CASE BASED DISCUSSION

PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIK
Oleh:
Komang Agus Triyana (1202006073)
Pembimbing :
dr. Ida Bagus Putu Putrawan, Sp.PD
DIVISI GERIATRI
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP SANGLAH
DENPASAR

IDENTITAS PASIEN
Nama: IWL
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Status Pernikahan
Pekerjaan

: Menikah

: Petani

Alamat : Jl. Batur no 4 Sanur Kauh Denpasar

Caregiver

: istri dan anak

Tanggal MRS

: 8 Oktober 2016

Tanggal Pemeriksaan
No. RM : 16043487

: 12 Oktober 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah Denpasar diantar oleh keluarga pada tanggal 8
Oktober 2016 dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 3 hari SMRS dan
bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan seperti tertekan pada kedua dada
dan sulit untuk bernafas. Sesak dikatakan sangat berat sehingga pasien sulit beraktivitas.
Sesak mulai dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya ringan namun
dirasa terus memberat terutama jika beraktivitas berat dan semakin memburuk. Sesak
yang dialami pasien tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, baik itu dalam keadaan
duduk, terlentang maupun setengah tidur.
Pasien juga mengeluh batuk yang sudah dirasakan sejak 3 hari SMRS. Batuk
mengeluarkan dahak bewarna kekuningan dengan volume dahak sekali batuk kira-kira
2 sendok makan. Dahak dirasakan pasien semakin bertambah hingga pasien merasakan
sesak. Batuk hilang timbul tidak menentu, pasien biasanya meringankan batuknya
dengan mengkonsumsi obat yang dibeli di apotik dan membaik setelah minum obat.
Namun, saat ini batuk dirasakan tidak membaik dengan minum obat. Keluhan batuk ini
sudah lama dialami yakni sejak 2 tahun yang lalu, namun keluhan batuk ini hilang timbul,
kadang disertai dengan dahak kadang tidak. Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari
SMRS dan hilang saat pasien tiba dirumah sakit. Sebelumnya pasien tidak mengkonsumsi
obat untuk meredakan demamnya.

Riwayat batuk berdarah, nyeri dada dan penurunan berat badan, disangkal oleh

Riwayat Penyakit Dahulu Dan Pengobatan

Pasien menyatakan keluhan sesak nafas pertama kali muncul
sekitar 3 tahun yang lalu. Sesak dirasakan muncul saat beraktivitas
berat disertai batuk yang kadang disertai dahak dan kadang tidak.
Sesak dan batuk tidak benar-benar sembuh, hanya menjadi lebih
ringan atau lebih buruk saja sesuai dengan kondisi pasien. Selama 3
tahun, ketika keluhan sesak muncul, pasien sering berobat ke
puskesmas, dan membaik setelah diberikan obat-obatan. Riwayat
asma, diabetes mellitus, penyakit jantung, rhinitis alergi, gatal-gatal
kemerahan pada kulit, alergi makanan dan obat-obatan disangkal
oleh pasien.Pasien memiliki riwayat penggunan riwayat berotec
inhaler sejak
lama. Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan lain
Riwayat
Alergi
sebelumnya .
Tidak ada alergi obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma, rhinitis alergi, gatal-gatal kemerahan pada kulit, alergi
makanan dan obat-obatan pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit
jantung, hipertensi, ataupun diabetes melitus pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istrinya. Pasien bekerja
sebagai petani. Pasien mengaku memiliki kebiasan merokok sejak
tamat SMP, merokok kurang lebih satu bungkus dalam sehari. Di
lingkungan tempat kerja pasien juga banyak yang merokok. Pasien
berhenti merokok sejak muncul batuk dan sesak sekitar 3 tahun
yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol

PENAPISAN
ADL Barthel

Ketergantungan Ringan (Skor 17)

IADL

Kadang kadang perlu bantuan (Skor 1)

Abreviated Mental
Test

Normal (Skor 10) dan Afeksi Baik

Mini Mental State

Examination
Geriatric
Depression Scale

Tidak ada gangguan kognitif (Skor

27)
Normal (Skor 3)

Penapisan
Inkontinensia

Tidak ada inkontinensia

Mini Nutritional
Assessment

Gizi baik (Skor 26,5)

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGNS
Kesan Sakit
Kesadaran

: Sedang
: E 4V5M 6

(CM)
Tekanan Darah
:120/70mmHg
Nadi
: 98
kali/menit
Laju respirasi : 28
kali/menit
Suhu Axilla
: 38C

ANTOPOMETRI

Berat badan : 66 kg
Tinggi badan
BMI

: 170 cm
: 22,8

kg/m2
Tinggi lutut
: 42,5 /
42,5 cm
LILA
: 22 / 22 cm
Kesimpulan : Gizi Baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-),
refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebrae (-/-)
THT
Telinga : penurunan fungsi pendengaran
Hidung : epistaksis (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 normal, faring hiperemis
(-)Lidah : glossitis (-)
Bibir
: Sianosis (-)
Lidah
: Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP PR 0 cm H2O, pembesaran kelenjar tiroid
(-),
pembesaran kelenjar getah bening (-)
Axilla : Tidak teraba massa

Thoraks : bentuk simetris

Cor
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada apeks jantung
Perkusi : batas atas
: setinggi ICS II
batas kanan : parasternal line dekstra
batas kiri : midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, Barrel chest (+), retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus

Perkusi : Hipersonor | Hipersonor

Hipersonor | Hipersonor
Hipersonor | Hipersonor
Auskultasi : vesikuler +|+, ronkhi
+|+, +|+, +|+
+|+, +|+, +|+

+|+, wheezing +|+

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), ascites (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-)
hepar/lien tidak teraba,
ballotement (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : akral hangat +
+

edema

Otot dan Kerangka : dalam batas normal

Saraf : dalam batas normal
Motorik

: dalam batas normal

Sensorik : dalam batas normal

Koordinasi

: dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap (08/10/2016)
Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

13,15

x103/L

4,1 11,0

Tinggi

NE%

77,94

47 80

LY%

9,6

13 40

MO%

9,33

2,0 11,0

EO%

2,66

0,0 5,0

BA%

0,50

0,0 2,0

NE#

10,25

x103/L

2,50 7,50

Tinggi

LY#

1,26

x103/L

1,00 4,00

MO#

1,23

x103/L

0,10 1,20

Tinggi

EO#

0,35

x103/L

0,00 0,50

BA#

0,07

x103/L

0,0 0,10

RBC

4,82

x106/L

4,5 5,9

HGB

14,27

g/dL

13,5 17,5

HCT

45,26

41,0 53,0

MCV

81,56

fL

80,0 100,0

RDW

12,12

11,6 14,8

235,20

x103/L

150 440

WBC

PLT

2. Kimia Klinik (08/10/2016)

Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

BUN
Kreatinin
Albumin

16,00
1,11
3,72

mg/dL
mg/dL
g/dL

8,00 23,00
0,70 1,20
3,40 4,80

SGOT

17,8

U/L

11,00 33,00

SGPT

16,40

U/L

11,00 50,00

Gula darah

104,0

mg/dL

70,00 140,00

sewaktu

3. Analisa Gas Darah (08/10/2016)

Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

pH

7,44

7,35 7,45

pCO2

46,5

mmHg

35,00 45,00

Tinggi

59,20

mmHg

80,00 100,00

Rendah

BEecf

5,0

mmol/L

-2 2

HCO3-

29,10

mmol/L

22,00 26,00

Tinggi

SO2c

92

95% 100%

Rendah

TCO2

28,3

mmol/L

24,00 30,00

Natrium (Na)

138

mmol/L

136 145

Kalium (K)

3,85

mmol/L

3,50 5,10

pO2

5. EKG (12/08/2016)

6. Thoraks X-ray (12/08/2016)

Interpretasi:
Heart Rate 74 kali/menit
Normal sinus rythm,
normal axis (EKG
Normal)

Interpretasi:
Foto: Thoraks AP
Cor: besar dan bentuk kesan normal
Pulmo: Tampak gambaran honeycomb appearance di

parahiller dan paracardial kiri dengan infiltrasi

disekitarnya. Tampak hyperaerated di kedua lapang
paru
Sinus prenikokostalis kanan dan kiri tajam
Diaphragma kanan dan kiri normal
Soft tissue dan Tulang-tulang: tidak tampak kelainan.
Kesan:
Infected bronchiectasis dengan hyperaeted
lung

RESUME DAFTAR MASALAH

Anamnesi
s

IWL/70 th/Laki-laki
Sesak Nafas
Batuk
Demam

Penapisan

ADL Barthel:
Ketergantun
gan ringan
IADL :
Kadangkadang perlu
bantuan
MNA: Gizi
baik

Pemeriksa
an Fisik

Pulmo : Barrel
chest(+), Vokal
fremitus
menurun,
Hipersonor,
Vesikuler(+),Rh
onki(+),Wheezi
ng(+)

Pemeriksa
an
Penunjang
DL:
leukositosis,
Hb
Kimia Klinik:
BUN/SC ,
Albumin
Darah Tepi,
Sumsum
Tulang, BMP
CLL

DIAGNOSIS
Disease
Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut
Pneumonia (CAP PSI class III)
Impairment
Hearing, vision

Disability
Mild dependency
Handicap
Tidak ada

PENATALAKSANAAN
Terapi Farmakologis
Rawat inap
IVFD Normal Saline ~ 28 tetes/menit
Oksigenasi via Nasal Canule ~ 2- 4 liter/menit
Methyl prednisolon 62,5 miligram tiap 12 jam intravena
Nebulizer combivent tiap 8 jam
N- Acethyl Cystein 200 miligram tiap 8 jam peroral
Paracetamol 500 miligram tiap 8 jam per oral
Cefoperazone sulbactam tiap 12 jam intravena
Erytromicin 500 miligram tiap 6 jam peroral
Terapi Non-Farmakologis
Diet Rendah Karbohidrat

 Edukasi
Memberikan penjelasan mengenai kondisi pasien dan
penyakitnya.
Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.
Mengurangi pekerjaan atau aktivitas yang berat atau bila
melakukan aktivitas berat ditemani oleh orang lain.
Planning Diagnosis
Sputum gram
Kultur
Tes sensitivitas
Spirometri bila kondisi stabil

Planning Monitoring
Keluhan
Vital sign
Prognosis
Ad vitam

: dubius ad bonam
Ad Fungsionam
: dubius ad bonam

TERIMA KASIH