LAPORAN KASUS

Oleh :
Suci Rizalah Islamiyah
122011101055
Pembimbing :
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT
SMF/LAB ILMU KESEHATAN THT-KL
RSUD. Dr. Soebandi - Jember
2016
Desember 2016

Identitas Pasien
Nama

: Sdr R.P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 20 tahun
Status marital
: Belum menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Kalisat
No. RM
: 127155

1
Laporan Kasus THT

Anamnesis
Keluhan

Utama :
Nyeri tenggorok
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri tenggorok sejak 1 bulan yang lalu.
Nyeri tenggorok semakin memberat sejak 1 minggu yang
lalu. Terlebih setelah pasien makan makanan pedas atau
minum es. Tenggorokan juga terasa sakit saat menelan
makanan ataupun saat menelan ludah dan terasa kering.
Selain itu, badan terasa sumer-sumer. Pasien juga mengeluh
nyeri di telinga terutama saat membuka mulut. Pasien tidak
pilek, dan tidak batuk.
2
Laporan Kasus THT2

 RPD:
tidak pernah sakit tenggorokan/amandel sebelumnya
tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Alergi:
RPO:
-

3
Laporan Kasus THT3

Pemeriksaan Fisik
Status General
Kesadaran
: komposmentis
Keadaan umum
: cukup
Tanda-tanda vital
:
TD = 100/80 mmHg
N = 88x/menit
RR = 20 x/menit T axilla= 37,6 0C
Status Lokalis Regio Colli
Inspeksi: Tidak tampak tumor/pembesaran KGB
Palpasi : Pembesaran KGB submandibula+/+
Nyeri tekan +/+
Kesan: Pembesaran KGB + dan nyeri tekan +

4
Laporan Kasus THT4

Status Telinga, Hidung & Tenggorok

A. Tenggorok

Inspeksi

Mukosa faring : hiperemi (+), oedema (+), granulasi (-)

Uvula
: deviasi (-), hiperemi (+)
Arcus Faring : hiperemi (+), oedema (-)
Tonsil
: ukuran T3-T2, hiperemi +/+, detritus -/- ,
permukaan tidak rata, kripte melebar
Dentis
: caries (-), nyeri (-)

Kesan: mukosa faring hiperemi dan oedem

faring hiperemi,
pembesaran tonsil, hiperemis

8
Laporan Kasus THT8

B. Telinga
Inspeksi
CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AD

AS

AD

AS

Putih
+
-

Putih
+
-

5
Laporan Kasus THT5

 Palpasi

/ Perkusi

Tragus pain
Retroauricular pain

Tes

Penala

AD

AS

: tidak dilakukan

Kesan: telinga dalam batas normal

6
Laporan Kasus THT6

C. Hidung
Inspeksi

Deformitas
: tidak ada
Septum deviasi : tidak ada
Konka
: hiperemi -/-, oedem -/Meatus
: sekret -/-, massa -/Mukosa :
Cavum nasi : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Septum
: merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Konka
: merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Palpasi

Krepitasi
:Nyeri tekan daerah sinus : -

Kesan: hidung dalam batas normal

7
Laporan Kasus THT7

Resume
Pasien

laki-laki, 20 tahun, keluhan nyeri tenggorok (+) sejak

1 bulan yll dan semakin memberat sejak 1 minggu yll.

Odinofagia (+) saat menelan makanan padat dan ludah. Badan
sumer-sumer. Otalgia saat membuka mulut.
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan leher terdapat pembesaran KGB submandibula
dan nyeri tekan (+)
Tenggorokan : mukosa faring hiperemi dan oedem, arcus
faring hiperemi. Pembesaran tonsil (T3/T2), hiperemis.
Telinga dalam batas normal
Hidung dalam batas normal
9
Laporan Kasus THT9

Diagnosis Kerja
Tonsilofaringitis akut

Diagnosis Banding
Abses peritonsilar

10
10
Laporan Kasus THT

Penatalaksanaan

Medikamentosa
Antibiotik : Cefixime 100 mg 2x1 selama 7 hari
Metilprednisolon 4 mg 3x1
Simptomatik: Asam mefenamat 500 mg 3x1
Parasetamol 500 mg 3x1
Obat kumur Betadine Gargle 3x15 ml

Edukasi
Hindari makan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan
(minyak, dingin, manis, pedas, penyedap rasa)
Istirahat dan minum cukup
Menjaga daya tahan
Cuci tangan dan higiene mulut

11

Laporan Kasus THT

Prognosis
Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam

12
12
Laporan Kasus THT

TERIMA KASIH