(I 20- I 25) SINDROME CORONARIO AGUDO

Dr. FELIPE REYES FLORES

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
USMP 2016

ESTADISTICAS
20 primeras causas de muerte prematura a nivel mundial 2012 -OMS

23,3 millones
de personas
podran morir por
ECV en 2030.

17,3 millones
de personas murieron
por enfermedades
cardiovasculares
2008

OMS, ESTADSTICAS SANITARIAS MUNDIALES 2014 .www.who.int

PERU
IMA matan a ms de 4
mil personas en el
Per /ao
(MINSA)
25.7 por 100,000
habitantes

Factores de riesgo
Hipertensin
Sobrepeso
Hiperglicemia DM
Colesterol
tabaco

25%
75
%

1 de 2 en y 1 de 3 en
pueden morir de EAC antes
de los 40 aos

USA
1 de cada
4 muertes
es por
EAC

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EMERGENCIA -2010

Primeras 10 causas de atencin
Tpico de Medicina
Servicio de Emergencia Adultos 2010
HNERM
1. SDA
2. GECA
3. ITU
4. Dolor torcico
5. Insuficiencia renal
6. Fiebre
7. HTA
8. Cefalea
9. Lumbalgia
10. ACV

4,069
3,325
3,035
2,724
2,558
1,967
1,955
1,952
1,210
1,069

Prioridad I
Unidad de Shock Trauma
Servicio de Emergencia Adultos 2010
HNERM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

IRA
1,328
Dolor torcico
465
Sepsis
321
ACV
269
TGI
247
Arritmias
ICC
201
Shock
197
Transtorno del sensorio
Insuficiencia renal
HTA
119
SDA
111
IMA
109
Convulsiones
101
TEC
100

236
170
128

FISIOPATOLOGA

ANGINA INESTABLE / IMA STNE

TROMBO MURAL
(PLAQUETAS Y FIBRINA)

IMA : STE
TROMBO OCLUSIVO

(PLAQUETAS,ERITROCITOS,FIBRINA)

FLUJO SANGUINEO

TROMBO INTRAPLAQUETARIO

DEPSITO DE LPIDOS

DOLOR TORACICO
Sndrome coronario agudo

Embolia pulmonar
E
Neumotrax a tensin
Pericarditis con taponamiento pericardio
M
Diseccin de aorta
Ulcera pptica perforada
E
R
G Los sntomas y signos son secundarios a un SCA?
E
N
Posibilidad de pronostico clnico adverso?
C
I
TRIAGE
A

TIEMPO

13/08/2015

Dr. FELIPE REYES FLORES

HOMBRO
Isquemia miocrdica
Pericarditis
Absceso subdiafragmatico
Derrame pleural
Dolor cervical
Dolor musculo esqueltico agudo

RETROESTERNAL
Isquemia miocrdica
Pericarditis
Esofagitis
Diseccin de aorta
Lesiones mediastinales
Embolismo pulmonar
INTER ESCAPULAR
Isquemia miocrdica
Dolor musculo
esqueltico
Colecistitis
Pancreatitis

BRAZO
Isquemia miocrdica
Dolor dorsal/cervical

TORAX ANTERIOR DERECHO BASE

Colecistits aguda
Hepatitis
Absceso subdiafragmatico
Neumonia/derrame pleural
Ulcera penetrante gstrica o
duodenal
Embolia pulmonar
Miositis aguda
injuria

EPIGASTRIO
Isquemia miocrdica
Dolor pericrdico
Esofagitis
Dolor gstrico/duodenal
Colecistitis
Pancreatitis
Neumonia
Derrame pleural
Hepatitis

TORAX ANTERIOR IZQUIERDO

BASE
Neuralgia intercostal
Embolia pulmonar
Miositis
Neumonia/pleuresa
Infarto esplnico
Absceso subdiafragmatico
Injurias

SINDROME CORONARIO AGUDO

Interrupcin abrupta del flujo sanguneo coronario
que provoca isquemia y/o necrosis miocardio
Espectro :
Angina inestable (AI)/Infarto agudo del miocardio ST no elevado (IMASTNE)
Infarto agudo del miocardio ST elevado(IMASTE)
SC
A

AI / IMASTNE

IMAST
E

EVALUACION
Historia
clnica
Naturaleza de los sntomas
anginosos
Historia previa de EAC
Factores de riesgo

EK
G
Isquemia
se representa
o
alteraciones
en:
Segmento ST
Y
ONDA T

BIOMARCADORE
S
CARDIACOS

Manifestacin
de necrosis
cardiaca

Historia clinica dolor toracico - angina

Caractersticas y calidad
Localizacin e irradiacin
Factores lo precipitan, lo exacerban y lo alivian
Duracin del dolor
Sntomas asociados

ANGINA.
DOLOR O DISCONFORT
POBREMENTE LOCALIZADO
EN EL TORAX (PRECORDIO)
O BRAZO IZQUIERDO
,PROFUNDO
QUE ESTA ASOCIADO ( Y ES
REPRODUCIBLE ) CON EL
EJERCICIO FISICO
O
STRESS EMOCIONAL
Y SE ALIVIA RAPIDAMENTE
CON REPOSO
O
CON NTG SL (< 5 MIN).

DISTRIBUCION
USUAL DE
DOLOR
ISQUEMICO

PACIENTES CON SCA

TODAS LAS CUALIDADES DE LA
ANGINA PERO
EL EPISODIO ES
MAS SEVERO Y PROLONGADO,
PUEDE OCURRIR EN REPOSO
O
PUEDE SER PRECIPITADO
POR EJERCICIO MENOR DEL
HABITUAL.

UBICACIN MENOS FRECUENTE

MANDIBULA
LADO DERECHO

EPIGASTRIO

ESPALDA

EQUIVALENTE ANGINOSO

Discomfort en epigastrio,brazo,oido,cuello,mandibula asociados a

ejercicio o stress emocional y se alivian con ntg
Disnea de reciente inicio o al ejercicio minimo (ancianos)
Nausea y vmitos, diaforesis y fatiga inexplicables
En pacientes ancianos ,especialmente mujeres la presentacin es
atpica
GRUPO DE RIESGO ALTO DIABETICOS,MUJERES ,ANCIANOS.

FACTORES DE RIESGO

No modificables
Sexo masculino
Edad: >55a y
posmenopausica
Herencia
Modificables :
Tabaquismo
Dislipidemias
HTA
DM
Sedentarismo
Obesidad
Alcohol

Menores de 5 aos con sobrepeso 2006 -2012

MONITORIZACION
EKG

EXAMEN
FISICO

EXAMEN FISICO
VARIABLE
NO EXISTEN SIGNO FISICO
CARACTERISTICO
Y SI ES POSITIVO ES PARA
IDENTIFICAR
OTROS DX ( Ej. PERICARDITIS)

OBJETIVOS
IDENTIFICAR PRECIPITANTES DE
ISQUEMIA
MIOCARDICA:
HTA
TIROTOXICOSIS
ENFERMEDADES COMORBIDAS:
ENF PULMONAR
IMPACTO HEMODINAMICO DEL
EVENTO
ISQUEMICO

CLASIFICACION DE KILLIP
Clase
I
II
III
IV

Datos clinicos
Sin ICC
ICC leve:crepitantes,
S3;Rxtx:congestion
E.A.P.
Shock cardiogenico

Mortalidad
6%
17%
38%
81%

Criterios para diagnostico de infarto agudo del miocardio

El dx de infarto al miocardio (necrosis por isquemia miocrdica) :
Elevacin y cada de un biomarcador cardiaco ( troponina) con al menos un valor por
encima del percentil 99 del
limite referencial alto, asociado a evidencia de isquemia miocardica con :
Sntomas de isquemia
Cambios en el EKG que indican isquemia reciente (cambios recientes: ST T o BCRI
nueva)
Desarrollo patolgico de onda Q en el EKG
Elevacin de marcadores en PCI (3 veces )
Evidencia por imgenes de perdida nueva de miocardio viable o movimientos de la
pared cardiaca anormales
Muerte sbita dentro de 1 hora de sntomas sugestivos de isquemia miocrdica , asociado
a ST elevado , BCRI
nuevo o evidencia de trombo fresco en la angiografa coronaria y/o autopsia
IMA relacionado a By Pass :
Incremento en los biomarcadores en 5 a 10 veces
Onda Q nueva
BCRI nueva
Test
por imgenes
positiva
(Circulation.
2007;116:2634-2653.)

DIAGNOSTICO
Electrocardiograma (EKG)
Debe ser tomado lo mas pronto posible ,mximo dentro de los 10 minutos de llegar el
paciente a Emergencia
Importante por dos motivos
1. Sustenta el DIAGNOSTICO e inicio de tratamiento : REPERFUSION (IMASTE)
2. Ayuda en la estratificacin de riesgo
Valor : cambios en el momento de los sntomas (sobre todo en reposo)
EKG anterior disponible es de mayor valor (solicitar historia antigua)
PUEDE SER NORMAL EN 40 A 50 % (aun con IMA en curso)

EVOLUCIN DE UN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Tiempo

CRITERIOS DE IMA
EKG

Elevacin del ST en el punto J en al menos 2 derivadas

contiguas de 2 mm(0.2mV) en varones o
1.5 mm(0.15mV) en mujeres en las derivadas V2 V3
y/o 1mm (0.1mV) en otras derivadas contiguas
torcicas o de miembros
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Circulation
January 29, 2013

Bloqueo de rama izquierda nuevo o

presumiblemente nuevo
(comparar con EKG anteriores)

EK
G
ST elevado

ST no elevado
ST deprimido

Onda T invertida

Cambios
inespecificos

Infarto agudo del miocardio

IMA ST E

IMA no ST E

BIOMARCADORES
CARDIACOS ++

ANGINA INESTABLE

ESTRATIFICACION
DE RIESGO

Normal

13/08/2015

Dr. FELIPE REYES FLORES

UBICACIN DE LA ZONA DE INFARTO

Cara anterior
S
E
P
T
U
M

V Art.Coronaria Izq.
1
Desc. Ant. Izq
Rama Septal
V2

A
N
T

V3

Art.Coronaria Izq.
V4 Desc. Ant. Izq
Rama Diagonal

aVR

aVL
I

III

VF

II

Cara Inferior
II, III, aVF
Art Coronaria Derecha
Rama descendente posterior

Cara lateral
I,aVL,V5,V6
Art. Coronaria Izq.
Rama circunfleja

13/08/2015

Dr. FELIPE REYES FLORES

EKG

Infarto agudo del miocardio

IMA ST E

REPERFUSIN

BIOMARCADORES CARDIACOS

Limite de decisin
percentil 99

La troponinas cardiacas (TnT o Tn I) deben ser medidas al ingreso y 3 a 6 horas de

iniciado los sntomas ,en todo paciente con sntomas sugerentes de SCA (NE: A)

Sndrome coronario agudo

Horas

H.C: Compatible con SCA

EKG : Normal o alterado
Troponinas NEGATIVAS

Repetir a las 3 a 6 horas

BIOMARCADORES CARDIACOS

NSTE-ACS Guideline - 2014

AHA/ACC
JACC 2014-December 23 Vol:64,N24

CREATINE KINASE mb (CK mb)

CK-mb :facilita el flujo de fosfatos de alta energia de la mitocondria
Peso molecular 42 kDa
El porcentaje mas alto de CK-mb es encontrado en el corazn
Cintica :
Empieza a elevarse : 3 a 6 hras
Valor maximo:12 a 24 hras
Se normaliza : 48 a 72 (3 a 4 das)
Bajos niveles se encuentra en personas sanas:.
Baja sensibilidad y especificidad
Se eleva por otras razones
Si se tiene troponina til en:
Re infarto
IMA peri procedimiento (Dx y pronostico)
Criterios Dx:
Elevacion de 2 veces de su V.N. del CK total
con elevacion simultanea de CK-mb
CK mb elevado + CK total normal: aumento en la mortalidad
Am Heart J. 2006 Jan;151(1):16-24

Estratificacin de riesgo precoz en pacientes con sca

TIMI

GRACE

(Thrombolysis in Myocardial Infarction)

www.timi.org

(Global Registry of Acute Coronary Events)

http://www.gracescore.org

Predice muerte o IMA no

fatales en pacientes con
SCA-STNE
( a los 30 das y al ao)

Estima el riesgo de IMA y/o

muerte hospitalaria a los seis
meses.

Predicen el beneficio del uso:

Heparina de bajo peso molecular,
Inh de GP IIb/IIIa
Estrategia invasiva temprana

CALCULO SCORE DE RIESGO TIMI

(1 punto por cada item)
Edad 65 aos
1
Estenosis coronaria previa , 50%
1
Tres o mas factores de riesgo
1
Uso de aspirina en los 7 das precedentes
1
Dos o mas eventos anginosos en las 24 hras precedentes
Alteracin del ST (elevacin o depresin transitoria)
Elevacin troponina
1

1
1

NSTE-ACS Guideline - 2014

AHA/ACC
JACC 2014-December 23 Vol:64,N24

TRATAMIENTO
CUIDADOS GENERALES

TRATAMIENTO
ANTI-ISQUEMICO

NITRATOS
SULFATO DE MORFINA
-BLOQUEADORES
ADRENERGICO
CALCIO ANTAGONISTAS
INH ECA

TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA

TERAPIA
ANTITROMBOTICA

ASPIRINA
TICLOPIDINE
CLOPIDOGREL

HEPARINAS DE BAJO
PESO
MOLECULAR (HBPM)
O
HEPARINAS
NO FRACCIONADAS
(HnF)

ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES
PLAQUETARIOS GP IIb/IIIa

Angioplastia coronaria percutanea

CUIDADOS GENERALES

REPOSO EN CAMA
MIENTRAS TENGA
DOLOR ISQUEMICO

M
O

Acceso venoso
EKG horario y en
presencia de dolor
Rx torax < 30 min

Pbas lab:
Hma
Glucosa
Urea
Creatinina
Electrolitos
Perfil de
coagulacin

MORFINA

OXIGENO
4 lt/min por CBN 1 eras 2 a 3
hras
SCA complicado (satO2< 90%)
Mascara de reservorio
NTG SL SEGUIDO DE EV

Aspirina

Antilipidicos

Los AINEs estn contraindicados en SCA porque:

Aumentan la mortalidad
Reinfarto
IC
Ruptura de musculo cardiaco

MONITOREO
CONTINUO
PELIGRO DE
ARRITMIAS
VENTRICULARES

Dolor
anginoso

EKG
ST ELEVADO

REPERFUSION
MECANICA

FARMACOLOGICA

Angioplastia coronaria
Percutanea primaria

Alteplase (tPA)

Puerta balon = 90 min

Estreptokinasa

Puerta droga = 30
min

TIEMPO ES MUSCULO
La mortalidad en IMA STE Se incrementa ante la demora de la
terapia de reperfusion, independiente del mtodo de reperfusion

T
I
E
M
P
O

Fibrinolisis
Mecnica

Angioplastia coronaria percutnea primaria

Se recomienda dentro de los 90 min como meta (I-A)

PCI es superior a la fibrinolisis por:
Altas tasas de permeabilidad de la arteria infartada
Bajas tasa de reinfarto, ACV y muerte

INDICACIONES
Laboratorio de angioplastia experto y disponible
tiempo puerta baln o puerta aguja < 90 min
Alto riego de IMA STE
Shock cardiogenico
Killip 3

Oxigeno
En SCA Sat O2 < 90%, disnea u otras caractersticas de hipoxemia (NE: C)
Nitroglicerina

NTG SL c/5 min (0.3 a 0.4 mg) c/ 5min por 3 dosis luego evaluar EV si no
hay contraindiciones (NE:C)
NTG EV: isquemia persistente ,falla cardiaca aguda o HTA (NE:B)
No administrar NTG si a tomado inh de fosfodiesterasa:dentro de las 24 hras
para sildenafil (Viagra),48 hras para el tadalafil (Cialis).(NE:B)
Terapia analgesica
Morfina sulfato EV si continua con dolor isqumico a pesar de tto anti isquemico (1 a 5
mg c/5 a 30min) NE:B
No usar AINEs (excepto ASA),aumenta mortalidad (NE:B)

Beta bloqueadores adrenrgicos BBA

Metoprolol , bisoprolol, o carvedilol

BBA oral en primera 24 si no hay CI ( falla cardiaca aguda,GC bajo,shck

cardiogenico,PR>0.24,BAV II o III G,Asma) (NE:A)
BBA Ev potencialmente peligroso alto riesgo de shock (NE:B)

Bloqueadores de canales del calcio BCCa

Verapamilo,diltiazem

Isquemia recurrente o continua y C.I. para BBA pero sin C.I.:disfuncin

severa de ventrculo Izq,shock cardiogenico,PR>0.24,BAV II o IIIG
(NE:B)
Bcca como nifedipino no debe ser usado en SCA ,aumenta la mortalidad
NE:B)

Manejo de colesterol

Atorvastatina

Se debe iniciar si no hay C.I. en SCA (NE:A)

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

Antiplaquetaria:
Aspirina
Dosis de carga antes del procedimiento : 162 A 325 mg
Mantenimiento diario: 81 a 325 mg (indefinido)
Dosis diaria preferida 81 mg
Clopidogrel (Inhibidor de los receptores P2Y12 ):
Dosis de carga 600 mg tan pronto como sea posible o en el
momento de la PCI
Dosis de mantenimiento : 75 mg /dia.

TERAPIA
ANTITROMBOTICA
Heparina no fraccionada :
Bolo EV: 60U/Kg (mximo 4,000U)
Infusin :12U/Kg/h (mximo 1000U) justar segn aPTT de 1.5 a 2 veces el
control (aprox 50 a 70 seg ) por 48 hras o hasta la revascularizacin.
HBPM :Enoxaparina
< 75 aos :bolo de 30 mgEV luego en 15 min :1 mg/kg sc c/12 horas (mx
100mg en las primeras 2 dosis)
75 aos: bolo No ; iniciar 0.75 mg/Kg sc c/12 horas (max 75 mg en las
primeras 2 dosis)
Independientemente de la edad si la depuracin de creatinina < 30ml/min:1
mg/kg c.s. c/24 horas.
Duracin hasta 8 das o hasta la revascularizacin

Propiedades de los agentes fibrinoliticos

Alteplase

Reteplase

Tenecteplase

Streptokinasa

3.5

14

17

No disponible

Bolo+infusion
x 90 min

Doble bolo 30 min

de diferencia

Bolo simple

Infusin por
30 a 60 min

Si

No

Si

No

100 mga

10U+ 10U

30 -50 mgb

1.5 mill U

Especifica para fibrina

++

++++

No

TIMI flujo 3 a los 90 min

(% de pacientes)

54

60

63

32

2,974

2,750

2,833 x 50 mg

613

Tiempo de vida media (min)

Modo de administracin
Dosis segn peso
Dosis

Costo por dosis ($)

a Bolo = 15 mg;infusion = 0.75 mg/Kg por 30 min(max 50 mg),luego 0.5 mg/Kg (max 35 mg)por los sgtes 60 min ,con un total
maximo de 100 mg
b Dosis segn peso: < 60 Kg: 30 mg ;60 a 69 Kg 35 mg ;70 a 79 Kg: 40 mg ;80 a 89 Kg: 45 mg y 90 Kg: 50 mg

HEPARINA
10 15 U/kg/h
1,000 UI/h

D5% 500cc
+
20,000 UI H

Pasar a 20 ml/h
Por 24 a 48 horas

Control de TTPa
de
1.5 a 2.5 veces

Dr. FELIPE REYES FLORES

Ll
am
d
r a a
pi
da

13/08/2015

No
capacidad
para PCI

SME en escena
Tomar EKG 12 derivadas
Considerar fibrinlisis de haber
capacidad y SME-aguja 30 min

Despachador
SME 911

Triage
SME

ncia
s
sfere
Tran ospitale
h
Inter

Inicio de
sintomas de
IMA STE

Fibrinolisis hospitalaria:
Puerta Aguja 30 min

1
91

capacidad
para PCI

METAS

Paciente
5 min despus de
iniciado los sntomas

SME
en
Despachador escena

1 min

Max 120
min
Transporte en el SME

Fibrinolisis pre
8 min hospitalaria
SME-aguja 30 min

Transporte en el SME: SME a Ballon 90 min

Auto transporte : Puerta hospital a Ballon90 min

Tiempo total de Isquemia: 120 min*

*HORA de ORO: 60 Min

12/12/16

Nombre y apellido del docente.

Bibliografa y enlaces

OMS, Estadsticas sanitarias mundiales 2014 .www.who.int

Registro nacional de infarto de miocardio agudo II. RENIMA II.
Revista Peruana de Cardiologa Enero - Abril 2013
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of PatientsWith NonST-Elevation
Acute Coronary Syndromes . JACC VOL.6 4,N 2 4,2014 AHA/ACC DECEMBER : e139
228
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
Infarction .
Circulation. 2013;127:e362-e425
Upstream treatment of acute coronary syndrome in the ED
American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 446456
Cardiac Arrest Resuscitation. Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 669690
Current State of ST-Segment Myocardial Infarction Cardiol Clin 32 (2014) 371385
TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction. www.timi.org
GRACE:Global Registry of Acute Coronary Events. http://www.gracescore.org.