu- 3 bln pertama stlh terapi ARV
IRIS hrs dibedakan dgn kegagalan terapi HIV
Utk meringankan gejala IRIS: kortikosteroid

Pasien HIV dapat mengalami koinfeksi

hepatitis B , C
Hepatitis B
Kombinasi tenofovir + lamivudin /emtricitabin
punya aktivitas anti HIV & HBV
Entecavir Bila terjadi resistensi terhadap
lamivudin /emtricitabin

Hepatitis C
Interferon + Ribavirin
Ribavirin +didanosin pankreatitis, asidosis laktat
Ribavirin + zidovudin risiko anemia >>

Indonesia : 50% pasien HIV/AIDS TB

HIV meningkatkan scr signifikan risiko
progresitas TB laten aktif
TB aktif efek negatif terhadap penyakit
HIV virus load >>, penyakit memburuk
Prinsip terapi TB utk pasien koinfeksi HIV
sama dgn pasien tanpa HIV
Pemberian ARV + obat TB (OAT):

Potensi interaksi obat dengan rifampisin

Aditif toksisisitas hepatotoksik & neuropati
IRIS

Standar terapi TB :
2 bulan : Isoniazid, rifampisin, pirazinamid, & / etambutol
4-7 bulan : isoniazid & rifampisin

Rifampisin merupakan inducer enzim sitokrom hati

p450 meningkatkan metabolisme ART Protease
inhibitor, NNRTI kadar ART dalam tubuh menurun
Rifampisin bersifat hepatotoksik ARV jg
hepatotoksik bahaya
IRIS sering pd HIV + TB: 8-43% termasuk
penyebab kematian pada tahun pertama terapi ARV
IRIS pasien merasa lebih sakit setelah minum
obat penting konseling!!

ARV sebaiknya ditunda beberapa minggu setelah

terapi TB dimulai :

Pasien minum obat terlalu banyak risiko drop out tinggi

Bila muncul efek samping sulit diketahui krn obat yg
mana

Bila HIV memburuk ARV segera diberikan namun

tetap menunggu pasien stabil dengan OAT tidak
lagi mengalami ES
ARV utk pasien yg mulai terapi TB:

CD4 < 100sel/mm3,limfosit total < 1200, TB extraparu

setelah 2 minggu terapi TB
CD4 100-200sel/mm3 setelah 8 minggu
CD4 200-350sel/mm3 setelah 8 minggu
CD4 > 350sel/mm3 setelah 8-24minggu atau pd akhir
terapi TB

Nevirapin hepatotoksik insiden tinggi,

dapat berat & fatal
Kombinasi dgn rifampisin memperparah
kerusakan hati kematian
Nevirapin diganti evafirenz
Evafirenz teratogenik bila pasien WUS
harus memakai kontrasepsi yg adekuat
Regimen terapinya :
Zidovudin + lamivudin + evafirenz, atau
Stavudin + lamivudin + evafirenz

Masalah : toksisitas obat thdp ibu-anak,

pencegahan HIV dr ibu ke anak
ODHA yg masih mungkin hamil, kehamilan
belum dipastikan, hamil muda pilih ARV
yg aman utk trimester I evafirenz harus
dihindari
ODHA yg sdg terapi ARV kemudian hamil
harus meneruskan ARV bila mendapat
evafirenz, maka diganti nepiravin

ODHA hamil sebaiknya mendapat ARV

setelah trimester I mencegah penularan
HIV pada janin
kecuali AIDS tahap lanjut pemberian
segera lebih baik dibandingkan risiko apaun
pada janinnya
Kombinasi stavudin & didanosin tidak boleh
diberikan risiko tinggi asidosis laktat

NRTI/NtRTI
Rekomendasi: zidovudin, lamivudin
Alternatif: didanosin, stavudin, emtricitabin,
abacavir
Tidak boleh: zalsitabin
NNRTI
Rekomendasi: nevirapin
Tidak boleh: evafirenz, delavirdin
Protease Inhibitor
Rekomendasi: lopinavir, ritonavir,
Alternatif: indinavir, saquinavir
Tidak boleh: Atazanavir, darunavir,
amprenavir

Profilaksis utk bayi baru lahir dari ibu yg HIV+

segera setelah lahir diberikan nevirapin dosis
tunggal + zidovudin 2x sehari selama 1 minggu
Masalah lain : bayi HIV+ yg mdpt ASI dr ibu yg
sdg terapi ARV menerima ARV dalam jumlah
yg tidk memadai utk terapi memicu resistensi
Tanda klinis yang penting sbg respon terapi :
kemajuan tumbuh kembang anak yang sempat
terganggu, perbaikan gejala neurologi dan
perkembangan mental, menurunnya frekuensi
penyakit infeksi/ infeksi oportunistik

Lini I : (Stavudin / zidovudin) + lamivudin

+ NNRTI : (Nevirapin / evafirenz)
Pilihan NNRTI:
Bila <3 tahun atau BB < 10 Kg
Nevirapin
Bila > 3 tahun atau BB > 10 Kg
Nevirapin atau evafirenz
Lini II : Abacavir + Didanosin +{Lopinavir
(ritonavir) / Nelfinavir / Saquinavir
(ritonavir) bila BB >25 Kg }