Anda di halaman 1dari 122

PERSIAPAN AKREDITASI RS

VERSI 2012

Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009


tentang
Rumah Sakit
Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu


pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan
akreditasi
secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun
sekali

Tanggal saat survei


Djoti - Atmodjo

Akreditasi Sebagai Upaya


Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi
Survei
Verifikasi

PMK
12/2012

Survei
Verifikasi

AKREDITAS
I

Survei
Verifikasi

PPS:
Perencanaan
Perbaikan
Strategis

PPS
TAHUN
AKREDITAS

2 Djoti Atmodjo
3

JADWAL SURVEI
H-1

Hari Pertama
Waktu
08.00-08.30
08.30 09.30

09.30 - 09.45
09.45 11.45

11.45 - 12.30

Surveior
Manajemen

16.30 - 17.00

Surveior
Keperawatan

Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs


Dilanjutkan tanya jawab
REHAT KOPI
Telaah
dokumen
APK, AP, PP,
PAB, MKI, KPS *

Telaah
Telaah dokumen
dokumen
HPK, SKP, PPI,
MPO, PMKP,
PPK, MDGs.KPS*,
MFK, TKP,
MKI*
KPS , MKI*
Telaah Rekam Medis Tertutup
(PANITIA REKAM MEDIS, DPJ P, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien

12.30 - 13.30
13.30 - 16.30

Surveior
Medis
Pembukaan

ISHOMA
Telusur

Telusur

Telusur

Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua
08.00 08.45

Klarifikasi dan masukan


(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45 - 09.00

REHAT KOPI

09.00 - 11.00

Telusur MFK

11.00 - 12.00

Telusur MFK

Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB

Telusur PPK, SKP, PPI

12.00 13.00

ISHOMA

13.00 - 14.30

Telusur
Telusur APK, AP,
Telusur
MFK
PP, PAB
HPK, PPK, SKP, PPI
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
- FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
- Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling
2
masing sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS

14.30 - 15.30

15.30
15.30 - 16.00

Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga
08.00 09.00

Klarifikasi dan masukan


(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00 10.00

Wawancara Pimpinan

10.00 11.15

Telusur Lanjutan
(MKI)

11.15 - 11.30

REHAT KOPI

11.30 13.00

Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan

13.00 14.00

ISHOMA

14.00 15.00

Penyusunan Laporan

15.00 16.00

Exit Conference
Penutupan

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi
RS:
Kebijakan
Pedoman
/
Panduan
SPO

Peran
Direktur
RS
d
e
z
i
r
n
o
o
h rs
t
u
e
A p
7

Tidak boleh bertentangan

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi
RS:
Kebijakan
Pedoman
/
Panduan
SPO

Peran
Direktur
RS
n
o
i
t
n
c
o
e
i
r is
i
D Implementasi
c
e
DPelayanan RS
Acuan
8

Tidak boleh bertentangan

Regulasi
Nasional/
Referensi

Survei
Akreditasi
H
A
r
N
Skenario
survei
A
E su Individual
L
M
Regulasi
E
T KU lu
Sistem
RS:
e
O
Kebijakan
T
D

Pedoman
/
Panduan
SPO

Implementasi
Pelayanan RS
Acuan

W O
Bukti-bukti
D
9

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi
RS:
Kebijakan
Pedoman
/
Panduan
SPO

Konfirmasi
Direktur
Implementasi
Pelayanan RS
Acuan

W O
Bukti-bukti
D
10

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi
RS:
Kebijakan
Pedoman
/
Panduan
SPO

Direktur
paham
sepenuhnya
Implementasi
Pelayanan RS
Acuan

W O
Bukti-bukti
D
11

Kerangka
waktu
akreditasi
tahun 2015

12

KERANGKA WAKTU

2014

2015

Okt Nov Des

TKP 3.1

Perencanaan 2015
RKA / RBA
Perencanaan SDM
Program unit

KERANGKA WAKTU

2014

2015

Okt Nov Des

Evaluasi 2014
Kinerja governing
body
Kinerja direktur
Kinerja dokter
(OPPE)
Kinerja perawat
Kinerja nakes lain

KERANGKA WAKTU

2015

2014

SM 1
Tw 1

Tw 2

SM 2
Tw 3

Tw 4

Okt Nov Des

Evaluasi kinerja
Kinerja governing
body
Kinerja direktur
Kinerja dokter
(OPPE)
Kinerja perawat
Kinerja nakes lain

KERANGKA WAKTU

2015

2014

SM 1
Tw 1

Tw 2

SM 2
Tw 3

Tw 4

Okt Nov Des

Evaluasi mutu
Kinerja mutu unit
Kinerja rumah
sakit

Kerangka
waktu
akreditasi
tahun 2016

17

KERANGKA WAKTU

2015

2016

Okt Nov Des

TKP 3.1

Perencanaan 2016
RKA / RBA
Perencanaan SDM
Program unit

KERANGKA WAKTU

2015

2016

Okt Nov Des

Evaluasi 2015
Kinerja governing
body
Kinerja direktur
Kinerja dokter
(OPPE)
Kinerja perawat
Kinerja nakes lain

KERANGKA WAKTU

2016

2015

SM 1
Tw 1

Tw 2

SM 2
Tw 3

Tw 4

Okt Nov Des

Evaluasi kinerja
Kinerja governing
body
Kinerja direktur
Kinerja dokter
(OPPE)
Kinerja perawat
Kinerja nakes lain

KERANGKA WAKTU

2016

2015

SM 1
Tw 1

Tw 2

SM 2
Tw 3

Tw 4

Okt Nov Des

Evaluasi mutu
Kinerja mutu unit
Kinerja rumah
sakit

PLAN OF
ACTION

1
2
3
4
5
6
7
8

Okt
KEGIATAN
Persiapan dokumen

unit
Persiapan semua

regulasi
Implementasi regulasi

Analisa data
Self assessment

Bimbingan

Survei simulasi

Survei

Nov Des Jan Feb Mrt

22

Peran Surveior Internal


Paham standar
Skenario
Telusur

23

JOINT COMMISSION
INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS
FOR
HOSPITALS
4th
Edition

Standar akreditasi

Joint Commision
International

Effective
1 January
2011
24

25

How an organization operates as an open system


Structure

Process

Resource
Input

Outcome

Transformation
Process

Product
Output
Output
Outcome

Standar

Supaya bisa
diukur

Evaluasi
Kinerja

Mutu adalah

kepatuhan terhadap

standar
Djoti Atmodjo

Indikator Produktivitas
Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator Keuangan

SDM
Structure
Resource
Input

Standar

l
a
i
Standar Profesi
s
n
e
d
e
r
K
Kompetensi

Process
APK
HPK
Transformation
AP
Proses
PP PPK
PAB
MPO SKP

Evaluasi
Kinerja SDM

Kewenangan

KPS
Djoti Atmodjo

Outcome
Product
Output
Output
Outcome

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Patient-Centered Standards
1.International Patient Safety Goals
(IPSG)
2.Access to Care and Continuity of
care (ACC)
3.Patient and Family Rights (PFR)
4.Assessment of Patients (AOP)
5.Care of Patients (COP)
6.Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7.Medication Management and Use
(MMU)
8.Patient and Family Education 28(PFE)

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organization


management standards
1.Quality improvement and Patient
Safety (QPS)
2.Prevention and Control of Infections
(PCI)
3.Governance, Leadership, and
Direction (GLD)
4.Facility Management and Safety
(FMS)
5.Staff Qualifications and Education
(SQE)
6.Management of Communication
and
29

Standar Akreditasi Rumah Sakit


I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
30

KELOMPOK ASUHAN PASIEN


BAB
APK, AP, PP
PAB
HPK
PPK
MPO
SKP
MDGs

PENANGGUNG JAWAB
PATIENT CENTERED
Yan Medis, Keperawatan
Kamar Bedah dan Anestesi
Umum, Pelayanan Pelanggan
Panitia PKRS, MKI 1-7
Farmasi
Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien
Masing-masing Tim 31

KELOMPOK MANAJEMEN
BAB
TKP, KPS
PMKP, SKP
MKI
MFK
PPI

PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN
Umum, SDM
Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien
Rekam Medis, Panitia PKRS
K3RS, IPS RS
Panitia PPI

32

DOKUMEN
AKREDITASI RUMAH SAKIT

Regulasi sebagai
dasar
pelaksanaan
asuhan
Dokumentasi
33

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)


a) Review
dan
persetujuan
atas
semua
kebijakan dan prosedur oleh orang yang
berwenang (authorized person) sebelum
diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur
34

Pengendalian dokumen regulasi

t
la

n
io

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang


bisa dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang
sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun
waktu yang dipersyaratkan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku, serta
memastikan tidak terjadi kesalahan dalam
penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi
seluruh kebijakan dan prosedur.

f
n
o
i
t
a
l
u
g
e
R

r
o

e
r

u
g

Pedoman Penyusunan Regulasi R


35

How an organization operates as an open system


Structure

Process

Resource
Input

Outcome

Transformation
Process

Product
Output
Output
Outcome

Standar

Dokumen
Regulasi
Bukti
Djoti Atmodjo

Evaluasi
Kinerja

Pedoman Penyusunan Regulasi R

PASTIKAN

Format Sesuai Tata Naskah


Ada Referensi
Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundangan
37

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT


2012

38

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI

g
e

UNIT KERJA

a
l
u

KETENTUAN TERTULIS

i
s

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan
Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

ISTILAH

PENGERTIAN

Kebijakan

Rangkaian konsep dan asas yang


menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman

Kumpulan ketentuan dasar yang


memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan

(buku) petunjuk
40

Penjelasan
Yang dimaksud dengan standar prosedur
operasional adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkahlangkah
yang
dibakukan
untuk
menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama
untuk melaksanakan berbagai kegiatan
dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan
standar profesi

Management Standards

42

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organization


management standards
1.Quality improvement and Patient
Safety (QPS)
2.Prevention and Control of Infections
(PCI)
3.Governance, Leadership, and
Direction (GLD)
4.Facility Management and Safety
(FMS)
5.Staff Qualifications and Education
(SQE)
6.Management of Communication
and
43

Standar Akreditasi Rumah Sakit


II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Manajemen
44

REGULASI RUMAH SAKIT

45

Regulasi Rumah Sakit


Anggaran Dasar
Anggaran Rumah Tangga
Atau lainnya

TKP 1
Governing Body

TKP 1.1 1.5


46

Regulasi Rumah Sakit


TKP 1
SOTK
Hospital Bylaws:
Corporate Bylaws
Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws
Perencanaan RS:
Rencana strategis
TKP 1.2
Rencana Kerja dan Anggaran
TKP 1.3
Program RS (termasuk mutu dan
TKP 1.5
keselamatan pasien
Pedoman Manajemen SDM
Pola ketenagaan
KPS
6
Rekrutmen
KPS 2
Seleksi
KPS 3 4
Kredensi
Penilaian Kinerja
KPS 11 14 17
Program orientasi umumKPS 7
Program diklat
KPS 8

47

REGULASI UNIT KERJA

48

Rawat Jalan

Gawat Darurat

Rawat Inap

Rawat Intensif

Kamar Operasi

Farmasi

Laboratorium

Yan Darah

Rehab Med

Radiologi
UNIT KERJA RS
Sanitasi

Gizi

CSSD

Dikat

Rekam Medis

Linen/laundry

Kmr Jenasah

IPS RS

Djoti - Atmodjo

TKP
TKP 1
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKITTKP 2-4

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT DAN PELAYANAN

TKP 5

ETIKA ORGANISASI

TKP 6

50

Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, ssedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam
dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan
mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen
ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para
manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.

The organizations governance and management


structure is represented or displayed in an
organizational chart or other document that shows
lines of authority and accountability. The individuals
represented on the chart are identified by title or
name.
Measurable Elements of GLD.1
1. The organizations governance structure is
described in written documents, and those
responsible for governance and managing are
identified by title or name.
2. Governance responsibilities and accountabilities
are described in the documents.
3. The documents describe how the performance of
the governing entity and managers will be
evaluated and any related criteria.
4. There is an annual documented performance
52
evaluation of governance.

Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan
kewenangan mereka.

n
a

a
s
i

n
a
si

Elemen Penilaian TKP.4.


1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan
medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
tanggung jawab dan kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya
komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan klinik
dan pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan
atas berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas
mutu pelayanan klinik

Pe

m
o
d

an

g
n
e

g
r
o

Standar TKP 5.1


Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP 5.1
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada
saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh
masing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan
klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang
diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

r
P

Pe

m
o
d

g
o

n
a

m
a
r

e
P

a
y
la

n
a
n

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja
stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.


1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait
pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik
termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud
dan tujuan.
2. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait
dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di
Departemen atau di pelayanan klinik mereka
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan
4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan
informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan
dan pelayanan
5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di
pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme
pengawasan mutu dari rumah sakit.

r
P

g
o

m
a
r

p
a
L

r
o

u
t
u

n
a

DOKUMEN UNIT KERJA

Kebijakan
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
Laporan
Dokumen bukti
56

DOKUMEN UNIT KERJA

Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan Kebijakan
SPO
Program

Dokumen bukti
57

Regulasi Unit Kerja

TKP 5

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Struktur organisasi
TKP 4
Nama jabatan
Persyaratan jabatan
KPS 1
Uraian tugas
KPS 1.1
Pola ketenagaan
KPS 6
Orientasi
KPS 7
Penilaian kinerja
KPS 14 17
Pedoman Pelayanan
TKP 5.1
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan TKP
)
5.1
Bukti pelaksanaan
TKP 5.5
Laporan bulanan
Kerangka acuan / TOR
Rapat
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan
Orientasi
kehadiran)
KPS 7 8
Pelatihan
Pre test dan Post test

Pedoman Pengorganisasian

Pendahuluan
Gambaran umum RS
Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Struktur Organisasi RS
Struktur Organisasi Unit Kerja TKP 4
Uraian Jabatan :
Persyaratan Jabatan
TKP
KPS
1
Uraian Tugas
KPS 1.1
Tata Hubungan Kerja
TKP 5.1.1
Pola ketenagaan
KPS 6
Program orientasi
TKP
KPS
7
Pertemuan/rapat
MKI 5
Pelaporan

TKP 5.5

Djoti Atmodjo

5.3

5.4

Pedoman Pelayanan
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
TKP 5.2
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayananTKP 5.1 EP 2
Kebijakan
Tata laksana
TKP 5.1 EP 3

Djoti Atmodjo

STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing
ruang
TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh
kegiatan dalam unit kerja
Djoti - Atmodjo

Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini
dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing
Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik
dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik
ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan
dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

PROGRAM

63

PROGRAM
Program
harus
diuraikan
dalam
bentuk
Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak boleh
hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan
dan
pelaporan
Pencatatan,Djoti
pelaporan
dan evaluasi kegiatan
- Atmodjo

KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN


A. SDM/PELATIHAN
B. FASILITAS
C. MUTU
D. KESELAMATAN PASIEN
E. KESELAMATAN KERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI

KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN


A. SDM
Orientasi
Pelatihan
Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
Pemeliharaan
Kaliberasi
Penggantian/penambahan
C. MUTU
D. KESELAMATAN PASIEN
E. KESELAMATAN KERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI

Sistem di Unit Kerja


Standar

Standar

Input

Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pedoman
Pengorganisasi Pelayanan
an
Standar
SDM
Standar
Fasilitas

Output/
Outcome

Proses

Tatalaksana

Evaluasi

SPO

Peraturan dan perundangan


Pedoman

Survei kepuasan
Pengukuran Mutu :
Standar
Indikator
Kejadian
IKP:
K T D : Sentinel Event
KTC
KNC
KPC

REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM

Pedoman Kerja
Program
Laporan
Komite Medik

Komite
Keperawatan

Komite Etik

Panitia Mutu &


KP

Panitia K3

Panitia PPI

Panitia Rekam
Medis

Tim Farmasi
danTerapi

Panitia PKRS

Tim MDGs

68

MFK

IPS
Panitia K3
MKI
Unit Rekam Medis
PPI
Panitia PPI
PMKP Panitia Mutu &
KP
Kebijakan
Pedoman
Kerja
Pedoman
ProgramPengorganisasian
Pedoman
Laporan Pelayanan
SPO
Program
Laporan
69

MANAJEMEN
FASILITAS
DAN KESELAMATAN

Ruang Lingkup MFK


1. Kepemimpinan dan Perencanaan ( MFK 1
-3)
2. Keselamatan dan Keamanan ( MFK 4 )
3. Bahan-bahan Berbahaya ( MFK 5 )
4. Kesiapan Menghadapi Bencana ( MFK 6 )
5. Penanganan Kebakaran ( MFK 7 )
6. Peralatan Medis ( MFK 8 )
7. Sistem Utilitas MFK 9 - 10
8. Pendidikan Staf ( MFK 11 )
71

a) Keselamatan dan Keamanan


KeselamatanSejauh mana
bangunan, wilayah, dan peralatan
rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf,
atau pengunjung.
KeamananPerlindungan terhadap
kerugian, kerusakan, gangguan, atau
akses atau penggunaan oleh pihak
yang tidak berwenang.

72

b) Bahan berbahayaPenanganan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan
radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan
limbah berbahaya ditangani secara aman.
c) Keadaan DaruratRespons pada wabah,
bencana, dan keadaan darurat
direncanakan dan berjalan efektif.
d) Penanganan KebakaranProperti dan para
penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran
dan asap
e) Peralatan medisPeralatan dipilih,
dipelihara dan digunakan sedemikian rupa
dengan cara yang mengurangi risiko.
f) Sistem utilitasListrik, air dan sistem
utilitas lainnya dipelihara untuk
73
mengurangi risiko kegagalan operasi.

The organization develops one master


plan or individual plans
Rumah sakit menyusun satu rencana
induk atau beberapa rencana terpisah

Pedom
an
Progra
m

74

a)Keselamatan dan
Keamanan
b) Bahan berbahaya
c) Keadaan Darurat
d) Penanganan Kebakaran
e) Peralatan medis
f) Sistem utilitas

75

76

Patient-Centered Standards

77

Standar Akreditasi Rumah Sakit


I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Standar asuhan pasien


78

PROSES PERUBAHAN PERILAKU


Sekolah/
Sekolah/
Pendidikan Pelatihan
Pendidikan
formal
Pengalaman
formal

Ka

Knowledge

Potensi
individu

Skill

Patient
a
j
r
Ke Centered

t
i
n
UPengawasan

Standard

Pembinaan

Attitude

PERILAKU

Menciptakan
Budaya Mutu dan
Keselamatan Pasien

Pengaruh lingkungan

Djoti Atmodjo

Rawat Jalan

Gawat Darurat

Rawat Inap

Rawat Intensif

Kamar Operasi

Farmasi

Laboratorium

Yan Darah

Rehab Med

Radiologi
UNIT KERJA RS

Sesuai Standar
Bukti
Djoti - Atmodjo

Regulasi
Implementasi

SDM Pemberi Asuhan


Process
APK
HPK
Transformation
AP
Proses
PP PPK
PAB
MPO SKP

Structure
Resource
Input

Standar

l
a
i
Standar Profesi
s
n
e
d
e
r
K
Kompetensi
Kewenangan

KPS

Outcome
Product
Output
Output
Outcome

Evaluasi
Kinerja SDM

SPK
RKK
Djoti Atmodjo

OPPE

REGULASI LINTAS UNIT

82

REGULASI
(policy and procedure)

Kebijakan
SPO
Panduan
Dokumen bukti
83

REGULASI
(policy and procedure)

Panduan Kebijakan
SPO
Dokumen bukti
84

Regulasi Lintas Unit Kerja

Identifikasi pasien
SKP 1
Asesmen pasien
AP 1 1.1 1.2
Transfer pasien di rumah sakit
APK 4
Rujukan pasien
MKI 8
Manajemen nyeri
PP 6 HPK 2.4
Persetujuan tindakan kedokteran HPK 6
Pasien terminal (end-of-life care) PP 7
HPK 2.3
Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan
High alert medication
SKP 3
SKP 4
Penandaan lokasi operasi
SKP 6
Manajemen pasien risiko jatuh
PP 4 5
Manajemen nutrisi
PP 3.7
Restraint
PP 3.3
Pelayanan Djoti
darah
- Atmodjo

Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan


Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi
PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memandu perawatan pasien keadaan darurat.
PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memandu penggunaan layanan resusitasi di
seluruh rumah sakit.
PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memandu penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk darah.
PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memandu perawatan pasien yang
menggunakan alat bantu kehidupan (life
support) atau dalam keadaan koma. (Juga
lihat HPK.1.5)
PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memandu perawatan pasien yang 86
menderita

PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk


memandu perawatan pasien yang menjalani
dialisis.
PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memandu penggunaan alat pengekang
(restraint)
1.
dan perawatan pasien yang memakai alat
pengekang.
PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memandu perawatan pasien lanjut usia, orang
dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi
yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memandu perawatan pasien yang menjalani
kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi
87
lainnya.

Pelayanan berfokus pada


pasien

Sesuai regulasiAPK

HPK

AP
PPK
PP
SPO
PABBukti
MPO SKP
No documentation
You do nothing

Rawat Jalan

Gawat Darurat

Rawat Inap

Rawat Intensif

UNIT KERJA RS

Sesuai Standar

Regulasi

APK AP PP
PAB
HPK PPK
SKP
Djoti - Atmodjo

APK/ACC

ADMISI KE RUMAH SAKIT


KONTINUITAS PELAYANAN
PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN
TINDAK LANJUT
TRANSFER PASIEN
TRANSPORTASI

Djoti - Atmodjo

AP/AOP

Asesmen
inap
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Integrasi

awal rawat jalan dan rawat

gawat darurat
pra anestesi dan pra bedah
ulang
khusus
hasil asesmen

Regulasi : Panduan Asesmen


Rencana asuhan berdasarkan

kebutuhan pasien
Pemberian edukasi/informasi
Rencana pulang untuk yang
rencana pulangnya kritikal
Ringkasan rawat jalan
91

PP/COP
Pemberian

asuhan kepada
semua pasien
Seragam
PP 1
Proses mengintegrasi dan
PP 2
mengoordinasikan asuhan
Perawatan Pasien Berisiko PP 3
Tinggi dan Penyediaan
PP 4 5
Layanan Berisiko Tinggi
PP 6
Terapi Makanan dan Gizi
PP 7
Manajemen Nyeri
Asuhan pasien terminal
92

HAK PASIEN/PFR
Standar
Uraian
HPK 1
Mendukung hak pasien
HPK 1.1. Nilai dan keyakinan
HPK
1.1.1

Pelayanan kerohanian, sesuai


agama

HPK 1.2 Privasi


HPK 1.3 Harta benda
HPK 1.4 Kekerasan fisik
HPK 1.5 Perlindungan
HPK 1.6 Rahasia informasi pasien
93

HAK PASIEN
Standar
Uraian
HPK 2
Berpartisipasi dalam asuhan
HPK 2.1. Kondisi kesehatan, diagnosis, dan
rencana asuhan & pengobatan
HPK
2.1.1

Hasil asuhan dan pengobatan

HPK 2.2 Penolakan dan penghentian


pengobatan
HPK 2.3 Tidak dilakukan resusitasi/DNR
HPK 2.4 Rasa nyeri
HPK 2.5 Pasien terminal
94

HAK PASIEN
Standar

Uraian

HPK 3
HPK 4
HPK 5

Konflik/komplain
Nilai dan kepercayaan
Hak dan kewajiban pasien

HPK 6
HPK 6.1
HPK 6.2
HPK 6.3

Informed consent
Pemberian asuhan
Persetujuan oleh orang lain
General consent for treatment

HPK 6.4

Pelaksanaan informed consent


sebelum tindakan

HPK
6.4.1

Daftar tindakan dan pengobatan


95
berisiko tinggi

Pasal 13 UU RS

Standar
pelayanan RS

APK HPK
KREDENSI
Surat
Penugasan Klinis
AP Alur
ncian Kewenangan Klinis
asuhan
PPK
PP
PatientCentered
PAB
Standards
Skenario
SKP
MPO
Unit Kerja
survei

Pelayanan fokus pasien:


MULTI PROFESI - ASUHAN
EDUKASI

APK

AP

PP

MPO

Pemberi Asuhan
HP
K

PPK

SKP

MKI

PPI

UNIT KERJA RS
97

APK

AP

PAB

HP
K

PPK

PP

MPO

SKP

MKI

PPI

98

IGD

99

PROSES ASUHAN
PASIEN
IGD
Pengumpulan
Analisis
data klinis

Triage

Lab,
Rad
Asesme

data -->
Dx

Rencan
a
SPO
asuhan

Yandok
Askep

Hak
Pasien
GeneralTransferRujuk
Registra consent
Informasi
asuhan
si

Pelayanan fokus pasien:


MULTI PROFESI - ASUHAN
EDUKASI
Asesmen Risiko
nyeri
jatuh
Risiko
malnutrisi

HP
K

Implement Identifikasi Stabilisa


asi
si
asuhanSkrining

PPK

SKP

MKI

PPI

PROSES ASUHAN
PASIEN
IGD HPK 5
Pengumpulan
Analisis

data -->
HPK 6.3
AP 4 Dx
Hak
APK 4
Pasien
PP 1
GeneralTransferRujuk
APK
1.1
Rencan
consent

data klinis

APK
1.1.1

Triage

Lab,
Rad
Asesme

a
SPO
asuhan

AP n
1.3.1 HPK 2.1 Yandok
AP 4.1 Askep

Registra Informasi
asuhan
si
APK

1.2

Pelayanan fokus pasien:


MULTI PROFESI - ASUHAN
EDUKASI

AP

Asesmen Risiko
nyeri
jatuh
1.7 Risiko AP
malnutrisi

HP
K

Implement Identifikasi Stabilisa


asi
SKP 1
si
APK
PP Skrining
asuhan
1.6
1.1.1

PPK

APK 1

Skrining
pelayanan
APK

SKP

MKI
1.1.2 PPI

APK 1.1.1

AP 1.3.1

HPK 1.2
HPK 1.3

HPK 1.2
HPK 1.6
HPK 1.1

AP 4

HPK
2.1 4.1
AP

PP 2 Rencana asuhan
PP
PP 1
2.1
Sesuai hasil asesmen

APK 1.1

SKP 1
APK 1.1.1
EP 3
APK 4
MKI 8

PP 6
PP 7
APK 1
APK 1.4
APK
1.1.2

HPK 5
HPK 6.3
APK 1.2

102

RAWAT INAP

103

PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT


INAP
Pengumpulan Analisis
data klinis data --> Dx
Darurat
awal

Operatif
Dx
preoperasi

Lab, Rad

Asesme
n awal
Dokter

Peraw
at

Rencan
a
Seraga
asuhan

Pelayanan fokus

m
Integra
pasien:
si

Ringkas
Implementasi an
asuhan
pulang

Rencan
a
pulang

Asesme
n
ulang

MULTI PROFESI - ASUHAN


Case
Manager
EDUKASI

Riwayat
AsesmenRisiko
kesehatan
nyeri jatuhImplementasiRencana
asuhan
asuhan
Risiko
Pemeriksaan
Verifikas
malnutri
Risiko
fisik
i
si
tinggi
Psikologis
Notasi
Sosial ekonomi

HP
K

PPK

SKP

MKI

PPI

Asesmen
Asuhan

Terminal

PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT


INAP
Pengumpulan Analisis
APK 3.2
data klinis data --> Dx
Darurat
AP 4 awal

Operatif
Dx
2.1
preoperasi

APK
Ringkas
Implementasi
3.2.1
an

asuhan
pulang
HPK 2.1 PP
Rencan
Asesme
Asesme AP 4.1
Rencan
a
n
n awal
a
pulang
AP 1.11
Seraga
AP
2
ulang
asuhan
AP 1
APK 3
m
Integra
APK 3.5
Lab, Rad

Pelayanan fokus pasien:


MULTI PROFESI - ASUHAN
si
Case
Manager
EDUKASI

Riwayat
kesehatan
Pemeriksaan
fisik
Psikologis
APekonomi
Sosial

1.2

HP
K

HPK
2.1.1
AP
AsesmenRisiko
PP
2.4
1.7
nyeri jatuhImplementasi Rencana
Risiko
malnutri
si AP

1.6

PPK

asuhan

asuhan

Asesmen
Asuhan

Terminal

AP 1.9
Verifikas
Risiko
PP 7
i
tinggi
Notasi
PP 3
HPK
PP 4 PP 2.1 EP 2.5
5
5
SKP
PPI
PP 6 MKI

Asesmen
awalAP 1
HPK 1.2
HPK 1.6
HPK
1.1.1

HPK 2.1
AP 4.1

AP 1.11
APK 3
APK 3.5

APK 3.2
APK
3.2.1

Asesmen
ulang
AP 2

PPK 2 EP
6
PPK 2 EP
7

HPK
2.1.1
PP 2.4
PPK
PPK
PPK
PPK
PPK

106

6
6
5
5
5

EP
EP
EP
EP
EP

4
3
2
1
3

AP

PPK
4
PPK
PP 1
Rencan
3
PP
a
2.1
PPK
asuhan
Asesme
n awal
HPK 2.1 2
AP
PPK
AP 1
4.1
1
PPK
3
PPK
SKP
MKI
PPI

PP

HP
K

Pengumpulan Analisis
data klinis data --> Dx
AP 4 awal

UNIT KERJA RS
107

6 EP
6 EP
5 EP
5 EP
5 EP

AP

PPK
4
PPK
PP 1 Rencan
3
PP
a
PPK
2.1
asuhan
Asesme
2
n Ulang
HPK
2.1.1
PPK
AP
PP
2. 4 1
2
PPK
3
PPK
SKP
MKI
PPI

PP

HP
K

Pengumpulan Analisis
data klinis data --> Dx
AP 4 awal

UNIT KERJA RS
108

6 EP
6 EP
5 EP
5 EP
5 EP

PASIEN BEDAH

109

PROSES PELAYANAN
BEDAH

Lab,
Rad

Pengumpula Analisis
n data klinis data -->
Darurat
Dx

Operatif
Dx
preoperasi
Rencan

Asesm
en
a
SPO
awal Seraga
asuhan
m
Integra
si

Yandok
Askep

Site
marking
Asesmen

pra
bedah nSig
in
&
anestesi

Sig
n
out Pasca

bedah

MULTI PROFESI - ASUHAN EDUKASI


Case
S
Manager

Pelayanan fokus pasien:

Asesmen Risiko
nyeri
jatuh
Risiko
malnutrisi

HPK

Implementa
si
Rencana Transf
Informed
asuhan
er
consent
PPK

SKP

MKI

Tim
e
out

Pemulih
an

PPI

PROSES PELAYANAN
BEDAH

Pengumpula Analisis
n data klinis data -->
Darurat
AP 4 Dx

SKP 4

Site
marking
Asesmen

AP
pra bedah 1.5.1
& anestesi Sig Sig PAB
n awal asuhanPP 1
n in
n
PAB
Seraga
out 7.4
SPO
Pasca
AP 1
4
m
Yandok
bedah
Integra
Askep
PAB
SKP
si
7
4 EDUKASI
Pelayanan fokus pasien:
MULTI PROFESI - ASUHAN
S
Lab,
Rad
Asesme

Operatif
Dx
Rencanapraoperasi

Asesmen Risiko
nyeri
jatuh
AP 1.7Risiko AP
malnutrisi

HPK

Case
Manager

Time
PAB 6
out Pemulih

Implementasi
an
Rencana
PAB
Aneste
1.6
asuhan Transfe si
5.2
PPK 2Informed
PAB
consentPAB r
Beda 5.3
HPK 6
h
5.1
PAB
PAB
PPK
SKPPAB MKI7.2 PPI
7.3
7.1

Asesmen
awalAP 1
HPK 1.2
HPK 1.6
HPK
1.1.1

HPK 2.1
AP 4.1

PAB
7.4

HPK 2.1 EP
3

PAB 5.1
PAB 7.1

SKP 4
EP 1
PAB 6

PAB

Informed
consent
HPK 6

PAB 5.2
PAB 5.3

PPK
2 EP
4
AP 1.5.1

PAB 4
PAB 7

SKP 4 EP
2
SKP 4 EP
3
112

Pelayanan Farmasi

113

1. PENGATURAN DAN MANAJEMEN


2. SELEKSI DAN PENGADAAN
3. PENYIMPANAN
4. PEMESANAN DAN PENCATATAN
5. PERSIAPAN DAN PENYALURAN
6. PEMBERIAN OBAT
7. PEMANTAUAN

114

ALUR ASUHAN PELAYANAN FARMASI


Pengaturan
dan
Manajemen

Rekonsiliasi
Implemen
obat Persiapan
tasi
dan
asuhan
Penyaluran
Pengkaji
Periks
Pemberi
Asesmen
awal
IFR
an resep
=a obat
an obat
Verifik
S
asi
TFT
7
Pelayanan fokus pasien:
MULTI PROFESI - ASUHAN EDUKASI
benar
Penyimpa
nan obat
Pengada
an obat

HP
K

Rencana
asuhan

Penyalu
ran obat
Penyiap
an obat

Res
Pemesanan
ep
dan
Pencatatan

PPK

SKP

MKI

PT
O
MES
O
Pemantau
ROT
an
D

PPI

ALUR ASUHAN PELAYANAN FARMASI


MPO 4 EP
Rekonsiliasi
5 Persiapan Implemen
obat
tasi MPO 6
dan
asuhan
MPO
MPO
Penyaluran
Pemberi
1 Asesmen PengkajiPeriks
6.1
awal
IFR
an resep
=a obat
an obat
Verifika
Label
S
MPO
si
TFT
MPO
5.1
benar
5.2 - ASUHAN 7
Pelayanan fokus pasien:
MULTI PROFESI
EDUKASI

Pengaturan
dan
Manajemen

P
C PP
F JB
A

Rencana
Penyimpa
Penyalu
asuhan
ran obat
MPO nan obat
Penyiap
PT
Pengada
MPO 3
MPO
2
an obat
O
MES
an obat MPO 3 EP
5.2
Res
O
MPO
4
Pemantau
ep
ROT
MPO 4Pemesanan
5
dan
an
D 7
MPO
MPO
Pencatatan
4.2

HP
K

PPK

SKP

MKI

PPI

Penulisan resep yang lengkap harus terdiri dari:


Inscriptio

nama dokter, alamat, SIP, kota,


tanggal, R/

Prescriptio nama obat, bentuk obat, jumlah


obat, cara pembuatan (jika berupa
racikan), dll
Signatura

cara pemakaian, jumlah obat,


waktu minum

Pro

nama pasien, umur, BB (terutama


anak2), alamat (kalau obat
mengandung narkotika)

Subscripti
o

paraf atau tanda tangan


117

Hasil Yang Dicapai

Djoti - Atmodjo

119

120

121

Terima

Kasih

SEMOGA BERMANFAAT