ESTADISTICAS
20 primeras causas de muerte prematura a nivel mundial 2012 -OMS
23,3 millones
de personas
podran morir por
ECV en 2030.
17,3 millones
de personas murieron
por enfermedades
cardiovasculares
2008
PERU
IMA matan a ms de 4
mil personas en el
Per /ao
(MINSA)
25.7 por 100,000
habitantes
Factores de riesgo
Hipertensin
Sobrepeso
Hiperglicemia DM
Colesterol
tabaco
25%
75
%
1 de 2 en y 1 de 3 en
pueden morir de EAC antes
de los 40 aos
USA
1 de cada
4 muertes
es por
EAC
4,069
3,325
3,035
2,724
2,558
1,967
1,955
1,952
1,210
1,069
Prioridad I
Unidad de Shock Trauma
Servicio de Emergencia Adultos 2010
HNERM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
IRA
1,328
Dolor torcico
465
Sepsis
321
ACV
269
TGI
247
Arritmias
ICC
201
Shock
197
Transtorno del sensorio
Insuficiencia renal
HTA
119
SDA
111
IMA
109
Convulsiones
101
TEC
100
236
170
128
FISIOPATOLOGA
IMA : STE
TROMBO OCLUSIVO
(PLAQUETAS,ERITROCITOS,FIBRINA)
FLUJO SANGUINEO
TROMBO INTRAPLAQUETARIO
DEPSITO DE LPIDOS
DOLOR TORACICO
Sndrome coronario agudo
Embolia pulmonar
E
Neumotrax a tensin
Pericarditis con taponamiento pericardio
M
Diseccin de aorta
Ulcera pptica perforada
E
R
G Los sntomas y signos son secundarios a un SCA?
E
N
Posibilidad de pronostico clnico adverso?
C
I
TRIAGE
A
TIEMPO
13/08/2015
RETROESTERNAL
Isquemia miocrdica
Pericarditis
Esofagitis
Diseccin de aorta
Lesiones mediastinales
Embolismo pulmonar
INTER ESCAPULAR
Isquemia miocrdica
Dolor musculo
esqueltico
Colecistitis
Pancreatitis
BRAZO
Isquemia miocrdica
Dolor dorsal/cervical
Colecistits aguda
Hepatitis
Absceso subdiafragmatico
Neumonia/derrame pleural
Ulcera penetrante gstrica o
duodenal
Embolia pulmonar
Miositis aguda
injuria
EPIGASTRIO
Isquemia miocrdica
Dolor pericrdico
Esofagitis
Dolor gstrico/duodenal
Colecistitis
Pancreatitis
Neumonia
Derrame pleural
Hepatitis
AI / IMASTNE
IMAST
E
EVALUACION
Historia
clnica
Naturaleza de los sntomas
anginosos
Historia previa de EAC
Factores de riesgo
EK
G
Isquemia
se representa
o
alteraciones
en:
Segmento ST
Y
ONDA T
BIOMARCADORE
S
CARDIACOS
Manifestacin
de necrosis
cardiaca
ANGINA.
DOLOR O DISCONFORT
POBREMENTE LOCALIZADO
EN EL TORAX (PRECORDIO)
O BRAZO IZQUIERDO
,PROFUNDO
QUE ESTA ASOCIADO ( Y ES
REPRODUCIBLE ) CON EL
EJERCICIO FISICO
O
STRESS EMOCIONAL
Y SE ALIVIA RAPIDAMENTE
CON REPOSO
O
CON NTG SL (< 5 MIN).
DISTRIBUCION
USUAL DE
DOLOR
ISQUEMICO
MANDIBULA
LADO DERECHO
EPIGASTRIO
ESPALDA
EQUIVALENTE ANGINOSO
FACTORES DE RIESGO
No modificables
Sexo masculino
Edad: >55a y
posmenopausica
Herencia
Modificables :
Tabaquismo
Dislipidemias
HTA
DM
Sedentarismo
Obesidad
Alcohol
MONITORIZACION
EKG
EXAMEN
FISICO
EXAMEN FISICO
VARIABLE
NO EXISTEN SIGNO FISICO
CARACTERISTICO
Y SI ES POSITIVO ES PARA
IDENTIFICAR
OTROS DX ( Ej. PERICARDITIS)
OBJETIVOS
IDENTIFICAR PRECIPITANTES DE
ISQUEMIA
MIOCARDICA:
HTA
TIROTOXICOSIS
ENFERMEDADES COMORBIDAS:
ENF PULMONAR
IMPACTO HEMODINAMICO DEL
EVENTO
ISQUEMICO
CLASIFICACION DE KILLIP
Clase
I
II
III
IV
Datos clinicos
Sin ICC
ICC leve:crepitantes,
S3;Rxtx:congestion
E.A.P.
Shock cardiogenico
Mortalidad
6%
17%
38%
81%
DIAGNOSTICO
Electrocardiograma (EKG)
Debe ser tomado lo mas pronto posible ,mximo dentro de los 10 minutos de llegar el
paciente a Emergencia
Importante por dos motivos
1. Sustenta el DIAGNOSTICO e inicio de tratamiento : REPERFUSION (IMASTE)
2. Ayuda en la estratificacin de riesgo
Valor : cambios en el momento de los sntomas (sobre todo en reposo)
EKG anterior disponible es de mayor valor (solicitar historia antigua)
PUEDE SER NORMAL EN 40 A 50 % (aun con IMA en curso)
CRITERIOS DE IMA
EKG
EK
G
ST elevado
ST no elevado
ST deprimido
Onda T invertida
Cambios
inespecificos
IMA no ST E
BIOMARCADORES
CARDIACOS ++
ANGINA INESTABLE
ESTRATIFICACION
DE RIESGO
Normal
13/08/2015
Cara anterior
S
E
P
T
U
M
V Art.Coronaria Izq.
1
Desc. Ant. Izq
Rama Septal
V2
A
N
T
V3
Art.Coronaria Izq.
V4 Desc. Ant. Izq
Rama Diagonal
aVR
aVL
I
III
VF
II
Cara Inferior
II, III, aVF
Art Coronaria Derecha
Rama descendente posterior
Cara lateral
I,aVL,V5,V6
Art. Coronaria Izq.
Rama circunfleja
13/08/2015
EKG
REPERFUSIN
BIOMARCADORES CARDIACOS
Limite de decisin
percentil 99
Horas
BIOMARCADORES CARDIACOS
GRACE
1
1
TRATAMIENTO
CUIDADOS GENERALES
TRATAMIENTO
ANTI-ISQUEMICO
NITRATOS
SULFATO DE MORFINA
-BLOQUEADORES
ADRENERGICO
CALCIO ANTAGONISTAS
INH ECA
TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA
TERAPIA
ANTITROMBOTICA
ASPIRINA
TICLOPIDINE
CLOPIDOGREL
HEPARINAS DE BAJO
PESO
MOLECULAR (HBPM)
O
HEPARINAS
NO FRACCIONADAS
(HnF)
ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES
PLAQUETARIOS GP IIb/IIIa
CUIDADOS GENERALES
REPOSO EN CAMA
MIENTRAS TENGA
DOLOR ISQUEMICO
M
O
Acceso venoso
EKG horario y en
presencia de dolor
Rx torax < 30 min
Pbas lab:
Hma
Glucosa
Urea
Creatinina
Electrolitos
Perfil de
coagulacin
MORFINA
OXIGENO
4 lt/min por CBN 1 eras 2 a 3
hras
SCA complicado (satO2< 90%)
Mascara de reservorio
NTG SL SEGUIDO DE EV
Aspirina
Antilipidicos
MONITOREO
CONTINUO
PELIGRO DE
ARRITMIAS
VENTRICULARES
Dolor
anginoso
EKG
ST ELEVADO
REPERFUSION
MECANICA
FARMACOLOGICA
Angioplastia coronaria
Percutanea primaria
Alteplase (tPA)
Estreptokinasa
Puerta droga = 30
min
TIEMPO ES MUSCULO
La mortalidad en IMA STE Se incrementa ante la demora de la
terapia de reperfusion, independiente del mtodo de reperfusion
T
I
E
M
P
O
Fibrinolisis
Mecnica
INDICACIONES
Laboratorio de angioplastia experto y disponible
tiempo puerta baln o puerta aguja < 90 min
Alto riego de IMA STE
Shock cardiogenico
Killip 3
Oxigeno
En SCA Sat O2 < 90%, disnea u otras caractersticas de hipoxemia (NE: C)
Nitroglicerina
NTG SL c/5 min (0.3 a 0.4 mg) c/ 5min por 3 dosis luego evaluar EV si no
hay contraindiciones (NE:C)
NTG EV: isquemia persistente ,falla cardiaca aguda o HTA (NE:B)
No administrar NTG si a tomado inh de fosfodiesterasa:dentro de las 24 hras
para sildenafil (Viagra),48 hras para el tadalafil (Cialis).(NE:B)
Terapia analgesica
Morfina sulfato EV si continua con dolor isqumico a pesar de tto anti isquemico (1 a 5
mg c/5 a 30min) NE:B
No usar AINEs (excepto ASA),aumenta mortalidad (NE:B)
Verapamilo,diltiazem
Manejo de colesterol
Atorvastatina
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Antiplaquetaria:
Aspirina
Dosis de carga antes del procedimiento : 162 A 325 mg
Mantenimiento diario: 81 a 325 mg (indefinido)
Dosis diaria preferida 81 mg
Clopidogrel (Inhibidor de los receptores P2Y12 ):
Dosis de carga 600 mg tan pronto como sea posible o en el
momento de la PCI
Dosis de mantenimiento : 75 mg /dia.
TERAPIA
ANTITROMBOTICA
Heparina no fraccionada :
Bolo EV: 60U/Kg (mximo 4,000U)
Infusin :12U/Kg/h (mximo 1000U) justar segn aPTT de 1.5 a 2 veces el
control (aprox 50 a 70 seg ) por 48 hras o hasta la revascularizacin.
HBPM :Enoxaparina
< 75 aos :bolo de 30 mgEV luego en 15 min :1 mg/kg sc c/12 horas (mx
100mg en las primeras 2 dosis)
75 aos: bolo No ; iniciar 0.75 mg/Kg sc c/12 horas (max 75 mg en las
primeras 2 dosis)
Independientemente de la edad si la depuracin de creatinina < 30ml/min:1
mg/kg c.s. c/24 horas.
Duracin hasta 8 das o hasta la revascularizacin
Alteplase
Reteplase
Tenecteplase
Streptokinasa
3.5
14
17
No disponible
Bolo+infusion
x 90 min
Bolo simple
Infusin por
30 a 60 min
Si
No
Si
No
100 mga
10U+ 10U
30 -50 mgb
1.5 mill U
++
++++
No
54
60
63
32
2,974
2,750
2,833 x 50 mg
613
a Bolo = 15 mg;infusion = 0.75 mg/Kg por 30 min(max 50 mg),luego 0.5 mg/Kg (max 35 mg)por los sgtes 60 min ,con un total
maximo de 100 mg
b Dosis segn peso: < 60 Kg: 30 mg ;60 a 69 Kg 35 mg ;70 a 79 Kg: 40 mg ;80 a 89 Kg: 45 mg y 90 Kg: 50 mg
HEPARINA
10 15 U/kg/h
1,000 UI/h
D5% 500cc
+
20,000 UI H
Pasar a 20 ml/h
Por 24 a 48 horas
Control de TTPa
de
1.5 a 2.5 veces
Ll
am
d
r a a
pi
da
13/08/2015
No
capacidad
para PCI
SME en escena
Tomar EKG 12 derivadas
Considerar fibrinlisis de haber
capacidad y SME-aguja 30 min
Despachador
SME 911
Triage
SME
ncia
s
sfere
Tran ospitale
h
Inter
Inicio de
sintomas de
IMA STE
Fibrinolisis hospitalaria:
Puerta Aguja 30 min
1
91
capacidad
para PCI
METAS
Paciente
5 min despus de
iniciado los sntomas
SME
en
Despachador escena
1 min
Max 120
min
Transporte en el SME
Fibrinolisis pre
8 min hospitalaria
SME-aguja 30 min
12/12/16
Bibliografa y enlaces