Anda di halaman 1dari 55

PENYUSUNAN

SASARAN / INDIKATOR
MUTU
DI RUMAH SAKIT

Dalia Novitasari S.Kep Ners.,M.Kep

APA ITU MUTU ?


Mutu

bersifat persepsi dan dipahami

berbeda oleh orang yang berbeda namun


berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Penilaian

indikator dapat digunakan untuk

menilai mutu berbagai kondisi.

PENILAIAN MUTU INDIKATOR MUTU

Kerangka kerja peningkatan mutu yang


baik akan menghasilkan :

Pengembangan prioritas yang jelas,


apa yang diukur.

Menjamin keputusan berdasarkan pada


data yang diukur

Membuat peningkatan berdasarkan


pada perbandingan nasional dan
internasional.

Masyarakat
Standar Pelayanan
Minimum

Standar
Teknis

Standar
Teknis

Standar
Teknis

Fasilitas dan peralatan


Kebijakan dan manajemen

Rencana Strategik
Rumah Sakit

Indikator kinerja
Rumah sakit

Standar teknis
SOP Rumah
Sakit

Ketersediaan
data

Sasaran Mutu

INDIKATOR
ADALAH
suatu cara utk menilai
penampilan dari suatu
kegiatan merupakan
variabel yg digunakan
utk menilai perubahan

Ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yg


digambarkan dari data yang dikumpulkan

Indikator kualitas yg telah disepakati proses


atau hasil ukuran (Outcome measures) yg
digunakan utk menentukan tingkat mutu
(level of quality) yg telah dicapai

Sebuah variabel terukur yang dapat


digunakan utk menentukan tingkat kepatuhan
terhadap standar atau pencapaian tujuan
mutu

MEMBUAT SASARAN MUTU


Pelayanan

Indikator

Target
(threshold)

Medik
Penunjang
Keperawatan
Manajemen
Pelayanan gakin
Specific, Measurable,

Achievable,

Reliable,

Time specific

KRITERIA INDIKATOR :
1.

Sahih (valid) dpt dipakai utk mengukur aspek


yg akan dinilai

2.

Dapat dipercaya (reliable), mampu


menunjukkan hasil yg sama pada saat berulang
kali, utk waktu sekarang maupun yg akan
datang

3.

Sensitif cukup peka utk mengukur, sehingga


jml nya tidak perlu banyak

4.

Spesifik, memberikan gambaran

perubahan

ukuran yg jelas, tidak bertumpang tindih

Accesss

Akses thd pelayanan

Efficacy

Keefektifan

Efficiency

Efisiensi

Safety

Keamanan

Continuity
Of care

Kesinambungan
pelayanan

Technical
Competence

Kompetensi tehnis

Amenities

Kenyamanan

Human
relation

Hub. Antar manusia

Dimensi Mutu

Indikator mutu

Indikator kinerja

Standar Pelayanan Minimum

Quality Obyective

Sasaran Mutu

dll

PERTIMBANGAN DALAM MEMILIH


INDIKATOR YANG PRIORITAS
UNTUK MENILAI KINERJA
PELAYANAN
Diwajibkan/dipersyaratkan

oleh peraturan

perundangan
Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung
jawaban)
Ketersediaan data
High risk, high cost, high volume, problem
prone
Konsensus
Dipersyaratkan oleh customer

CARA MENYUSUN
INDIKATOR
Ada

kejelasan tujuan dan latar belakang dari


tiap-tiap indikator, mengapa indikator
tersebut penting dan dapat menunjukkan
tingkat kinerja organisasi/bagian/unit kerja
Kejelasan terminologi yang digunakan
Kapan pengumpulan data (kapan indikator
harus di update), kapan harus dianalisis, cara
analisis, dan interpertasinya
Numerator dan denominator
Threshold (target)
Dari mana data diperoleh (sistem informasi
untuk mendukung perolehan data)

LANGKAH PENYUSUNAN
INDIKATOR KINERJA
Menciptakan

lingkungan yang menyadari


perlunya mengukur kinerja (klinis):
Memahami

konteks/latar belakang penyusunan


indikator (apa yang ingin dikerjakan, mengapa,
bagaimana, sebaik apa, dan problem apa yang
mungkin dijumpai)
Kejelasan tujuan penyusunan indikator
Identifikasi pendukung dan penghambat dan
bagaimana mengatasinya
Membentuk tim penyusun
Pelajari sistem mutu yang ada
Tentukan sumber informasi yang dibutuhkan
untuk menyusun indikator
Workshop untuk mendapat dukungan dari pihak
terkait

Penyusunan
Review

indikator:

indikator-indikator yang ada dari


literatur maupun dari DepKes
Review indikator-indikator yang selama ini
digunakan
Identifikasi unit-unit terkait
Identifikasi indikator-indikator yang dapat
dimonitor
Susun indikator
Tetapkan metoda pengumpulan data dan
sumber informasi
Tentukan metoda analisis
Sosialisasi
Tetapkan cara pelaporan indikator

Penerapan
Monitor

indikator:

proses pengumpulan data


Monitor analisis terhadap indikator dan
pelaporannya
Monitor penggunaan hasil analisis indikator
Hitung biaya implementasi

Review:
Kaji

ulang terhadap indikator, cara


pengumpulan data, analisis dan hasil analisis,
pemanfaatan indikator untuk perbaikan,
tindak lanjut perbaikan
Perbaikan/penambahan/pengurangan
indikator

Evaluasi

dan ongoing monitoring

CARA MENETAPKAN TARGET


(KATZ & GREEN, 1997)

Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious,


undesirable, and often avoidable process or
outcome) indicator: target = 0, misalnya
pembedahan pada sisi yang salah
Rate based indicator:

Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu


Hitung mean dan standard deviasi
Tetapkan simpangan yang bisa diterima
Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional


atau konsensus profesi
Jika rate based indicator belum dapat ditentukan,
dapat ditetapkan target secara konsensus pada
tahun pertama.
Adakalanya target tidak dapat ditetapkan,
penilaian terhadap indikator berdasarkan trend
naik atau turun.

Contoh:

Pelayanan

Medik:

Indikator

Target minimal

Pembedahan pada sisi


yang salah
Angka infeksi paska
bedah
Respons time rata-rata
pelayanan IGD

0%

Penyelesaian foto
rontgen plain foto biasa
Penyelsaian foto
rontgen plain foto cito

6 jam

Keperawatan

ALOS

4 hari

Gakin

Jumlah gakin dirawat di


kelas tiga per bulan

40 orang

Penunjang

5%
10 menit

30 menit

INDIKATOR MUTU KUNCI


11 AREA
KLINIS

9 AREA
MANAJEMEN

6 SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


lihat buku standar pelayanan minimal
KEMKES 2012
Indikator Mutu
Indikator
Indikator
Unit Kerja yg di
Mutu Unit
Mutu Unit
kontrak
Kerja
Kerja
kan/outsourcing
Pelayanan
Manajemen

IAK

Indikator area klinis 11 area


klinis

IAM

Indikator area manajemen 9 area


manajemen

ISKP

Indikator Sasaran Keselamatan


Pasien 6 SKP

IIL

Indikator international library 35


indikator

IUK

Indikator Unit Kerja Di SPM RS


ada 22 jenis yan

1.

Dimensi mutu

Adalah suatu pandangan dalam menentukan


penilaian terhadap jenis & mutu pelayanan dilihat
dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan,
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia
berdasarkan standar WHO

2.

Kinerja

Adalah proses yg dilakukan dan hasil yg dicapai oleh


suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam
bentuk jasa pelayanan atau barang ke pelanggan

3.

Indikator kinerja

Adalah variabel yg dpt digunakan utk mengeva luasi


keadaan atau status & memungkinkan dila kukan
pengukuran thd perubahan yg terjadi dari waktu ke
waktu atau tolok ukur prestasi kuantita
tif/kualitatif yg digunakan utk mengukur terjadi nya
perub. thd besaran target atau std yg telah
ditetapkan sebelumnya.

4.
5.
6.
7.

8.
9.
10
.

Standar

Adalah nilai tertentu yg telah ditetapkan


berkaitan dengan sesuatu yg harus dicapai
Definisi
Adalah dimaksudkan untuk menjelaskan
operasional
pengertian dari indikator
Frekuensi
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber
pengumpulan data data untuk tiap indikator
Periode analisis
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian
terhadap indikator kinerja/indikator mutu yg
dikumpulkan
Numerator
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam
rumus indikator kinerja/indikator mutu
Denominator
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja/indikator mutu
Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/
kinerja tertentu yg telah ditetapkan & wajib
dicapai langsung atau bertahap sesuai
kemampuan RS

11 Sumber data

Adalah sumber bahan nyata/keterangan yg

dapat dijadikan dasar kajian yg

12 Batas waktu

berhubungan langsung dengan persoalan


Adalah waktu yang ditetapkan Direktur RS

untuk mencapai target indikator

penyampaian

mutu/indikator kinerja/standar minimum


rumah sakit

11

INDIKATOR
KUNCI

IIL

1.
2.
3.

1.

2.

3.

Masing-2 area klinis


minimal
ada
1
indikator minimal
ada 11 indikator klinis
Dari
11
indikator
klinis
5
indikator
menggunakan
indikator klinis dari
International Library
Bila dari 11 indikator
klinis tsb tdk ada yg
menggunakan
indikator klinis dari
international
library
maka
RS
harus
mengumpulkan
Indikator sebanyak 16
yi 11 indikator klinis +
5
indikator
26
international library

dr Luwi - PMKP 14 Jan

asesmen pasien;
pelayanan laboratorium
pelayanan radiologi dan
diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antib & obat
lain
6. kesalahan medikasi
(medication error) & KNC;
7. penggunaan anestesi &
sedasi;
8. penggunaan darah &
produk darah;
9. ketersediaan, isi &
penggunaan RM pasien;
10. pencegahan dan
pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan;
ILO, ILI, Phlebitis, dll
11. riset klinis;

1.

Ketetapan identifikasi pasien

2.

Peningkatan Komunikasi yang efektif

3.

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

4.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien


operasi

5.

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6.

Pengurangan risiko jatuh


27

Ketepatan memasang gelang identitas

pasien

SKP

Ketepatan melakukan TBaK saat

menerima instruksi verbal melalui telpun

SKP

Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

3
SKP

Marking, surgical check list

4
SKP

Kepatuhan cuci tangan

5
SKP

Angka pasien jatuh di IGD/ruang

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SKP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

CONTOH-2 INDIKATOR
Jumlah pasien tanpa gelang identitas
Specimen tidak diberi label dng 2 tanda
pengenal

Peningkatan Komunikasi yg efektif

Verbal order di tandatangani dokter


dalam 24 jam
Hasil lab per telp di read back
% high alert medication yg masih
ditemukan di unit perawatan umum
% high alert medication yg ditemukan
tanpa label high alert

Peningkatan keamanan obat yg perlu di


waspadai

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ketepatan Identifikasi pasien

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,


tepat pasien operasi.

Time out dilaksanakan dng lengkap


sebelum operasi

Pengurangan infeksi terkait pelayanan


kesehatan

Angka kepatuhan hand hygiene

Pengurangan risiko jatuh

Jml pasien jatuh


Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di IRI

JUDUL

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Dimensi mutu Keselamatan pasien


Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi
operasional
Frek pengum
lan data
Periode
analisis
Numerator

Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat,


baik akibat jatuh dari TT, di kamar mandi, dll
Tiap bulan

Denominator

Jml pasien dirawat bln tsb

Sumber data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

PJ

Kepala Instalasi Rawat Inap

Tiap bulan
Jml pasien dirawat dlm bln tsb dikurangi jml pasien yg jatuh

EP 2 . Paling sedikit 5 dari 11


indikator klinis harus dipilih
(Sesuai dng international
library)

1.

Nama indikator

2.

Program

Marking sebelum dilakukan tindakan


operasi
Keselamatan Pasien

3.

Dimensi mutu

Keselamatan

4.

Tujuan

5.
6.

Dasar
pemikiran/literatur
Definisi

Mencegah terjadinya kesalahan pasien,


prosedur dan sisi operasi
Standar Akreditasi RS versi 2012

7.

Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi

Marking adalah : penandaan lokasi


dan sisi operasi yg tepat dng
melibatkan pasien oleh operator yg
akan melakukan tindakan
Semua pasien yg akan dilakukan
tindakan operasi dan hrs ditandai
sesuai SPO
Semua pasien yg tidak perlu ditandai

8.
9.

Proses V

Type indikator

Struktur

Jenis indikator

Proses dan outcome


Rate based
Sentinel event

Outcome

10.

Numerator

11.

Denumerator

12.

Cara
pengukuran/formula

13.

Nilai ambang/standar

Persentase V
Lainnya
Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi
sisi operasi saat dilakukan sign in
Jumlah semua pasien rencana operasi yg
harus ditandai sesuai SPO
Jumlah pasien yg sudah ada tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani
X 100
100 %

14.

Sumber data

Medical record (surgical check list)

15.

Wilayah pengamatan

Kamar operasi

16.

Metode pengumpulan
data

concurrent

17

Pengumpul data

Perawat OK

18.

Frekuensi pengumpul
data
Periode waktu laporan

bulanan

19.
20
21.

22.

Mohon dijelaskan
rencana analisis
Mohon dijelaskan
bagimana hasil data
akan disebarluaskan
pada staf (PMKP 1.4)
Nama alat atau sistem
audit

Triwulan

Rapat koordinasi

Surgical check list

2ND QUESTION

Bagaimana cara menentukan


sampel data?

METODE
SAMPLING

Sampling atau Tidak?


Kamus
Indikator

METODE SAMPLING
BY: RICHARD A. WRIGHT MD. MPH
JCI CONSULTANT

a.Pengumpul data mengidentifikasi sumber data yang akan


dinilai.
b.Pengumpul data menentukan jumlah sampel yang valid dari
sumber data dengan cara:
Jika total populasi

(n) 640, sampel yang diambil adalah 128

sample
Jika n=

320-639, sampel yang dinilai adalah 20% dari

total populasi
Jika n= 64-319, sampel diambil 64

sample

Jika n= <64, sampel yang dinilai adalah 100% atau


seluruh populasi dinilai

3RD QUESTION

Apakah semua data harus


divalidasi?

DATA DIVALIDASI JIKA :


1

Indikator baru diimplementasikan (khususnya, pengukuran klinis yang


bermaksud untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting).

Data akan dipublikasikan pada website rumah sakit atau dengan cara
lainnya

3
4

Terdapat perubahan cara pengumpulan data indikator


Capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan.
Sumber data berubah, seperti ketika sebagian dari rekam medis pasien
telah diubah menjadi format elektronik, sehingga sumber data sekarang
elektronik dan rekam medik.
Subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur
pasien, komorbiditas, perubahan protokol penelitian, implementasi
panduan praktik terbaru, atau pengenalan teknologi dan metodologi
perawatan terbaru

4TH QUESTION

Bagaimana prosedur validasi


data?

PROSEDUR VALIDASI DATA


1 1. Pengumpul Data I yang merupakan Pengumpul Data Unit Kerja
mengumpulkan data dengan panduan kamus, form, dan Instruksi
Kerja (IK) pengumpulan data yang telah disiapkan oleh korporat/unit
kerja.
2 1. Pengumpul Data II yang juga Pengumpul Data Unit Kerja
melakukan validasi data dengan mengumpulkan data dari seluruh atau
sampel sumber data yang sama yang digunakan oleh Pengumpul Data
I, dengan panduan kamus, instruksi kerja dan form pengumpulan
data yang sama dengan yang digunakan oleh Pengumpul Data I.
3 1. Pengumpul Data II melakukan validasi data dengan terlebih dahulu
mengkaji data yang telah dikumpulkan oleh Pengumpul Data I.

CONT)
4 1. Cara menentukan jumlah sumber data yang dinilai oleh Pengumpul
Data II adalah dengan menggunakan metode sampel (tidak seluruh
sumber data yang dinilai oleh Pengumpul Data I), menggunakan rumus:
a. Jika sumber data yang dinilai 180, sampel minimal untuk validasi data
adalah 5% atau maksimal hingga 50 sampel
b. Jika sumber data < 180, minimal diambil 9 sampel atau,
c. Jika sumber data < 9, semuanya dinilai.
5 1. Pengumpul Data I dan Pengumpul Data II menghitung akurasi atau
persentase kesesuaian data dengan cara:
a. Seluruh data yang dinilai oleh Pengumpul Data II dibandingkan dengan
data yang sama yang dikumpulkan oleh Pengumpul Data I.
b. Elemen data yang dinilai kesesuaiannya adalah Numerator (N),
Denominator (D), dan Kriteria Eksklusi (E).
c. Untuk setiap data, bandingkan apakah data yang dikumpulkan Pengumpul
Data I dan Pengumpul Data II sama-sama menjadi E atau N dan atau D.

CONTOH PEMBANDINGAN
DATA
Pengumpul

Pengumpul

Data I

Data II

Ya

Ya

Ya

Tdk

Tdk

Ya

Ya

Ya

NRM

Sesuai

5
a.Hitung persentase kesesuaian data dengan rumus:

e. Pada contoh tabel di atas, persentase kesesuaian data dapat


dihitung:
6/8:100%=75%
6 1. Jika kesesuaian data 75%, data dianggap baik dan dianggap tidak
ada ketidaksesuaian.
7 1. Jika terdapat ketidaksesuaian (persentase kesesuaian <75%), kedua
pengumpul data mengidentifikasi penyebab perbedaan data, melakukan
tindakan perbaikan, kemudian mengumpulkan sampel baru untuk dinilai.

5TH QUESTION

Sebutkan media apa saja yang


digunakan untuk mendiseminasikan
hasil capaian indikator?

PERFORMANCE BOARD
TUJUAN:
1.Sebagai

media komunikasi berkala terhadap masalah-masalah

mutu kepada seluruh staf.


2.Memberikan

gambaran

perkembangan

pengumpulan

data

perbaikan

yang

indikator yang telah dipilih.


3.Menjadi

dasar

pengembangan

proses

berkesinambungan untuk mencapai perbaikan mutu secara berkala.


4.Menjadi

sumber informasi yang berguna untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan guna mendukung pelayanan pasien, manajemen


rumah sakit, evaluasi praktik profesi, dan keseluruhan dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

6TH QUESTION

Bagaimana cara mengembangkan


Performance Board?

KRITERIA
Memilih

indikator perlu diketahui oleh staf atau petugas di unit


kerja dan memerlukan peran staf atau petugas unit kerja tersebut
untuk meningkatkan atau memertahankan capaian yang ada.

Tampilan

PB dapat berupa media elektronik (TV, layar monitor staf,


dll) maupun non elektronik (akrilik, spanduk, poster, dll) sesuai
kreativitas unit kerja dengan pertimbangan lokasi, luas lapang
presentasi, biaya, tampilan, dll)

di unit kerja diberi judul PERFORMANCE BOARD disertai


dengan nama unit kerja.

PB

Teknik

statistik yang sesuai utk setiap indikator digunakan


untuk menghasilkan data yang informatif.
menyertakan informasi deskripsi ttg kamus (definisi dan
formula), informasi akar masalah dan improvement action.

PB

Analisis

menyertakan perbandingan data (internal, nasional,


dan internasional).

Diperbaharui

sesuai periode pelaporan data.

PENTING UNTUK DIINGAT

Kepala unit beserta staf di unit kerja paham kenapa


indikator kinerja di unit kerja dipilih
Staf paham cara membaca grafik atau bentuk
tampilan lainnya pada PB.
Staf paham bagaimana cara memanfaatkan grafik
tersebut
Tidak harus sempurna tetapi menyadari dan
mempunyai strategi untuk menutup kesenjangan

SALAH SATU CONTOH TAMPILAN


PERFORMANCE BOARD

REFERENCES

Bapelkes Gombong (2000), Laporan Evaluasi Pasca Pelatihan Jaminan Mutu, Gombong.

Katz, J.M., Green, E.,(1997) Managing Quality: A Guide to System-Wide Performance

Management in Health Care, 2nd ed, Mosby, St Louis: 24-32


Meisenheimer, C.G., (1997) Improving Quality: A guide to Effective Programs, 2nd ed, Aspen,
Maryland:33-44.
Mohr, J.J., Batalden, P.B., (2002), Improving Safety on the front lines: the role of clinical
microsystems, Qual Saf Health Care: 11:45-50.
Morris, A.H., Decision support and safety of clinical environment, Qual Saf Health Care. 11:6975.
Moss, F., Barach, P., (2002), Quality and Safety in Health Care: a time of transition,
Qual Saf Health Care, 11:1.
NHMRC (National Health and Medical Research Council), 1998, A guide to development,
implementation, and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra.
Pusdiklat DepKes RI, (1996) Modul Pelatihan Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar di
Puskesmas, Jakarta
Reason, J., Combating omission errors through task analysis and good reminders,
Qual Saf Health Care, 11:40-44.
Schroeder, P., (1994), Improving Quality and Performance: Concepts, Programs, and
Technioques, Mosby, St Louis: 9-11
Swage, T., (2000), Clinical Governance in Health Care Practice, Butterworth Heinemann,
Oxford: 197.
WHO, Division of Strengthening of Health Services District Health System, The Contemporary
use of Standards in Health Care, 1993.

SOAL
1.

Apa yang dimaksud dengan mutu ?


a.
b.
c.
d.

2.

Mutu bersifat persepsi


dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Semua benar

Sebutkan sasaran / indikator mutu apa saja


yang dipersyaratkan dalam akreditasi ?
a.
b.
c.
d.

Indikator sasaran keselamatan pasien


Indikator area manajemen
Indikator area klinik
Semua benar