HEMIPARESE DUPLEX

(SEKARANG DEXTRA) TIPE

FLAKSID DAN PARESE N.XII
DEXTRA TIPE SENTRAL ET
CAUSA THROMBOSIS CEREBRI
Oleh:
M. Ragil Pamungkas Wijaya, S.Ked
71 2016 001
Pembimbing:
dr. Budiman Juniwijaya, Sp.S

BAB I
STATUS PENDERITA NEUROLOGI

Identifikasi
Nama

: Tn. P

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

Agama

: Jl. KH. Wahid Hasyim, Lr. Karang

Dika No.1040 RT 29 RW 07,
Kecamatan Seberang Ulu I, Kel. 5
Ulu Darat
: Islam

MRS Tanggal : 1 Desember2016

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik
Status Praesens

Status Internus

Kesadaran

: E4M5V5

Jantung

Gizi

: Cukup

Paru-paru : Vesikuler (+), ronkhi

(-), wheezing (-)

Suhu
: 36,8C
Hepar
Badan
Nadi
: 86x/menit Lien
Pernapasan : 21x/menit Anggota
gerak
Tekanan
: 170/120m Genitalia
Darah
mHg

: BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)

: tidak teraba
: tidak teraba
: akral hangat
: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: Kooperatif

Perhatian : Ada

Ekspresi muka

: Wajar

Kontak psikis

: Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Brachiocephali

Ukuran

: Normocephali

Simetris

: Simetris

LEHER
Sikap

: Normal

Deformitas

: Tidak ada

Torticollis

: Tidak ada

Tumor

: Tidak ada

Pembuluh
darah

: Tidak ada
pelebaran

Kaku kuduk : Tidak ada

SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Anosmia

: Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Hyposmia

: Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Parosmia

: Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

2. N. Optikus

Kanan

Kiri

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Visus

Campur visi

Anopsia

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Hemianopsia
Fundus okuli

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

- Papil edema

: Tidak diperiksa

- Papil atrofi

: Tidak diperiksa

- Perdarahan
retina

: Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan
Kiri
Diplopia
: Tidak ada
Tidak ada
Celah mata
: Simetris
Simetris
Ptosis
: Tidak ada
Tidak ada
Sikap bola mata
: Tidak ada
Tidak ada
- Strabismus
- Exopthalmus
: Tidak ada
Tidak ada
- Enopthalmus
: Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
- Deviation conjugae : Tidak ada
Gerakan bola mata : Ke segala arah
Ke segala arah

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Pupil
Kanan
Kiri
- Bentuk
:
Bulat
Bulat
- Diameter
:
3 mm
3 mm
:
Isokor
Isokor
- Iso/anisokor
- Midriasis/miosis
: Tidak ada
Tidak ada
- Refleks cahaya
:
:
Positif
Positif
Langsung
:
Positif
Positif
Konsensuil
:
Positif
Positif
Akomodasi
- Argyl Robetson
:
Negatif
Negatif

4. N. Trigeminus
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu

:
:
:

Kanan
Kuat
Tidak ada
Ada

Kiri
Kuat
Tidak ada
Ada

:
:
:

Simetris
Simetris
Simetris

Simetris
Simetris
Simetris

5. N. Facialis
Motorik

Kanan

Kiri

- Mengerutkan dahi :

Simetris

Simetris

- Menutup mata

: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Menunjukkan gigi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Lipat nasolabialis

: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Bentuk muka

istirahat

: Simetris

bicara/bersiul

: Bicara (+), bersiul (+)

Sensorik
- 2/3 depan lidah : Tidak diperiksa
Otonom
- Salivasi

: Tidak ada kelainan

- Lakrimasi

: Tidak ada kelainan

Chvostseks sign

: Tidak ada kelainan

6. N. Cochlearis
Kanan

Kiri

Suara bisikan

Terdengar

Terdengar

Detik arloji

Terdengar

Terdengar

Test Weber

Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Rinne

Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus
Arcus pharynx : Simetris
Uvula
: Di tengah
Gg. Menelan
: Ada
Suara bicara
: Terganggu
Denyut jantung : Normal
Refleks
:
- Muntah
: Ada
- Batuk
: Ada
- Oculocardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sinus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
caroticus
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. N. Acessorius
Kanan
Kiri
Kurang
sedang
Tidak ada hambatan

- Mengangkat bahu
- Memutar kepala
9. N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah

Kanan
Ada deviasi

Kiri
Tidak ada deviasi

Fasikulasi

Tidak ada

Tidak ada

Atrofi papil lidah

Tidak ada

Tidak ada

Dysarthria

Ada

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: Tidak diperiksa

Scoliosis

: Tidak diperiksa

Lordosis

: Tidak diperiksa

Gibbus

: Tidak diperiksa

Deformitas

: Tidak diperiksa

Tumor

: Tidak diperiksa

meningocele

: Tidak diperiksa

Hematoma

: Tidak diperiksa

Nyeri ketok

: Tidak diperiksa

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan
- Gerakan
:
- Kekuatan
:
- Tonus
:
- Refleks fisiologis
:
Biceps
:
Triceps
:
Periost Radius
:
Periost Ulna
- Refleks patologis
:
Hoffman Tromner :
:
- Trofik

Kanan
Kurang
4
Eutonus

Kiri
Cukup
5
Eutonus

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Negatif
Eutrofi

Negatif
Eutrofi

Tungkai
- Gerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Klonus
Paha
Kaki
- Refleks Fisiologis
KPR
APR
- Refleks patologis
Babbinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechtereyev

Kanan
Kurang
4
Eutonus

Kiri
Cukup
5
Eutonus

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

:
:

Normal
Normal

Normal
Normal

:
:
:
:
:
:
:

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

:
:
:
:
:
:

Gerakan : kurang
Kekuatan : 4
Refleks fisiologis :
Normal
Refleks patologis :
Negatif

Gerakan : kurang
Kekuatan : 4
Refleks
fisiologis :
Normal
Refleks Patologis:
Negatif
-Gerakan : kurang
-Kekuatan : 4
-Refleks fisiologi :
Normal
-Refleks patologis:
Normal

- Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada kelainan

- Gait dan keseimbangan : tidak diperiksa
- Gerakan abnormal : tidak ada

J. Fungsi Vegetatif
- Miksi

: Normal

- Defekasi

: Normal

- Ereksi

: Tidak Ada

K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik
- Afasia Sensorik
- Afasia nominal
- Apraksia
- Agrafia
- Alexia

:
:
:
:
:
:

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hb
Hematokrit
Trombosit

15,7
49
254.000

g/dl
%
/ul

14 16
40 48
150.000 - 400.000

Hitung Jenis

0/3/3/68/20/6

0-1/1-3/2-6/50-70/2040/2-8

Leukosit
BSS
Kolesterol
HDL
LDL
Trigliserida
Ureum
Creatinine
Uric Acid
SGOT
SGPT

11.800
102
165
85
63
83
31
1,46
6,99
19
31

/ul
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
u/l
u/l

5.000-10.000
<180 mg/dl
<200 mg/dl
>65 mg/dl
< 130 mg/dl
<200 mg/dl
20-40 mg/dl
0,9-1,3 mg/dl
3,4-7 mg/dl
<37 u/l
<41 u/l

Pemeriksaan CT SCAN

Kesan : Tak tampak kelainan CT Scan Kepala

Diagnosis
Diagnosa klinik : Hemiparese duplex (sekarang dextra) tipe
flaksid + parese n.XII dextra tipe sentral
Diagnosa topik : Capsula Interna

Diagnosa
etiologi

: Thrombosis Cerebri

PENGOBATAN
Perawatan
Bed rest
Diet bubur

Medikamentosa
IVFD Asering gtt XV x/m
Inj. Citicoline 2x500 mg/iv
Inj. Ranitidine 2x1 amp/iv

Obat minum
Neurodex 1x1 tab
Ambroxol syr 3x1 C
Aspilet 1x 80 mg
CPZ 1x75 mg
Candesartan 1x8 mg
Adalat Oros 1x30 mg
Mecobalamin 2x500 mg

Prognosa
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

DISKUSI KASUS
DIAGNOSA KLINIK
LMN (Perifer)/
FLAKSID

UMN (Sentral)/
SPASTIK

Pada Penderita
ditemukan gejala

Hipotonus

Hipertonus

Normal

Hiporefleksi

Hiperefleksi

Normal

Refleks Patologis (-) Refleks Patologis

(+)
Atrofi otot (+)
Atrofi otot (-)

Refleks Patologis (-)

Atrofi otot (-)

Jadi, Tipe kelemahan yang dialami penderita yaitu tipe

Flaksid

A. Diagnosis Banding Topik

1) Lesi di cortex cerebri,
gejalanya :
- Defisit motorik
- Gejala iritatif

Pada penderita ditemukan

gejala :
- Hemiparese dextra tipe
flaksid
- Tidak ada kejang pada sisi
yang lemah

- Gejala fokal (kelumpuhan

tidak sama berat)

- Kelumpuhan dirasakan
sama berat

- Gejala defisit sensorik pada

sisi yang lemah

- Tidak ditemukan gejala

defisit sensorik

Jadi, kemungkinan lesi di cortex cerebri dapat disingkirkan

2) Lesi di subkorteks,
gejalanya :

Pada penderita ditemukan

gejala :

- Ada gejala defisit motorik

- Hemiparese dextra tipe

flaksid
- Tidak ada afasia

- Ada afasia motorik

subkortikal
Jadi, kemungkinan lesi di subkorteks dapat disingkirkan

3) Lesi di capsula interna,

gejalanya :
- Ada hemiparese/hemiplegia
typical
- Parese N.VII

Pada penderita ditemukan

gejala :
- Hemiparese dextra tipe
flaksid
- Tidak ada parese N.VII

- Parese N.XII

- Ada Parese N.XII

Jadi, kemungkinan lesi di capsula interna belum dapat

disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis topik yaitu lesi di capsula interna

B. Diagnosis Banding
Etiologi
1) Hemorrhagia cerebri
- Kehilangan kesadaran
>30menit
- Terjadi saat beraktifitas

Pada penderita ditemukan

gejala :
- Tidak ada kehilangan
kesadaran
- Terjadi saat istirahat

- Didahului sakit kepala,

mual, muntah

- Tidak ada sakit kepala dan

mual, tetapi tidak muntah

- Riwayat hipertensi

- Ada riwayat hipertensi yang

tidak terkontrol

Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat

disingkirkan

2) Emboli cerebri

Pada penderita ditemukan

gejala :

- Kehilangan kesadaran
<30menit

- Tidak ada kehilangan

kesadaran

- Ada arterial fibrilasi

- Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas

- Terjadi saat istirahat

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat

disingkirkan

- Tidak ada kehilangan

kesadaran

Pada penderita ditemukan

gejala :
- Tidak ada kehilangan
kesadaran

- Terjadi saat istirahat

- Terjadi saat istirahat

3) Thrombosis cerebri

Jadi kemungkinan etiologi thrombosis cerebri tidak

dapat disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Thrombosis cerebri

Kesimpulan Diagnosis
Diagnosis Klinis
Hemiparese Dextra tipe flaksid + parese n. XII
dextra tipe sentral
Diagnosis Topik
Kapsula Interna
Diagnosis Etiologi
Thrombosis Cerebri

Follow Up

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Tinjauan Pustaka
Vaskularisasi otak :

Area otak

Stroke

suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendada

Epidemiologi
Stroke

Etiologi
Emboli

Faktor risiko
Usia lanjut (resiko meningkat setiap

pertambahan dekade)
Hipertensi
Merokok
Penyakit jantung (penyakit jantung koroner,
hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium kiri)
Hiperkolesterolemia
Riwayat mengalami penyakit serebrovaskuler

klasifikasi

Patofisiol
ogi

Pembuluh darah

Trombus/embolus karena plak

ateromatosa, fragmen, lemak, udara,
bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hipoksia

Metabolisme
anaerob

Aktivitas elektrolit
terganggu

Nekrotik jaringan
otak

Asam laktat

Na & K pump
gagal

Infark

Na & K influk

Retensi cairan

Oedem serebral

Gg.kesadaran, kejang
fokal, hemiplegia, defek
medan penglihatan, afasia

Gejala

Tatalaksana
Target

Pengobatan
1. Antiplatelet
2. Trombolitik (ex: recombinant Tissue

Plasminogen Activator (rTPA))

Komplikasi

Terima Kasih