HILDA MELYSA L.

B
11 2015 016
HEPATITIS B AKUT

Nama

: Nn.MAR

Jenis Kelamin

: Laki-

Laki
Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 03 April Suku Bangsa : Indonesia
1964
Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SLTA

Alamat : Kali baru Barat No.52

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis,

April 2016, Jam 16.00

Keluhan utama :
Mual dan muntah sejak 4 hari SMRS.

Tanggal 18

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 hari SMRS, OS mengalami mual dan muntah.

Muntah sebanyak 2x berisi makanan dan air, tidak

ada darah dan lendir. Volume setiap kali muntah
sekitar 1/2 gelas air mineral. OS juga merasakan pusing
dan otot badan terasa pegal pegal. Nafsu makan
menurun. pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil.
Karena nyeri tersebut, pasien mengaku buang air kecil
menjadi sering namun sedikit-sedikit dan tidak
lampias, warna air kencing masih seperti biasanya,
tidak keruh dan tidak berwarna kemerahan atau pekat
seperti teh. BAB normal. Pasien belum minum obat.

Tiga hari SMRS, mual masih dirasakan OS. Muntah

sebanyak 1x berisi air, tidak ada darah. Badan

meriang sudah tidak dirasakan lagi. Lidah terasa
pahit, Nafsu makan dan minum menurun. OS
berkata bahwa orang orang disekitar OS merasa
badan OS menguning, Mata OS berubah menguning
dan kulit OS juga menguning. Nyeri saat BAK
semakin sering dirasakan pasien.

Dua hari SMRS, mual masih dirasakan OS. Mual kembali dirasa

hebat sampai OS muntah sebanyak 2x dengan volume setiap

kali muntah 3/4 gelas air mineral berisi makanan dan air, tetapi
tidak ada darah dan lendir. Tiap kali makan hanya mampu
menelan 3 sendok bubur, minum air putih sedikit. OS juga
mengeluhkan nyeri pada daerah bawah pusat, yang dirasakan
hilang timbul, dirasakan terutama bila buang air kecil. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, terkadang menjalar hingga ke
pinggang bawah kanan, BAK menjadi lebih sering tapi sedikit,
terasa nyeri dan panas dan warna urin pekat seperti teh pekat.
Karena tahu badan OS menguning, OS meminum jamu untuk
sakit kuning yang diberikan oleh keluarga OS

Satu hari SMRS, OS masih merasakan mual yang hebat sampai

muntah sebanyak 3x. Tidak ada darah, tidak ada lendir, berisi
makanan dan air, sebanyak 2 gelas air mineral. Kulit dan mata
masih kuning tetapi OS merasa berkurang. keluhan nyeri saat
buang air kecil dirasakan semakin mengganggu. Pasien
mengaku sering menahan kencing karena nyeri. Nyeri dibawah
pusat masih belum membaik. Keluhan terbangun pada malam
hari karena ingin BAK disangkal, BAK keluar pasir atau batu
disangkal. Pasien mengakui sering menahan-nahan bila terasa
ingin BAK. Riwayat kurang minum air putih diakui. Pasien
hanya meminum 1 L per hari. Kemudian OS memutuskan
untuk datang ke IGD RSUD Koja.

OS tidak mengeluh nyeri perut dan gatal gatal. BAB OS kuning

kecoklatan, tidak mencret, tidak keras, dan tidak bewarna hitam atau
seperti dempul. OS suka makan di pinggir jalan 1 minggu sebelum sakit.
OS mengaku tidak ada yang menderita penyakit serupa di tempat
tinggalnya dan ini baru pertama kali OS sakit kuning. Riwayat sakit
kuning di keluarga juga disangkal. Riwayat transfusi darah, cuci darah,
dan tertusuk jarum disangkal. Riwayat konsumsi sembarang obat dalam
3 bulan terakhir atau jangka panjang disangkal. OS mengaku saat sakit
seperti panas, baru minum obat Paracetamol tablet, dan ketika panas
sudah tidak dirasa OS berhenti mengkonsumsi. OS tidak mengetahui
dosis obat Paracetamol tablet yang diminum. OS mengaku tidak ada
riwayat maag dan gatal gatal bila minum obat atau makan makanan
tertentu. Riwayat kencing manis, penyakit paru, dan tekanan darah
tinggi disangkal. Riwayat minum jamu atau obat obat herbal disangkal.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air
(-) Disentri
(-) Burut (Hemia)
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Rematik
(
-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak
(-) Skrofula
(-) Diabetes
(+) Influenza
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Khorea
(-) Hipertensi
(-)Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis,
(-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Hubungan

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Kakek
78 tahun

Laki laki

Sehat

(ayah)

Perempuan

Meninggal

Sakit tua

Kakek (ibu)

Laki laki

Meninggal

Tidak Diketahui

Nenek (ibu)

Perempuan

meninggal

Sakit tua

Ayah

72 tahun

Laki laki

Sehat

Ibu

64 tahun

Perempuan

Sehat

Saudara 1

50 tahun

Perempuan

Sehat

Saudara 2

48 tahun

Laki laki

Sehat

Anak anak

20 tahun

Perempuan

Sehat

(ayah)
Nenek

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

Kulit

ANAMNESIS SISTEM

(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam
(-) Kuku
(+) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
(-) Sakit Kepala
(-) Sinkop
(-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri
(-) Radang
(-) Sekret
(-) Gangguan Penglihatan
(+) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri
(-) Tinitus
(-) Sekret
(-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma
(-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri
(-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret
(-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering
(-) Lidah kotor
(+) lidah terasa pahit
(-) Gusi berdarah
(-) Selaput
(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan
(-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan
(-) Nyeri Leher

(-) Lain-lain

Dada ( Jantung/Paru paru )

(-) Nyeri dada
(-) Sesak Napas
(-) Berdebar
(-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe
(-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung
(-) Perut Membesar
(+) Mual
(-) Wasir
(+) Muntah
(-) Mencret
(-) Muntah Darah
(-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan
(-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri dibawah pusat
(-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
(-) Rasa Tidak Nyaman, Rasa Penuh
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(+) Disuria
(+) Kencing Seperti Teh
(-) Stranguri
(-) Kolik
(-) Poliuria/Nokturia
(-) Oliguria
(+) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria
(-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol
(-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore
(-) Pendarahan
(-) Lain lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya
(-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri
(-) Gejala Klimakterium
(-) Gangguan haid
(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi
(-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi
(-) Ataksia
(-) Otot Lemah
(-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang
(-) Pingsan
(-) Afasia
(-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata rata (Kg)
: Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 54 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(+) Tetap
(-) Turun
(-) Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir
Ditolong oleh

:
:

(-) Di rumah
(+) Dokter

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis
(-) BCG
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
Jumlah / kali
Variasi / hari
Nafsu makan
Pendidikan
(-) SD
(-) Akademi

(-) Rumah Bersalin

(-) Bidan

(-) Campak (-) DPT

(-) Polio

(+) R.S Bersalin

(-)Dukun
(-) Tetanus

: 3 kali/hari
: Porsi normal
: Nasi, sayur, ikan, daging, mie
: Baik

(+) SLTP
(-) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan
(-) Universitas (-) Kursus
(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Pekerjaan : Keluarga : -

(-) Lain - lain

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis (GCS=15)
Tinggi Badan
: 154 cm
Berat Badan
: 54 kg
Tekanan Darah
: 118/80 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit
Suhu
: 36,7 C
Pernafasaan (frekuensi dan tipe)
: 21 kali/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi
: Baik
IMT
: (54:1,542) 22,77 (Normal)

Sianosis
: Tidak ada
Udema umum
: Tidak ada
Habitus
: Atletikus
Cara berjalan
: Tegak, simetris kanan dan kiri
Mobilitas ( aktif / pasif )
: Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa
: Sesuai usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku: Wajar
Alam Perasaan
: Biasa
Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna: Agak Kuning
Effloresensi
: Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi
: Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal, merata Pembuluh darah
: Normal

kolateral (-) menonjol (-)

Suhu Raba : Normotermi

Lembab/Kering
: Lembab
Keringat
: Umum (+)
Turgor
: Tidak
Setempat (-)
menurun
Lapisan Lemak
: Merata
Ikterus
: Tidak ada
Lain lain
: (-)
Edema
: Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula
: Tidak teraba pembesaran
Leher : Tidak teraba pembesaran
Supraklavikula
: Tidak teraba pembesaran
Ketiak
: Tidak teraba pembesaran
Lipat paha
: Tidak teraba pembesaran
Kepala
Ekspresi wajah
: Tenang
Simetri muka
: Simetris, tidak ada pucat, tidak ada edema
Rambut
: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus
: Tidak ada
Enopthalamus: Tidak ada
Kelopak
: Tidak edema
Lensa : Jernih tidak hiperemis
Konjungtiva
: Tidak nemis
Visus : Normal
Sklera
: Ikterik
Gerakan Mata: Tidak ada jerky, tidak ada nistagmus
Lapangan penglihatan
: Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli
: tidak ada
Selaput pendengaran
: utuh, intak
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: tidak ada
Serumen
: tidak ada
Pendarahan
: tidak ada
Cairan
: tidak ada
Mulut
Bibir
: normal, lembab
Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi
: utuh, karies dentis (-)
Trismus
: tidak ada
Faring
: tidak hiperemis
Selaput lendir: tidak ada bercak putih
Lidah
: normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5 - 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid
: Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe
: Tidak teraba pembesaran
Dada
Bentuk
: Simetris kanan dan kiri, tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah
: Spider nevi (-)
Buah dada : Normal, simetris, tidak teraba massa

Paru Paru
Depan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Sela iga normal, benjolan (-),

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan (-),

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

nyeri tekan (-), fremitus normal

Kanan

Kiri
Kanan
Kiri

Sonor
Sonor
SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing

Sonor
Sonor
SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing

Kanan

(-)
SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing

(-)
SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing

(-)

(-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-klavikularis
Perkusi
: Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas atas
: Sela iga 2 garis sternalis kiri
Batas kiri : Sela iga 5, 2 jari medial garis mid-klavikularis kiri
Auskultasi : Katup Mitral
: BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup Aorta
: BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup Pulmonal
: BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: Teraba pulsasi
Arteri Karotis
: Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: Teraba pulsasi
Arteri Radialis
: Teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: Teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi
Palpasi
Dinding perut
: Supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan hypogastrik (+
nyeri lepas (-), defans muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa
: Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal
: Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal, nyeri ketok CVA (-)
Perkusi
: Timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi
: Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit
Refleks dinding perut
: Normal

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus : Normotonus
Normotonus
Massa: Normotrofi
Normotrofi
Sendi : Normal
Normal
Gerakan
:
Aktif
Aktif
Kekuatan
:
5
5
Lain-lain
:
Tungkai dan Kaki Kanan
Kiri
Luka : Tidak ada
Tidak ada
Varises
:Tidak ada
Tidak ada
Otot
Tonus :Normotonus
Normotonus
Massa:Eutrofi
Eutrofi
Sendi :Normal
Normal
Gerakan
:Aktif
Aktif
Kekuatan
:5
5
Edema
:
Lain-lain
:
Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif

Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 17 April 2016, jam 19:58, ketika pasien datang ke IGD RSUD KOJA
Hematologi : Darah Rutin

Hasil Satuan
Nilai rujukan
Hemoglobin
15.7 g/dL
12,0-15,0
Leukosit 15.16
103/uL
4,00-10,50
Hematokrit 42.2 %
35,0-45,0
Trombosit 184
103/uL
182-369

Kimia

Klinik :
Natrium (Na) 142 mEq/L
Kalium (K) 3,47mEq/L
Klorida (Cl) 97 mEq/L
SGOT (AST)
SGPT (ALT)

168 U/L
236 U/L

< 32
> 33

RINGKASAN (RESUME)

Seorang Pria berusia 52 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan

mual dan muntah sejak 4 hari SMRS. Mual dan muntah disertai dengan
pusing kepala, otot badan terasa pegal pegal, dan demam. OS berkata
bahwa orang orang disekitar OS merasa badan OS menguning, Mata OS
berubah menguning dan kulit OS juga menguning Nafsu makan menurun.
BAK nyeri dan tiak lampias. Riwayat BAK seperti teh pekat 2 hari SMRS.
BAB normal. Riwayat makan di pinggir jalan seminggu sebelum sakit.
Riwayat sakit kuning sebelumnya, kontak dengan penderita kuning,
transfusi darah, cuci darah, tertusuk jarum, dan penggunaan sembarangan
obat selama 3 bulan belakangan disangkal. Pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran compos mentis, TD 118/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36.7
0C, RR 21 x/menit, kulit dan sclera ikterik, nyeri tekan epigastrium (+),
nyeri tekan hypogastric (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
kadar Hb 12.6 g/dL, Leukosit 6.94 103/uL, Ht 37.9%, Trombosit 294
103/uL, SGOT 371 U/L, dan SGPT 962 U/L.

masalah
Hepatitis Akut
ISK

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Hepatitis Akut
Hepatitis Akut dipikirkan dari hasil anamnesis, bahwa pasien

merasakan mual dan muntah sejak 5 hari yang lalu disertai juga
dengan demam, ikterik, pegal dan nyeri pada sendi sendi dan
otot, serta pusing kepala. Keadaan ikterik muncul setelah demam
menghilang. Riwayat BAK seperti teh pekat. Ada riwayat makan
di pinggir jalan sebelum sakit dan tidak ada riwayat sakit kuning
pada keluarga. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit dan
sclera ikterik, serta nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan
penunjang yang menunjukkan kadar aminotransferase yang
meningkat, yaitu SGOT 371 U/L dan SGPT 962 U/L. SGOT dan
SGPT merupakan parameter yang dipakai untuk menilai
kerusakan sel hati atau pola kerusakan hepatoseluler

Kerusakan hepatoseluler dengan klinis ikterik dapat disebabkan oleh

hepatitis virus, penggunaan alkohol dan obat obatan. Peningkatan

kadar ALT yang melebihi peningkatan kadar AST, merujuk pada
infeksi virus hepatitis. Dalam keadaan akut ini, infeksi virus hepatitis
dipikirkan akibat HAV. Pada infeksi HAV, terdapat 3 fase pada
manifestasi klinis, yaitu fase pre-ikterik yang terjadi 1-2 minggu
sebelum fase ikterik terjadi, fase ikterik yang berlangsung 2-12
minggu, dan fase perbaikan selama 1-2 bulan. Melihat klinis pasien,
fase yang terjadi adalah fase ikterik. Di fase ini, gejala prodromal akan
hilang, tetapi anoreksia, mialgia, dan malaise akan menetap. Tetapi
belum dapat dipastikan apakah ini suatu infeksi HAV, karena belum
dilakukan pemeriksaan penunjang yang mendukung yaitu IgM antiHAV. Namun, masih mungkin disebabkan oleh hepatitis B, drug
induced hepatitis, hepatitis kolestasis, dan kolangitis.

Dipikirkan hepatitis B karena pada anamnesis didapatkan keluhan ikterik yang

muncul setelah demam hilang. Juga kondisi mual, muntah, dan juga pegal pada
otot otot badan, yang merupakan gejala yang tidak hilang pada fase ikterik. BAK
seperti teh dan didapatkan riwayat makan disembarang tempat dalam 1 minggu
terakhir. Pada hasil pemeriksaan laboratorium serologi HbsAg belum dilakukan.
Tetapi yang membedakan adalah, tidak adanya riwayat sakit kuning di keluarga,
tidak didapatkan riwayat transfusi darah, cuci darah, dan tertusuk jarum.

Dasar yang mendukung dipikirkannya drug induced hepatitis adalah gejala mual,

muntah, mialgia, ikterus, riwayat minum obat Paracetamol tablet ketika demam
tetapi tidak mengetahui dosis obat Paracetamol tablet yang diminum, serta
kenaikan kadar enzim aminotransferase. Namun yang tidak mendukung adalah
disangkalnya riwayat konsumsi sembarang obat dalam 3 bulan terakhir atau
jangka panjang disangkal.

Selain itu masih mungkin akibat hepatitis kolestasis, berdasarkan

adanya ikterus, riwayat urin bewarna gelap, dan kadar SGOT dan
SGPT yang meningkat. Namun yang perlu dibedakan adalah pada
hepatitis kolestasis didapatkan gejala pruritus, diare persisten,
feses seperti dempul, splenomegali, juga pada pemeriksaan
penunjang enzim penanda kolestasis, yaitu ALP, 5-NT, GGT.

Kemudian dipikirkan juga akibat kolangitis, dimana pada gejala

klinisnya juga disertai dengan ikterus dan demam, serta pada

pemeriksaan penunjang terjadi peningkatan SGOT dan SGPT.
Dasar yang tidak mendukung adalah tidak ditemukannya
kelengkapan dari trias Charcot yaitu demam menggigil, ikterik,
dan nyeri abdomen kuadran kanan atas.

Rencana diagnostik :
Pemeriksaan IgM anti-HAV untuk menyingkirkan infeksi akut virus HAV
Pemeriksaan kadar bilirubin total, umumnya meningkat >2.5 mg/dL. Juga untuk

menyingkirkan penyerta kolestasis, karena pada hepatitis kolestasis kadar bilirubin

meningkat >10 mg/dL.
Pemeriksaan HbsAg dan IgM-anti HBc untuk memastikan infeksi akibat hepatitis B
Pemeriksaan hapusan darah tepi untuk melihat eosinofilia. Pada pengguna OAINS, bisa
terjadi eosinofilia relatif.
Pemeriksaan ANF untuk mengetahui adakah hipersensitivitas karena hepatotoksisitas OAINS
USG abdomen untuk melihat adanya dilatasi pada saluran empedu atau tidak. Untuk
menyingkirkan adanya hepatitis kolestasis (kolestasis intrahepatik) dan kolangitis (kolestasis
ekstrahepatik). Pada kolestasis intrahepatik, tidak ada dilatasi saluran empedu, sebaliknya
pada kolestasis ekstrahepatik didapatkan dilatasi saluran empedu.
Rencana pengobatan :
IVFD RL 20 tpm/8 jam
Inj Ondansentron 1x4 mg

Rencana edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga, tindakan pencegahan yang dapat

dilakukan yaitu menghindari kontak dengan pasien, meningkatkan higienitas

individu (cuci tangan, makan makanan yang bergizi dan bersih, kurangi
makan disembarang tempat). Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien bahwa penyakit yang diderita pasien membutuhkan pengawasan dan
perawatan yang adekuat, sehingga butuh rawat inap sampai kondisi stabil
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit yang diderita
pasien umumnya membaik sempurna tanpa sekuele, kemungkinan relaps
ada tetapi kecil, dan tidak ada potensi menjadi kronis, serta membutuhkan
terapi yang konservatif dan suportif, tidak ada terapi spesifik.
Menghindari konsumsi alkohol selama fase akut
Vaksin terhadap semua angota keluarga yang sering kontak dengan pasien.

Infeksi saluran kemih (ISK)

Dipikirkan ISK dengan didapatkannya keluhan nyeri saat

berkemih, BAK sering sedikit-sedikit dan tidak lampias, nyeri

suprapubik yang menjalar ke pinggang bawah kanan serta urin
keruh seperti susu. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan nyeri
tekan suprapubik dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan
adanya leukositosis, urinalisis didapatkan urin keruh, darah samar
1+, leukosit esterase 1+, leukosit 40-50/LPB, eritrosit 6-8/LPB, sel
epitel 1+, dan bakteria 2+. ISK dipikirkan berupa sistitis akut
karena didapatkannya disuria, polakisuria, nyeri suprapubik yang
menjalar ke pinggang bawah, dan urin pekat seperti teh
Keluhan BAK peket seperti teh ini mungkin merupakan akibat
tingginya kadar bilirubin pada hepatitis akut menandakan adanya
gangguan ekskresi biirubin kedalam traktus gastrointestinal

Dipikirkan ISK juga dapat berupa pielonefritis akut karena adanya nyeri

suprapubik yang terkadang menjalar hingga ke pinggang bawah kanan, keluhan

mual, nyeri tekan suprapubik, leukositosis, piuria, hematuria, dan leukosituria
pada pemeriksaan laboratorium. Yang tidak mendukung pielonefritis akut ialah
tidak adanya demam, nyeri ketok CVA-/- dan tidak adanya silinder leukosit pada
urinalisis.
Dipikirkan ISK juga dapat disebabkan oleh batu saluran kemih dikarenakan adanya
nyeri yang terkadang menjalar hingga ke pinggang dan hematuria, yang tidak
mendukung adalah nyeri ketok CVA -/-, dan tidak ada riwayat BAK keluar pasir
atau batu.
Rencana diagnostik:
Kultur urin (urin porsi tengah atau sampel yang diambil langsung dari kateter) untuk mengetahui kuman
penyebab ISK
USG ginjal untuk melihat adanya kelainan-kelainan pada ginjal, vesika urinaria dan batu saluran kemih.
Intravenous urografi untuk melihat adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal dan saluran
kemih.

Urinalisis ulang untuk melihat perkembangan infeksi.

Rencana pengobatan:
Pasang kateter, karena pasien mengeluh nyeri saat berkemih
sangat menggangu sampai menahan BAK.
Siprofloksasin 2 x 250 mg p.o. Diberikan sambil menunggu
hasil kultur urin.
Metamizole Na 1 x 1 ampul i.v.

Rencana edukasi:

Edukasi untuk memperbanyak minum air putih, sehingga

bakteri lebih lancar keluar dari urin.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Pria 52 tahun, dengan keluhan mual dan muntah sejak 4hari SMRS

yang disertai dengan pusing kepala, otot badan terasa pegal pegal,
demam, dan riwayat BAK seperti teh pekat 3 hari SMRS, menderita
hepatitis akut yang kemungkinan infeksi virus hepatitis B dan
penyakit-penyakit lainnya masih belum dapat disingkirkan, dan
dibutuhkan pemeriksaan-pemeriksaan lanjutan lainnya untuk dapat
menegakkan diagnosisnya. Tujuan perawatan adalah untuk
mengobati keluhan mual muntah.
PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN (progress note)

Tanggal 19 April 2016, pukul 08.00

Masalah Hepatitis Akut
S : OS masih merasa mual tetapi tidak muntah, kulit dan sclera masih kuning, tidak nafsu

makan, nyeri saat BAK masih dirasakan, warna urin pekat spt teh.
O : KU tampak sakit ringan, CM, TD 120/80 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 21x/menit, Suhu
36.5 C. Kulit ikterik, sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan
suprapubik (+)
Hemoglobin

13.0 g/dL
12,0-15,0
Leukosit 18.6 103/uL
4,00-10,50
Hematokrit 38.3 %
35,0-45,0
Trombosit 184 103/uL
182-369
Hepatitis marker
HbsAg

REAKTIF NONREAKTIF
Anti HCV NONREAKTIFNONREAKTIF

Urin Lengkap

Makroskopis:

Warna : KuningKuning pucat

Kekeruhan : Keruh Jernih

Berat jenis : 1.030 1.002-1.035

pH : 6.0 4.6-8.0
Protein : 2+ (-) Negatif

Glukosa : (-) Negatif (-) Negatif

Keton : (-) Negatif (-) Negatif

Bilirubin : (-) Negatif (-) Negatif

Darah Samar : 3+ (-) Negatif

Leukosit Esterase : 2+ (-) Negatif

Nitrit : (-) Negatif (-) Negatif

Urobilinogen : 0.2 EU 0.1-1.0

Mikroskopis:

Leukosit: 30-40 /LPB <10

Eritrosit: 15-20 /LPB <3

Silinder : (-) Negatif (-) Negatif

Sel epitel : 1+

Kristal : (-) Negatif (-) Negatif

Bakteria: 1+ (-) Negatif

Jamur : (-) Negatif (-) Negatif

A : Klinis OS membaik. Masalah hepatitis akut ada

perbaikan, hepatitis B akut dapat ditegakkan dari

hasil laboratorium didapat HbsAg reaktif sehingga
dapat disingkirkan.
P : lamivudin 1X100mg, pemasangan DC,
Siprofloksasin 2 x 250 mg p.o. Diberikan sambil
menunggu hasil kultur urin, Metamizole Na 1 x 1
ampul i.v untukmengurangi nyeri.

Tanggal

20 April 2015, pukul 08.00

Masalah Hepatitis Akut dan ISK (hari ke-6 penyakit)
S : mual, tidak nafsu makan dan lemas msaih dirasakan pasien. Nyeri di suprapubik
berkurang, urin pekat seperti teh, pasien minta dilepaskan DC dengan alasan tidak
nyaman.
O : KU tampak sakit ringan, CM, TD 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 20
x/menit, Suhu 36.3 C. Kulit ikterik, sclera ikterik (+/+), dan nyeri tekan epigastrium
(+)
Lab tanggal 20 April 2015, pukul 12.17 :
Kimia Klinik
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 2.76 mg/dL < 0.9
A

: Klinis pasien ada perbaikan Peningkatan kadar bilirubin yang melebihi >2.5
mg/dL (tidak lebih dari 10 mg/dL) menunjukkan infeksi virus hepatitis dan
menyingkirkan hepatitis kolestasis dan kolangitis.
P : terapi lanjut. DC dilepas

Tanggal 21 April 2015, pukul 08.00

Masalah Hepatitis Akut dan ISK (hari ke-7 penyakit)

S : mual masih dirasakan pasien, nafsu makan sudah
membaik, nyeri saat buang Air kecil tidak dirasakan
pasien, warna urin masih pekat, pasien mengaku kurang
minum air putih
O : KU tampak sakit ringan, CM, TD 110/80 mmHg, Nadi
80 x/menit, RR 20 x/menit,suhu 36.3 C. Kulit ikterik,
sclera ikterik (+/+), dan nyeri tekan epigastrium (-)
A : Klinis pasien ada perbaikan
P : terapi lanjut.