Anda di halaman 1dari 71

KTD, KNC, SENTINEL

EVENT
DAN
ROOT CAUSE ANALYSIS

UNIT
P E N JA M I N A N
MUTU
RSUP SANGLAH

KTD
Yang dimaksud dengan Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) atau adverse event adalah suatu insiden atau
kejadian yang mengakibatkan cedera atau harm pada
pasien akibat melaksanakan suatu atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

PENETAPAN KTD
Reaksi transfusi yang sudah dikonfi rmasi yang dilakukan di
RS
Kejadian serius akibat efek samping obat
Kesalahan pengobatan yang signifi kan
Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pascaoperasi
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di RS
(HAIs)
Wabah penyakit menular
Kejadian pasien jatuh
Cedera akibat prosedur
Cedera akibat penggunaan fasilitas

Ketika adverse events teridentifi kasi, Tim KPRS akan


melakukan risk grading matrik, penetapan grading
berdasarkan dampak (consequences) dan probabilitas
(likelihood) jika grading warna hijau dan biru maka
akan dilakukan investigasi sederhsna dan jika grading
warna kuning dan merah dilakukan analisa akar
masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang
perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim
akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama
melalui Direktur Medis dan Keperawatan.

KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau near
miss adalah semua kejadian yang hampir
menyebabkan cidera pada pasien akibat
melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu
tindakan yang seharusnya dilakukan.
Tujuan penanganan kejadian near miss adalah:
Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events
Untuk mengidentifi kasi perbaikan yang potensial
Untuk peningkatan mutu pelayanan

JENIS KNC
1. Administrasi
a. Kesalahan serah terima pasien
b. Ketidaklengkapan pengisisan informed consent
c. Ketidaklengkapan identitas pasien
d. Keterlam batan pelayanan proses administrasi
2. Farm asi
e. Kesalahan peresepan obat ( prescription error )
f. Kesalahan pengeluaran dan pengem asan obat ( dispensing error )
g. Kekosongan stok obat

3 . L ab or a to r iu m
a.

Ke s a la ha n pe ne m p ata n b ah a n

b.

Ke s a la ha n pe ng ir im an b ah an

4 . In fe k s i n os ok om ia l
a.

Kekosongan stok hand rub

5 . Pr o s e du r k lin is
c.

Pr os e du r k lin is tid ak dila k uk an k e tik a d ib u tu hk a n

d.

Pe n un d aa a n j a d wa l p ela k s a na a n p r o s ed u r k linis

e.

Tida k ad a p e n an da a n a r ea ya ng a k a n d io pe ra s i ( s ite ma r k ing )

f.

Ke s a la ha n pe na n da an a r ea ya ng a k an d iop e r as i ( s ite ma r k ing )

g.

Ke tid a k s es ua ia n a n ta ra j a nj i ha s il de n ga n ha s i p em er ik s a a n p en u nj a n g

6 . Tra n f u s i d a r a h
a. K e k o s o n g a n s t o k d a r a h d a n p r o d u k d a r a h
b. K e t i d a k s e s u a i a n s u h u p e n yi m p a n a n
c. M o n i t o r i n g s u h u p e n yi m p a n a n t i d a k d i l a k u k a n
d. M o n i t o r i n g r e a k s i t r a n s f u s i t i d a k d i l a k u k a n
7. Dokumentasi
e.

Kesalahan memasukkan/meng-input data

f.

T ul i s a n t i d a k d a p a t d i b a c a

g.

Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan

h.

File rekam medis hilang

i.

Ketidaksesuaian catatan hand over

j.

Kesalahan penulisan identitas pasien

k.

Kesalahan akses dokumen dan atau pasien

8. Manajemen organisasi
a. Tidak ada SPO
b. Tidak ada kebijakan
9. Nutrisi
c. Kesalahan penyimpanan
d. Pencemaran makanan
e. Kesalahan diet
f. Kesalahan konsistensi
g. Kesalahan pemberian makanan pada pasien

10. Alat medis / alat kesehatan


a.

Alat-alat tidak bersih atau steril

b.

Alat-alat rusak

c.

Alat-alat tidak tersedia

d.

Kesalahan pemakaian alat

11. Perilaku
e.

Agresi verbal pasien

12. Infrastruktur
f.

Lift rusak

13. DLL

Ketika KNC atau near miss teridentifi kasi, Tim KPRS


akan melakukan investigasi sederhana dan analisa
akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang
perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim
akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama
melalui Direktur Medis dan Keperawatan.

ISTILAH KESELAMATAN PASIEN LAIN


Insiden keselamatan pasien (IKP)
Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat dll) yang seharusnya tidak
terjadi.
Kondisi Potensial cedera (KPC)
Adalah suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera/tetapi belum terjadi
insiden
Contoh :
ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu
kurang
Penempatan defi brillator standby di IRD ternyata
tidak diketahui bahwa alat rusak.

Kejadian tidak cedera (KTC)


Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak sampai cedera.
Contoh :
darah tranfusi yang salah dialirkan tetapi tidak timbul
cedera
Obat salah pasien terlanjur diberikan tetapi tidak
timbul cedera

PENETAPAN SENTINEL EVENT


1.K e m a t ia n t id a k t e r d u ga da n t id ak t er k a it d en ga n p er j a la na n al a m i ah p en yak it
pa s i en at a u k on d is i ya n g m e nd a s a r i p en yak it n ya
2.K e hi la ng a n f un gs i ut a m a ( m a j o r ) s e c a r a pe r m an e n

yan g t i da k t e r k ai t de n ga n

pe r j al an a n a la m ia h p en yak it pa s ie n a t au k o nd is i ya ng m e n da s a r i p e nya k it n ya
3.S a la h l ok as i, s a la h p r o s e d ur , s a la h p a s ie n op er as i
4.B u nu h di r i
5.G as m as uk k e p e m b u lu h d ar ah ya n g m en yeb a bk an k e m at ia n a t au k e r u s a k a n
saraf
6.K e m a t ia n a t a u k e c a c a t an a k ib at k es al ah a n p em b er ia n t r a ns f us e
7.K e m a t ia n k ar en a k es al ah a n p e m b e r ia n o ba t
8.P e nc ul ik an ba yi
9.B a yi yan g d ip u la ng k a n b e r s a m a o r a ng t ua ya n g b u k an o r an g t ua nya

10. Ba yi lahir cu kup

bula n sesu ai m asa keham ila n, lahir sege ra

m enan gis ( vigorous baby ), me ningg al dalam m asa pe rawatan di


rum ah sa kit
11. Transmisi penya kit kronis ata u pe nyakit fa ta l m ela lui pem be rian
dara h, produ k darah , dan tra nsp lantasi o rg an atau ja ringan yang
te rko nta mina si
12.Pem e rkosaan , kekerasan ditem pat ke rja yang term asuk (pem bun uhan ,
peng hilang an fun gsi se cara perm ane n), peng aniaya an (percob aan
pem bu nuhan ) te rhad ap p asien, staf, pra ktisi, m ah asiswa , o rang yang
se dang training , v isitor a ta u pe ngunjun g, dan rekana n ya ng seda ng
bera da d i ru ma h sakit

Ketika sentinel events teridentifikasi, maka harus dilaporkan


segera ke Direktur Utama .Setelah kejadian Tim KPRS akan
melakukan analisa akar masalah (RCA) selambat lambatnya
2 x 24 jam untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan.
Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur
Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.

SISTEM PELAPORAN INSIDEN


KESELAMATAN PASIEN DAN
RISIKO RUMAH SAKIT

Mengapa pelaporan insiden penting ?


- Pelaporan sebagai awal proses pembelajaran untuk
pencegahan terulang kembali
Apa yang harus dilaporkan ?
- Kondisi potensial terjadi cedera
- Kejadian nyaris terjadi cedera
- Kejadian yang sudah terjadi baik cedera maupun tidak
Tujuan pelaporan insiden :
- Menurunkan insiden keselamatan pasien
(KTD,KTC,KNC,KPC)
- Unt. Mengingatkan kpd manajm. bhw ada
risiko/keadaan yg mengancam terjadinya klaim
- Untuk meningkatkan mutu pelayanan & keselamatan
pasien

Hambatan pelaporan
Pe r a s a a n g a g a l
Ta ku t d i p e r s a l a h ka n
Sulit membuat laporan
M e r a s a b u ka n t u j u a n n y a /t u g a s n y a
Pe n a f s i r a n b h w p e l a p o r a n m r p p e ke r j a a n p e r a w a t
Semua staf harus berperan

Do & dont
Jangan
Jangan
Jangan
Jangan

m e l a p o r ka n i n s i d e n l e b i h d a r i 48 j a m
menunda pelaporan insiden
m e n a m b a h d a l a m R. M p a s i e n
m e l e t a k ka n i n s i d e n re p o r t d a l a m R M p a s i e n

Jangan membuat copy insiden report


dengan alasan apapun
C a t a t l a h ke a d a a n y a n g t i d a k d i a n t i s i p a s i

ALUR PELAPORAN
Mengisi formulir Laporan insiden keselamatan dan
risiko rumah sakit paling lambat 2x24 jam setelah
kejadian dan menyetorkan ke TKPRS
Melakukan investigasi sederhana / kronologis insiden
5 Why
KTD dan sentinel segera lapor ke TKPRS no ext. 272
Membuat register di ruangan masing masing

PELAPORAN
Tata cara pelaporan inside n dibedakan menjadi 2 yaitu
pelaporan internal dan pelaporan eksternal. Alur pelaporan
inside n ke Tim Kese lamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) adalah
sebagai be rikut:
Apabila terjadi suatu inside n di rumah sakit, wajib se ge ra
ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk me ngurangi dapat
atau akibat yang tidak diharapkan.
Setelah ditindaklanjuti se gera buat laporan inside n dengan
mengisi formulir laporan inside n pada akhir jam kerja / shift
ke pada atasan langsung paling lambat 2x24jam.
Setelah selesai me ngisi laporan se ge ra serahkan kepada atasan
langsung pelapor.
Atasan langsung akan memerik sa laporan dan me lakukan
grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan dilakukan, sebagai berikut:

Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan


langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : investigasi komprehensif / analisis
akar masalah (RCA) oleh TKPRS, waktu maksimal 45
hari
Grade merah
: investigasi komprehensif / analisis
akar masalah (RCA) oleh TKPRS, waktu maksimal 45
hari

S e te lah se le s ai m e la kukan in v e st iga si se de rhan a, lap or an has il


in v e s tig asi d an lap or an i ns id e n d ilap o r kan ke T K PRS di RS
Ti m K P R S aka n m e ng alis a ke m b ali h as il in v e sti gas i dan lapor an
in s ide n u ntu k m e ne n tu kan ap akah pe r lu di laku kan inv e s tig asi
la nju tan ( RC A ) d e n gan m e lakukan re -g rad in g
U n tu k gr ad e kun in g atau m e r ah, T K PR S a kan m e laku kan an alis is
akar m asa lah (RCA )
S e te lah m e laku ka n RC A , T K P R S akan m e m bu at lap or an dan
re ko m e nd as i u n tuk p e r ba ikan s e r ta pe m b e laj ar an b e r u pa pe tun ju k
( safe ty ale r t ) u nt uk m e nc e g ah ke ja dian y an g sam a t e r ulang
ke m b ali.
H as il RC A , re ko m e n das i dan re nc ana ke r ja d ilap or kan ke p ad a
D ire k si
Re ko m e nd as i u nt uk p e r baikan d an pe m b e la jara n dib e r ikan u m p an
b alik ke pad a u ni t ke r ja te r kait
U n it ke r ja m e m b u at an alis is d an tre nd ke jad ian d i s atu an ke r ja
m asi ng - m as in g

Alur pelaporan insiden dari TKPRS ke Komite


Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) adalah
sebagai berikut:
Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA
dilaporkan oleh TKPRS ke KKPRS dengan mengisi
formulir laporan insiden keselamatan pasien.
Laporan dikirim ke KKPRS lewat pos atau kurir ke
alamat sekretariat KKPRS di Jakarta.

ANALISA DAMPAK DAN


PROBABILITAS
Dampak (Concequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dan
tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah
seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

PENILAIAN DAMPAK KLINIS /


KONSEKUENSI / SEVERITY
Level

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

Insignificant

Tidak ada cedera

Minor

Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Moderate

Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reversibel
dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Kematian
yang
tidak
berhubungan
dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

Major

Cathastropic

PENILAIAN PROBABILITAS /
FREKUENSI/LIKELIHOOD
Level

Frekuensi

Kejadian aktual

Sangat Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Jarang

Dapat terjadi dalam 2 5 tahun

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Sangat Sering

Terjadi dalam minggu / bulan


Frekuensi/
Likelihood

Potencial Concequences
Insignificant
1

Minor
2

Moderate
3

Major
4

Catastropic
5

Sangat Sering Terjadi


(Tiap mgg /bln)
5

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Sangat jarang sekali (>5


thn/x)
1

Low

Low

Moderate

High

Extreme

ROOT CAUSE
ANALYSIS

UNIT
P E N JA M I N A N
MUTU
RSUP SANGLAH

Buat ringkasan singkat insiden /


Resume Medis berdasarkan Laporan
insiden yang diterima.
Mis. - Keluhan utama MRS
- Rencana tindakan yg tidak
sesuai dgn
indikasi.
- Kesalahan pemberian obat dll

LANGKAH 1 & 2
TENTUKAN TIM

INSIDEN :

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

TIM :
Ke t u a

______________________________________________________________________

Anggota

1.
2.

________________________
________________________

3. ________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

4.

_________________________

5.

_________________________

6.

_________________________
YA
TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,


sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA

TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________


Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
RCA : Root Cause Analysis

TETAPKAN ORANG YANG TERLIBAT DAN


AKAN DIINTERVIEW
Pemilihan Dokter / Staf yang akan diinterview adalah
mereka yang terlibat dalam insiden tersebut.
Mis. - Dokter Spesialis
- Dokter jaga ruangan
- Perawat di ruang perawatan dll

CARA MENGUMPULKAN DATA

DOKUMENTASI INSIDEN
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya
dikumpulkan sesegera mungkin.
1.Semua catatan medis (contoh:keperawatan, medis, dokter umum,
dll)
2.Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (contoh: SOP, dll)
3.Pernyataan-pernyataan dan observasi
4.Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
5.Bukti fi sik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
6.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden
(contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
Penggunaan sistem penomoran atau sistem referensi dapat
membantu melacak informasi dengan mudah.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1.Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan
selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan
2.Identifi kasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3.Menggambarkan insiden secara akurat
4.Mengorganisasi informasi
5.Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

LANGKAH 3

KUMPULKAN DATA DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________


__________________________________
- Dokumentasi : 1. .
2. .
3. .
4.
5.
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1.
2.
3.
RCA : Root Cause Analysis

FORM TIMEPERSON GRID


WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

TIME PERSON GRID


Waktu
Dr Bedah

Dr Anastesi

Perawat OK

Perawat Anastesi

13.00

15.00

17.00

20.00

22.00

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM


(CMP)
Masalah
1

RCA : Root Cause Analysis

Instrumen / Tools

CAUSE AND EFFECT ( 5 WHY)


Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih
dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Effects

caused by

Causes

1. Cedera

jatuh

2. Jatuh

Lantai licin

3. Lantai licin

Pipa bocor

4. Pipa bocor

Karet penghubung rusak

5. Karet
penghubung rusak

Tidak dimaintanance

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI


FORM
(5)
MENGAPA
FORM TEHNIK
TEHNIK
(5)
MENGAPA
MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
RCA : Root Cause Analysis

FORM
FORM ANALISIS
ANALISIS PERUBAHAN
PERUBAHAN

PROSEDUR YG

PROSEDUR YG DILAKUKAN

APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP)

SAAT INSIDEN

PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS)

Penghalang atau kontrol untuk mencegah


terjadinya bahaya
Analisa penghalang didesain untuk
mengidentifi kasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk
mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk
mencegah insiden terulang kembali ?

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG
PADA MASALAH INI ?

RCA : Root Cause Analysis

APAKAH PENGHALANG
DILAKUKAN ?

MENGAPA PENGHALANG
GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

TERIMA KASIH

AKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS


1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen

a. Regulator dan Ekonomi


b. Peraturan & Kebijakan Depkes

2.

c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN


Komponen
Organisasi & Manajemen

Kebijakan, Standar & Tujuan

SubKomponen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement

Administrasi

Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan
SDM

a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal

Diklat

Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA


Komponen
Desain dan Bangunan

Lingkungan

Perlengkapan

SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM


Komponen

SubKomponen

Supervisi & Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

Konsistensi

b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden

Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF


Komponen
Kompetensi

SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS


Komponen
Ketersediaan SOP

SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan


b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas


b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN


Komponen

SubKomponen

Kondisi

Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal

a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Pengobatan
Riwayat

a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI


Komponen
Komunikasi Verbal

SubKomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis

Ketidaklengkapan Informasi

LANGKAH 7

AKAR
MASALAH

TINDAKAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
REKOMENDASI
(Individu, Tim,
Direktorat, RS

PENANGGUNG
JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA
YG DIBUTUHKAN

BUKTI
PENYELESAIAN

PARAF

Investigasi
sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA


U N T U K B A N D S R I S I KO B I R U / H I J AU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggung jawab

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit


Nama
: ________________________

Tanggal mulai Investigasi

Tanda tangan : ________________________

Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko :

Tanggal :

Tanggal :

: ____________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK


Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Tanggal :________________

PENYEBAB

INSIDEN ( CONTOH )

1. Penyebab Langsung :
Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang :
Alat :

Merubah panduan pemakaian alat


Perilaku tidak benar
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja :

Jalan keluar terhambat


Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruangan Buruk

Prosedur:

Mengabaikan tanda keselamatan


Mengabaikan prosedur ( SOP )

2. Penyebab yang melatar belakangi:


Individu:
Secara fisik tidak mampu
Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan
Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Salah menggunakan alat
Tempat Kerja :

Kurang Supervisi
Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :


Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam
jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses.
Contoh :
JANGKA PENDEK

: Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat


kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk
ke K-3
JANGKA PANJANG
: Implementasi program pelatihan, mengembangkan
kebijakan, menggunakan alat alternative.

MARI BERDISKUSI