MINI-CEX

OS Keratitis

Anggia Lestari 11.2016.012

Dr Pembimbing : dr. Djoko Heru Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Mata

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Identitas pasien
Nama
: Fina Abrorika AN
Umur
: 13 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: pelajar
Alamat
: Jalan Wilalung Gajah Demak
Tanggal Pemeriksaan : 6 Desember 2016

Anamnesis

Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 6

Desember 2016

Keluhan utama
Pasien mengeluh sakit pada mata kiri dan
terdapat bintik-bintik putih.
Keluhan tambahan:
Mata kiri merah , terasa mengganjal,
pandangannya kabur.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poliklinik Rumah Sakit Mardi

Rahayu dengan keluhan penglihatan mata kiri
buram dan merah. Gejala diawali satu bulan SMRS
mata merah, mengganjal, lalu pasien menetesi
dengan obat tetes mata yang di beli di apotek.
Satu minggu SMRS pasien mengeluh kalau
melihat berita berjalan di telivisi seperti ada
bayangan dan mata kirinya berkabut. Tidak ada
demam, silau atau rasa berkelilipan dan belekan.
Tidak diawali batuk pilek atau sakit tenggorokan.
Riwayat kena debu disangkal.Tidak ada riwayat
pemakaian lensa kontak.

Riwayat penyakit Dahulu

Umum
Asthma : tidak ada
Hipertensi: tidak ada
DM
: tidak ada
Stroke
: tidak ada
Alergi
: tidak ada

Mata
Riwayat sakit mata
sebelumnya: tidak ada
Riwayat penggunaan
kaca mata :tidak ada
Riwayat operasi mata:
tidak ada
Riwayat trauma mata
sebelumnya: tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit mata
Penyakit mata
Asthma
Diabetes
Glaukoma
Alergi
Hipertensi

serupa : tidak ada

lainnya : tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat kebiasaan

Pasien tidak menggunakan lensa kontak

Pemeriksaan fisik

Status generalis:
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36C
Nadi : 82 x/menit
Kepala : Normocephali
Mulut
: Bibir lembap, mukosa mulut lembap
THT : tidak ada deviasi septum nasi, MAE lapang, faring
tidak hiperemis. Tonsil T3- T4,tenang, uvula di
tengah
Thoraks
: Simetris, Retraksi (-)
Jantung
: BJ I-II Reguler ,Murni, Murmur (-) Gallop (-)
Paru
: SN vesikuler Rh -/- Wh -/Abdomen : Datar, Simetris , Nyeri tekan (-) , Bising usus
normal.
Ekstremitas : Tidak ada kelainan deformitas, pustule (-) vesikel
(-)
edema -/

STATUS OPHTALMOLOGIS :

Visus
1,0 F1

0,8

Koreksi

Addisi

Distansi pupil

Kacamata Lama

Visus

Kedudukan bola mata

Eksoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Enoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Normal ke semua arah

Normal ke semua arah

Gerakan Bola Mata

Palpebra superior dan inferior

Hiperemis

Ada

Tidak ada

Krepitasi

Tidak ada

Tidak ada

Folikel

Tidak ada

Tidak ada

Papil

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks
Hordeolum

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Kalazion

Tidak ada

Tidak ada

Korpus alienum

Tidak ada

Tidak ada

Konjungtiva bulbi
Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi Konjungtiva

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi Siliar

Tidak ada

Tidak ada

Pendarahan Subkonjungtiva

Tidak ada

Tidak ada

Pterigium

Tidak ada

Tidak ada

Pinguekula

Tidak ada

Tidak ada

Nevus Pigmentosus

Tidak ada

Tidak ada

Kista Dermoid

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Putih

Putih

Ikterik

Tidak Ada

Tidak ada

Sklera

Kornea
Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Rata

Rata

11 mm

11 mm

Sensibilitas

Baik

Baik

Infiltrat

Ada

Tidak ada

Keratik Presipitat

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks
Ulkus

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Arcus senilis

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Ukuran

Kampus visi
Tes Konfrontasi

Bilik mata depan

Kedalaman

Sedang

Sedang

Kejernihan

Jernih

Jernih

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Warna

Coklat

Coklat

Kripte

Jelas

Jelas

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

Koloboma

Tidak ada

Tidak ada

Hifema
Hipopion

Tidak ada

Iris

Pupil

Letak

Ditengah

Ditengah

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm
+

3 mm
+

Refleks Cahaya Langsung

Refleks Cahaya Tak Langsung

Lensa
Kejernihan
Letak
Shadow test

Jernih

Jernih

Di tengah

Di tengah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Jernih

Jernih

Badan kaca
Kejernihan

Fundus okuli
Tegas

Tegas

Orange

Orange

2:3

2:3

0.4

0.4

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri Tekan

Tidak ada

Tidak ada

Massa Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Normal/palpasi

Normal/palpasi

Batas
Warna
Ekskavasio
Rasio Arteri :Vena
C/D Ratio
Reflex Makula
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio

Palpasi

Tensi Okuli

Konjungtiva superior dan inferior

Hiperemis

Ada

Tidak ada

Krepitasi

Tidak ada

Tidak ada

Folikel

Tidak ada

Tidak ada

Papil

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Hordeolum

Tidak ada

Tidak ada

Kalazion

Tidak ada

Tidak ada

Korpus alienum

Tidak ada

Tidak ada

Kornea

Kejernihan

Jernih

Jernih

Rata

Rata

11 mm

11 mm

Sensibilitas

Baik

Baik

Infiltrat

Ada

Tidak ada

Keratik Presipitat

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Arcus senilis

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Permukaan
Ukuran

Resume

Pasien datang ke poliklinik Rumah Sakit Mardi

Rahayu dengan keluhan penglihatan mata kiri
buram dan merah. Gejala diawali satu bulan
SMRS mata merah, mengganjal, lalu pasien
menetesi dengan obat tetes mata yang di beli di
apotek. Satu minggu SMRS pasien mengeluh
kalau melihat berita berjalan di telivisi seperti
ada bayangan dan mata kanannya berkabut.
Tidak ada demam, silau atau rasa berkelilipan
dan belekan. Tidak diawali batuk pilek atau
tenggorokan. Riwayat kena debu disangkal.Tidak
ada riwayat pemakaian lensa kontak.

Diagnosis kerja

Keratitis OS

Dasar diagnosis
Dasar diagnosis yang mendukung,
Anamnesis :
Mata merah
Ada rasa mengganjal pada mata kiri
Penglihatan kabur / berbayang
Pandangan berkabut
Pemeriksaan fisik :
Adanya infiltrat pada kornea mata kiri.

Diagnosis banding
Ulkus Kornea OS
Konjungtivitis OS

Penatalaksanaan

Promotif: Edukasi pasien tentang penyakit keratitis,faktor

resiko dan tindakan operasi

Preventif :
Edukasi pasien tentang hal-hal yang harus dihindari.
Kontrol ke poliklinik mata

Kuratif
Non medikamentosa:
Hindari terpapar langsung sinar matahari, debu dan angin
dengan memakai kaca mata.
Kompres mata dengan air dingin
Menggunakan air mata buatan (artifial tears)

Penatalaksanaan

Medikamentosa :
Flamar ED fl No I 4dd gtt I OS
Optiflox ED fl No I 2dd gtt II OS
Hervis EO tube No I 2dd applic OS
Polynel ED fl No I 4dd gtt I OS
Rehabilitatif
Evaluasi visus
Jaga kebersihan area sekitar mata
Edukasi pasien memakai pelindung mata
saat beraktivitas di luar rumah.

Prognosis

Ad
Ad
Ad
Ad

OD
OS
Vitam
:
ad bonam
Fungsionam:
dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam
Kosmetikan :
ad bonam

ad bonam
dubia ad bonam
dubia ad bonam
ad bonam