Universidad del Zulia

Facultad de Medicina

Obstetricia y Ginecología

División de Estudios para Graduados

Hospital Chiquinquirá

PATOLOGIA BENIGNA DE VULVA Y

VAGINA

Maracaibo, JULIO de 2016

MC. Angelica Larreal

Coordinador: Dr José Oberto

 Motivo de consulta frecuente  Vulva puede ser afectada por multiples enfermedades  Seguimiento

DERMATOLOGIA

DERMATOLOGIA

ANATOMIA

ANATOMIA

PATOLOGICA

PATOLOGICA

PATOLOGIA

PATOLOGIA

DE VULVA Y

DE VULVA Y

VAGINA

VAGINA

GINECOLOGIA

GINECOLOGIA

UROLOGIA

UROLOGIA

FACTORES PREDISPONENTES

• Tabaquismo

• Infecciones genitales:

Bacterianas

(clamidias) Viral (herpes, vph)

Raza
Antecedentes	de	otras	neoplasias
genitales

• Químicos: arsénico

• Radiaciones ionizantes

• Inmunodepresión

• Otras

  • Dieta

  • Factores socio económicos

CLINICA

	Prurito
	Manchas rojas o blancas
	Epit. Adelgazado o Engrosado
	Disuria
	Dispareunia
	Vulvodinia: Ardor o Dolor agudo - crónico

PRURITO VULVAR

“SENSACION DESAGRADABLE QUE INCITA AL RASCADO”

•	Es un sintoma no enfermedad
•	Guarda estrecha relacion con multiples patologias
•	De caracter cronico
•	15 al 30 % de las consultas ginecologicas
•	Relacionado con el estado hormonal y microbiologico de la vagina
•	El calor exacerba el prurito

PRIMARIO O IDIOPATICO

SECUNDARIO a

Infecciones

Dermatosis

Enfermedades Premalignas

Enfermedades sistemicas

Lynch PJ,Moyal-Barraco M y Col. (2014). 2014 Bibliography current ISSVD terminilogy.

PRURITO VULVAR DIAGNÓSTICO

Forma de aparicion

Intensidad

Nocturnidad

Conducta sexual

Habitos higienicos

ANAMNESIS

Inspeccion general y local Palpacion de gland. Vestibulares y reg. inguinal. Localizacion del prurito Exploracion con especulo Examen en fresco y cultivo vaginal Biopsia

EXPLORACION FISICA

Asociado a problemas

infecciosos, dermatologicos,

neurologico y procesos

neoplasicos

VULVODINIA

VULVODINIA

ETIOLOGIA

CLASIFICACION CLINICA PATOLOGIA VULVAR 2011 ISSVD

PATOLOGIA DE VULVA Y VAGINA

INFECCIOSA

NO TUMORAL

		Bacterianas
		Parasitarias
		Virales
	Malformaciones congenitas Traumaticas
	Dermatosis

TUMORAL

	Neoplasia intraepitelial de vulva y vagina
	TUMORES Solidos epitelial Solidos no Epiteliales

Quisticos

DERMOPATÍAS

PATRON LIQUENOIDE

LIQUEN ESCLEROSO

Teorica genetica por predisposicion (HLA DQ7,DQ8,DQ9)

Mayor Inflamatoria riesgo si existe cronica el y antecedente autoinmune familiar de dermopatias



Clinica:   Afecta Placas predominantemente blancas en labios region menores, anogenital surcos interlabial y region

del Se clitoris registran casos en todas las edades ,pero predomina en mujeres

Pueden postmenopausicas confluir y comprometer region anogenital

Forman Etiologia hipopigmentacion desconocida en “8” o alas de mariposa



Provocan Enfermedad FUSION multifactorial del capuchon del clitoris, borramiento de los labios



menores, aparecen areas de equimosis y telangectasias “ papel de

celofan”

Diagnostico BIOPSIA

	DERMOPATÍAS
	PATRON LIQUENOIDE
	LIQUEN PLANO
	 Etiologia incierta
	Clinica Factor dolor, inmunologico prurito asociado a disuria, dispaurenia y sangrado postcoital 
	Provoca 90% de sinequias, LP vulvovaginogingival cicatrices, estrechamiento (relacionado del a enf introito tiroidea y vitiligo/consumo de AINES y 
	2-3% IECA) se maligniza a CARCINOMA EPIDERMOIDE
	Papulas Afecta y placas piel o mucosas color blanco o ambas nacaradas, cambio de textura cutanea piel fina con 
	fragilidad Frecuente en forma encontrar de purpura eritema erosiones intenso y que fisuras afecta introito y vagina 
	Existen LP erosivo: 3 formas 74 a al nivel 95% vulvar: de los casos 

- CLASICA - HIPERTROFICA

- EROSIVA

DERMOPATÍAS

PATRON ESPONGIOTICO

Espongiosis edema intracelular que separa queratinocitos epiteliales, formacion de vesiculas y se caracterizado por ECZEMAS

DERMOPATÍAS

PATRON ESPONGIOTICO

 Dermatitis seborreica

 Lesiones de color rosamarillentas  Escamas finas  Ubicadas en Margen de implantacion de cuero cabelludo, entrecejo,surco nasogeniano, pubis, vulva  Acompanada de prurito  Relacioñada al stress y hongos del genero Malassezia

 Dermatitis Atopica

	Dermatosis inflamatoria geneticamente determinada
	Etiologia multifactorial
	Reactividad anormal del sist. Inmune
	Piel como organo de choque
	Antecedentes atopicos
	IgE aumentada en el 80% de los casos
	Caracterizada por erupcion muy pruriginosa

 Manchas de Fox Fordyce

	Patologia inflamatoria poco frecuente delas glandulas
	sudoriparas apocrinas Papulas centradas en el foliculo, blandas, uniformes,
	de color carne o rojo marron, carecen de cabello Presente en axilas, area anogenital, muslos.
	Prurito intenso
	Asociado componente hormonal

DERMOPATÍAS

PATRON ACANTOTICO

Acantosis: aumento del espesor epitelial a expensas del estrato espinoso

Liquen simple cronico

•	Lesion frecuente asociada a rascado cronico
•	Piel engrosada y seca , excoriada e hiperpigmentada

Psoriasis

 Placas eritematosas cubiertas por gruesas escamas blanquecinas en labios mayores y pubis.  Eritema en labios menores y region anogenital.  Factores precipitantes: irritacion por roce, infecciones, estres, y algunos farmacos

DERMOPATÍAS

PATRON ACANTOLITICO

Enfermedad de Hailey Hailey

•	Vesiculas, fisuras y erosiones sobre piel eritematosa, pruriginosa, maloliente , con progresion centrifuga
•	Localizados en los pliegues con extension a vulva y perine
•	Empeora con roce, calor y sobreinfeccion bacteriana y micotica, aspecto de “pared desmoronada”

DERMOPATÍAS

PATRON GRANULOMATOSO

Enfermedad de Crohn

•	Enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por granulomas sin caseificacion
•	El crohn vulvar suele presentarse con edema y eritema unilateral o bilateral
•	Ulceras serpiginosas “ en corte de cuchillo”
•	Fistulas perianales es la manifestacion cutanea mas frecuente
•	Fistulas cutaneas y abscesos preceden en años los sintomas intestinales

DERMOPATÍAS

PATRON VASCULOPATICO

Enfermedad de Behçet

•	Descrita como triada de ulceras orales, genitales y uveitis
•	Es una vasculitis sistemica, puede afectar arterias y venas de todos los calibres
•	Ulceras genitales manifestacion mas frecuente observandose en el 57-93%
•	Nodulo o papula doloroso que se ulcera dejando una cicatriz
•	En las mujeres afecta Labios mayores, vagina y cuello uterino
•	Etiologia: Respuesta inmune anormal

DERMOPATÍAS

LESIONES PIGMENTADAS DE LA VULVA



Una de cada 10 mujeres presenta a lo largo de su vida una lesion pigmentada en vulva



Esta debe ser diferenciada de melanoma y neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)



El pigmento puede ser melanico, vascular o exogeno.



Hiperpigmentacion postinflamatoria: el epitelio inflamado libera melanina hacia la dermis



Acantosis nigricans: piel pigmentada engrosada y rugosa en axilas, cuello posterior, vulva



Condilomas acuminados o verrugas anogenitales pigmentadas: lesiones pigmentadas en pieles claras, se deben biopsiar



Melanosis vulvar: constituyen el 68% de las lesiones pigmentadas de vulva, son maculas lisas, multiples, tonos variables de castaño a negro, asintomaticas sin potencial maligno

Lesiones de origen melanocitario

NEVOS MELANOCITICOS

•	Hiperplasia de melanocitos a Nivel cutaneo
•	Aparecen en cualquier area del tej. Tegumentario y mucosas
•	Lesiones color marron o negro
•	Forma circular u oval
•	Pueden ser congenitos o adquiridos

	Nevos	Melanomas
Asimetria	simetricos	Asimetricos
Bordes	Regulares	irregulares
Color	Marron claro al negro,	Multiple coloracion con trazos
	rosado y azul	azules, rojos y blancos
Diametro	<5mm	>6mm
Evolucion	estables	Modif en poco tiempo

DERMOPATÍAS

LESIONES DE ORIGEN MELANOCITARIO MACULAS MELANOCITICAS O MELANOSIS

•	Son frecuentes
•	Mujeres en periodo premenopausico
•	Afecta mucosas y semimucosas de la vulva, respetando areas queratinizadas
•	Areas mas afectadas labios menores y la mucosa del introito vaginal
•	Unicos o multiples, asimetricas, y de color marron al oscuro
•	Deben ser biopsiadas

MELANOMA

DERMOPATÍAS

LESIONES PIGMENTADAS DE LA VULVA

•	Tumor maligno de estirpe melanocitica, con alta capacidad de producir metastasis
•	Puede originarse en piel y mucosas.
•	Es el responsable del 90% de las muertes producidas por tumores cutaneos malignos
•	De origen multifactorial, relacionado con la exposicion solar intensa
•	Deben investigarse otras causas como traumatismos, irritaciones cronicas.
•	Existen 4 variedades clinico patologicas:

MELANOMA LENTIGO MALIGNO (MLM),MELANOMA EXTENSO SUPERFICIAL (MES), MELANOMA ACROLENTIGINOSO (MAL) mas frecuente en vulva, MELANOMA NODULAR (MN)

•	Para el diagnostico extirpar toda la lesion Biopsias en sacabocados
•	Factores de riesgo : antecedente familiar y el sindrome del nevos displasico
•	Masa negra, palpable, dolorosa con prurito y sangrado, generalmente mayor a 5mm, contorno irregular

Tratamiento de la Patologia de Vulva y Vagina

DERMOPATIAS

Tratamiento

Corticoesteroides Topico

-Propionato de clobetasol al 0,05% OD noche por 1 mes, luego noches alternas, y luego 2 veces a la semana

Inhibidores de la Calcineurina

• - Pimecrolimus al 0,01% BID

Para el LP variedad erosiva se agrega Hidrocortisona vaginal 25 mgr OD noche luego 2 o 3 veces por semana. LE testosterona al 2%

TUMORES

TUMORES QUISTICOS DE VULVA

	TUMOR DE LA GLANDULA DE BARTHOLINO
•	Suelen presentarse antes de la menopausia
•	Causado por obstruccion del vestibular	conducto excretor en su orificio
•	Puede llegar a medir hasta 5cm, duro elasticos, dolorosos, ocupados por liquido traslucido
•	Asociado a infecciones causados por: neisseria gonorrhoeae, staphylococos, y anaerobios
•	Material purulento cuando esta infectado y tapizado por tejido de granulacion



Marsupialización: incisión vertical de 1,5 a 3 cm en el centro del quiste,produciéndose así

el drenaje espontáneo del contenido. Lavar la cavidad con suero salino y romper las bridas

que existan. Se evierten las paredes y se suturan a la mucosa vestibular con sutura

reabsorbible.

TUMORES



•

•

•

•

•

•

TUMORES QUISTICOS DE VULVA

Ocurre a cualquier edad

Afectan labios mayores y menores

Unicos o Multiples

Miden de 2-5 cm

Tapizados por epitelio pavimentoso

Contenido blanquecino pastoso

QUISTES DE INCLUSION EPIDERMOIDE

•

No requiere tto quirurgico a menos que cause sintomas

TUMORES SOLIDOS DE VULVA TUMORES EPITELIALES ESCAMOSOS

Polipo Fibroepitelial
(Acrocordon)
•	Area pilosa de la vulva
•	Masas polipoides o largos
•	pediculos Asintomaticas
•	Pueden medir hasta 10cm
•	Aspecto gomoso llamado
•	fibromas blandos Proliferacion de tej.conectivo laxo tapizado por E. escamosos con grados variables de acantosis

Papiloma Escamoso
•	Tumor verrugoso de
•	crecimiento lento Mujeres añosas
•	Pequeños < 5mm
•	Ubicados en labios > o <
•	NO DEBEN CONFUNDIRSE CON CONDILOMAS

TUMORES SOLIDOS DE VULVA TUMORES EPITELIALES GLANDULARES

Hidradenoma papilar

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Tu. De gland. Apocrinas

Aparece post a la pubertad

Linea mamaria anogenital

Asintomaticos

< a 2 cm y bien delimitados

Puede causar prurito o

ardor

Pueden ulcerarse y causar

sangrado

Revestido de E. cubico alto

Debe diferenciarse de

adenocarcinoma

Tto: reseccion completa

Siringomas

•

Se originan en los conductos

de gland. sudoripara Ecrinas

•

Multiples pequeñas y

uniformes 1-3mm

•

Coloracion pardo, rosados y

firmes

•

Pueden causar prurito

•

Componente condroide

TUMORES SOLIDOS DE VULVA TUMORES EPITELIALES MESENQUIMATOSOS BENIGNOS

Caruncula Angiomas Uretral
•	Ectropion de la mucosa
•	Ocurre uretral a cualquier edad
•	Rojizos y polipoides
•	Regresion de manera
•	Tejido espontanea de granulacion
	ulcerados
•	Juvenil en niñas y
•	Causan adolescentes disuria y hematuria
•	Cavernosos
•	Simula hemangiomas en
	mujeres añosas
•	No requieren tto a menos
	de que sangren o se ulceren

TUMORES DE VAGINA

QUISTICOS

Q. Mulleriano

Q. De Gartner

•

Son los mas

•

Se originan de

fctes.

los conductos

•

Pueden

wolffianos

alcanzar 4 cm

•

Alcanzan los

•

Se ubican con

10cm

> frecuencia

•

Ubicados en

en pared

pared

antrolateral y

anterolateral

1/3 inf de

de vagina

vagina

•

Asociados a

•

Recubierto de

malf. De sist

epitelio

urinario

mucinoso

endocervicoide

SOLIDOS

Papiloma		Papiloma
escamoso		Mulleriano
•	Unicos o	•	Vagina o vulva
	multiples		niñas < 10 años
•	Ubicados en	•	Sangrado genital
	reg himeneal		o masa
•	Se confunden		exofiticas
	con condilomas	Papiloma
•	Causan ardor o	Fibroepitelial
	prurito	•	Fcte en edad
			reproductiva
			tardia
		•	Alcanzan 5 cm
		•	Son solitarios

Leiomiomas
•	Tu.
	Mesenquimatoso
	mas frecuente
•	Localizados en
	submucosa
•	Aparecen a los 40
	años
	asintomaticos 5-
	15cm

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

El virus papiloma humano (VPH) es un virus

de tamaño pequeño, no encapsulado, con

una estructura icosaédrica y una doble

cadena de ADN circular de 7.500 a 8.000 pb.

Este virus pertenece a la familia de

los Papovaviridae, incluida en el

género Papilomavirus

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

E1-E2 REPLICACION Y

TRANSCRIPCIÓN

INMUNIDAD DEL

CELULA

EXPRESIÓN

VPH

TRANSCRIPCIÓN

HUESPED

ADN

EPITELIAL

PROTEICA

E5-E6-E7

IL1-IL2

PROLIFERACIÓN

IL6 TNF

CELULAS BASALES

HIPERPLASIA

Y PARABASALES

RECEPTOR

RECEPTOR

L1 –L2

ENSAMBLAJE

TOLL

α6β4

CONFORMAN

PARTICULAS

CAPSIDE

VIRALES

PROTEICA

INMORTALIZACION

p53

E6 E7

p107

p130

EPIDEMIOLOGÍA

	NEOPLASIAS DEL APTO GENITAL FEMENINO:
	VULVA :	3 A 5%	VAGINA:	1.6 A 2%
	35 - 50% DE MUJERES CON NIV TIENEN
	SEROTIPOS DE ALTO RIESGO PARA VPH. ETIOLOGÍA VIRAL MÁS FRECUENTE EN MUJERES
	JÓVENES 30 a 50 AÑOS Y AHORA 20 a 30 AÑOS: NIV
	MUJERES CAUCASICAS ES >
	MUJERES NEGRAS ES <

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Lesiones con cambios manifiestos morfologicamente atribuibles a accion viral,

atipia citologica y mitosis confinada a la capa basal

NIV

Son una serie de cambios que se suceden en las células intraepiteliales, que se

inician como una neoplasia, que ocupan el espesor del epitelio respetando la

integridad de la membrana basal.

ISSVD 2015

HSIL (VIN USUAL)

VIN tipo

diferenciado

 Diagnostico

•	Mantener un alto indice de sospecha en pacientes asintomatica	Papulosis
•	Ante una lesion vulvar evaluar: Focalidad, Espesor, Superficie y Color	Bowenoide o
•	Evaluar factores de riesgo como : ETS, lesiones concomitantes, tabaquismo, antecedente de lesiones de VPH. VIN
		multifocal

NIV

Exeresis o

PRUEBA DE

Vaporizacion

COLLINS

con CO2

NIV

NIVA

•

Incidencia:

-Patologia poco frecuente

-Representa el 1% de las neoplasias intraepiteliales del tracto genital inferior

-Aumento en la incidencia de estas lesiones en los últimos años

• - La edad media al momento del diagnóstico descendió a los 30 años.

-Representa el 0,4% de todas las neoplasia intraepiteliales del tracto genital inferior

• - 92% de las pacientes con NIVA tienen antecedentes de lesiones por VPH

Edad de aparición

El NIVA I (displasia leve) afecta a mujeres más jóvenes que el NIVA 3.

Edad media para el NIVA I es 40 (36-44)

Para el NIVA II (Displasia Moderada es de 47 (45-49) y para el NIVA III ( Displasia grave) es de

59 (57-61)

NIVA

DIAGNOSTICO

	 Clinico
	Citológico: Es de utilidad en pacientes histerectomizadas (cupula vaginal) por un NIC III o por carcinoma, paciente con cuello uterino (muestra de exo y endocervix)

 Colposcopia

• - Permite diagnosticar lesiones en TGI evaluar cuello uterino, vagina, vulva y ano

• - Posterior a la toma de citologia se aplica Ácido acètico al 5%, y el test de Shiller.

• - NIVA puede ser detectada por este metodo en un 94%

• - Lesiones deben ser Biopsiadas con pinza de tischler y colocarlo en formol al 10%

Vaporizacion

con laser

Criocirugia

TRATAMIENTO

MEDICO

Escision

electroquirurgica

con asa LEEP

Aspiracion Quirurgica Ultrasonica

Cavitaria

•

•

Poco invasivo

Permite obtener material para

estudio anatomopatologico

•

Tasa de recurrencia del 19,6%



Lesión:

Roja,

aterciopelada

con

foco

hiperqueratosis, excematosa  Se observan lesiones eritematosas, combinadas con otras blanquecinas, de piel áspera, que en ocasiones se ulcera, y que en otros casos aparece como un cambio de excoriaciones secundarias a rascado por la paciente.

GRACIAS…