LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Pembimbing:

dr. H.Denny Rahardjono,Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU SARAF RSUD CIAMIS
TAHUN 2015

STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Status : Menikah

Alamat : Karang tinggal

Cilodog
Suku : Sunda
Agama : Islam
Tgl masuk : 26 September 2016
No.CM : 451494

SUBJEKTIF
Dilakukan alloanamnesis pada pasien pada tanggal
26 September 2016
KELUHAN UTAMA
Bagian kanan tubuh terasa lemas,

Os datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan bagian

kanan tubuh terasa lemas. Awal merasa lemas pukul 06.00 pagi
setelah itu tidak sadarkan diri -+ 5menit , nyeri kepala (-) ,mual (-), os
tidak bisa bicara . os dibawa ke igd RSUD ciamis pukul 08.00

RIWAYAT
PENYAKIT
DAHULU

+
RPK

Hipertensi.

RIWAYAT
HABITUASI

Jarang Berolah-raga

RIWAYAT BEROBAT

Jarang check up ke dokter

PERJALANAN PENYAKIT
RAWAT INAP RUANG MAWAR RSUD CIAMIS

Status Generalisata
Status Present
Kesadaran
GCS

: Somnolen

: (E2.M5..V3)10

Tekanan darah
210/100 mmHg
Nadi

: 80 x/ menit

Respirasi : 20 x/ menit
Suhu

: 36,1oo C

Kepala
Kepala :: Normochepali
Normochepali
Mata
Mata

:: Conjungtiva
Conjungtiva anemis
anemis :: -/
-/

Sklera
Sklera ikterik
ikterik :: -/-.
-/-. Pupil
Pupil bulat
bulat
isokor.
isokor. Reflek
Reflek cahaya
cahaya +/+
+/+
Hidung
Hidung :: Sekret
Sekret (-)
(-)
Leher
:: Tiroid
Leher
Tiroid tidak
tidak teraba
teraba
membesar.
membesar.
KGB
KGB tidak
tidak teraba
teraba membesar.
membesar.
JVP
JVP tidak
tidak meningkat
meningkat

STATUS INTERNA
JANTUNG
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak
melebar.
Auskultasi: BJ I II murni reguler, murmur
(-) gallop (-)

PARU
Inspeksi
: dinding dada kanan = kiri
Palpasi
: vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+,
ronkhi -/-,wheezing
-/ABDOMEN
Inspeksi
: Dinding perut datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat quadran
abdomen
Palpasi : NT ( -) , hepar, lien, ginjal dalam
batas
normal.Oedem : (-) Akral hangat : (+)
Ekstremitas:

STATUS NEUROLOGIS
GCS

: (E2.M5..V3)10

Kesadaran : Somnolen

Perangsangan
Meningeal
Kaku kuduk

: (-)

Kerniq

:-/-

Brudzinsky I

:-/-

Brudzinsky II

:-/-

Brudzkisky III

:- / -

Brudzkisky IV

:- / -

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah
: (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang
: (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis

NERVUS I
: tidak dilakukan
NERVUS II
Refleks Cahaya : +/+
Tajam penglihatan
: Tidak dilakukan
Lapang peglihatan
: Tidak dilakukan
Warna & fundus okuli : Tidak dilakukan
Funduskopi
: Tidak dilakukan

NERVUS III, IV, VI

Kedudukkan bola mata
: Simetris
Pergerakkan bola mata
: Simetris
Exopthalmus
:-/Dolls eye
: -/Pupil
Bentuk
: bulat, isokor,
diameter
3mm/3mm
Reflek cahaya langsung
: +/+
Reflek cahaya tidak langsung
: +/+
NERVUS V
Kanan
Kiri
Cabang Motorik
Gerakan rahang
: Baik
Menggigit
: Baik
Cabang sensorik
Ophtalmicus
: Tidak dilakukan
Maksilaris
: Tidak dilakukan
Mandibularis
: Tidak dilakukan
RefleksKornea
: +/+

N.VII (fascialis)
Motorik
Hemiparesis N. VII central dextra
Sensorik
Pengecapan lidah 2/3 depan:
tidak dilakukan
N.VIII ( vestibulo cochlear)
Pendengaran

: Baik

Vestibular
Vertigo
Nistagmus
Koklearis

::: Tidak dilakukan

N.IX (glosofaringeus)
Perasaan lidah
(1/3 bagian belakang) : tidak dilakukan
Sensibilitas faring
: tidak dilakukan
N.X (vagus)
Arkus faring
Uvula
Berbicara
Menelan

:
:
:
:

tidak dilakukan
tidak dilakukan
Disartia
DBN

N.XI (asesorius)
Menengok
: DBN
Mengangkat bahu
: DBN
N.XII (hipoglosus)
Kanan
Kiri
Atrofi
: +
Fasikulasi : +
Tremor
: Posisi diam: sedikit lateralisasi ke kanan
Posisi dijulurkan
: terdorong ke kanan

Sistem Motorik
Trofi
:
(-)
Tonus Otot
:
Kekuatan Otot :
1 4
2 4
Gerakan involunter
Tremor
:-/Chorea
:-/Atetose
:-/Miokloni : - / Tics
:-/Test Sensibilitas
-Propioseptif
Gerak : Tidak dilakukan
Getar : Tidak dilakukan
Tekan : Tidak dilakukan
-Eksteroseptif
Suhu
: Tidak dilakukan
Raba
: Normal

Fungsi Luhur
Astereognosia : Apraxia
:Afasia
: Sensorik (-) dan Motorik (+)
Fungsi Vegetatif
-Miksi
-Defekasi
-Sekresi keringat

: DBN
: - 2 hari
: DBN

Refleks Fisiologis
-Biceps
: meningkat/+
-Triceps
: meningkat/+
-Patella
: meningkat/+
-Achilles
: meningkat/+
Refleks Patologis
-Hoffman Tromer : - / -Babinsky
:-/-Chaddok
:-/-Gordon
:-/-Schaefer
:-/-Klonus patella : - / -Klonus achilles
:-/-

RESUME PEMERIKSAAN
Os datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan lemas
badan sebelah kanan. Awal merasa lemas pukul 06.00 pagi
setelah itu tidak sadarkan diri -+ 5menit , nyeri kepala (-) ,mual (-), os
tidak bisa bicara . os dibawa ke igd RSUD ciamis pukul 08.00
Os memiliki riwayat penyakit hipertensi tetapi os
jarang mengontrol hipertensinya.

Pemeriksaan Fisik
-Keadaan umum : Tampak sakit berat
-Kesadaran : Somnolen
Tanda Vital
Tekanan darah : 210/100 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu : 36,1o C

Status Neurologis
Kesadaran : Somnolen
Peningkatan TTIK : Nyeri kepala (-)
Rangsangan meningeal :
Kaku kuduk (-)
Kernig sign (-)
Bruznski sign II,III,IV (-)

N.Cranial
N.I : tidak dinilai
N.II : Reflek Cahaya +/+, Pupil isokor kanan dan kiri
N.III, IV, VI : DBN
N.V: reflek kornea (+)
N.VII: Central Parese wajah sebelah kanan
N.VIII : DBN
N.IX, X : DBN
N.XI : DBN
N.XII : Lateralisasi lidah ke sisi kanan

Status Neurologis
Kesadaran : Somnolen
Peningkatan TTIK : Nyeri kepala (-)
Rangsangan meningeal :
Kaku kuduk (-)
Kernig sign (-)
Bruznski sign II,III,IV (-)

Refleks Fisiologis
Biceps :meningkat/+
Triceps :meningkat/+
Patella :meningkat/+
Achilles :meningkat/+
Refleks Patologis
Hoffman Tromer : - / Babinsky : - / Chaddok : - / Gordon : - / Schaefer : - / Klonus patella : - / Klonus achilles : - / Kekuatan motorik
kesan : hemiparesis sebelah kanan tubuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

HASIL PEMERIKSAAN LAB

Darah Lengkap:

Hb : 11,5 g/dl

Ht : 33,4 %

Leukosit : 9.600

Trombosit : 237.000

Kimia darah :

Ureum : 41 mg/dl

Kreatinin : 0,89 mg/dl

GDS : 97

Kolesterol total : 147

Kolesterol HDL :40
Kolesterol LDL : 90,6
Trigiserida : 82

CT SCAN KEPALA

Diagnosis
Diagnosis Etiologi : PIS Carotis Cerebri Sinistra
Diagnosis Anatomi : perdarahan intra cerebri di ganglia basalis sinistra 8.5 cc
Diagnosis Kerja : StrokePIS carotis sinistra

Follow up hari 1

Tanggal

Os

lemas Ku : tampak sakit berat

IVFD NaCl 0,9% - 20 gtt/mnt

Citicolin 2x1 gr

nyeri kelapa (-) mual Vital Sign :

Amlodipin 1x10 mg

(-) muntah (-)

TD : 160/90

Ranitidin 2x1amp

HR : 70 x/mnt.

Manitol 20% 200-150-150

Kalnex 2x 1 amp

NGT

ekstremitas

Hari I
(27
septem
ber
2016)

kanan, GCS

: E M V | Somnolen

RR: 20 x/mnt.
T:36, 2C.
R.Meningeal : (-)
Sensorik

: DBN

Motorik

: 1/2| 5/5

Nervus Cranial : hemiparesis N. VII

dan N. XII central dextra
Refleks fisiologis :meningkat/+
Reflek patologis :-/Fungsi Luhur : afasia motorik
Fungsi vegetatif: BAB (-) 2 hari

STRO
KE PIS
CARO
TIS
SINIST
RA

EKG

Thorak foto

CT Scan Kepala

Cek Darah lengkap, ureum,

GDS.

Follow up hari ke 2
Ekstremitas kanan Ku : tampak sakit sedang

IVFD NaCl 0,9% - 20 gtt/mnt

lemah

GCS : E4 M5 V6 | CM

Citicolin 2x1 gr

Vital Sign :

Amlodipin 1x10 mg

TD : 160/100

Ranitidin 2x1amp

HR : 72/mnt.

Manitol 20% 200-150-150

Kalnex 2x 1 amp

Captopril 25mg 2-1-2

Sonde af

RR : 26 x/mnt.

Hari II ( 28

T : 36,2C.
R.Meningeal : (-)

september

Sensorik

: N/N

2016)

Motorik

: 1/2 | 5/5

Nervus Cranial : hemiparesis N. VII

dan N. XII central dextra
Refleks fisiologis :meningkat/+
Reflek patologis : -/Fungsi Luhur : afasia motorik
Fungsi vegetatif: BAB (-) 3 hari

STROK
E PIS
CAROT
IS
SINIST
RA

Follow up hari ke

Os merasa

Ku : tampak sakit ringan

IVFD NaCl 0,9% - 20 gtt/mnt

ekstremitas kanan

GCS : E4 M5 V6 | CM

Citicolin 2x1 gr

lemas, nyeri

Vital Sign :

Amlodipin 1x10 mg

kepala (+)

TD : 180/100

Ranitidin 2x1amp

HR : 84 x/mnt.

Captopril 25mg 3X2

HCT 1x1

Paracetamol 3x1

RR: 20x/mnt.
T:37,1C.

Hari III (29

R.Meningeal : (-)

September

Sensorik

: N/N

Motorik

: 1/2 | 5/5

2016)

Nervus Cranial : hemiparesis N. VII

dan N. XII central dextra
Refleks fisiologis :meningkat/+
Reflek patologis : -/Fungsi Luhur : afasia motorik
Fungsi vegetatif: baik

STROK
E PIS
CAROT
IS
SINIST
RA

Follow up hari ke IV
Os merasa lemah

Ku : Baik

IVFD NaCl 0,9% - 20 gtt/mnt

ekstremitas kanan, GCS : E4 M5 V6 | CM

Citicolin 2x1 gr

mual (-), muntah

Vital Sign :

Amlodipin 1x10 mg

(-), nyeri kepala (-)

TD : 140/90

Ranitidin 2x1amp

HR : 75 x/mnt.

Captopril 25mg 3X2

HCT 1x1

Paracetamol 3x1

Fisioterapi

RR: 18x/mnt.

Hari IV (30
September
2016)

T:36,1 C.
R.Meningeal : (-)
Sensorik

: N/N

Motorik

: 1/2 | 5/5

Nervus Cranial : hemiparesis N. VII

dan N. XII central dextra
Refleks fisiologis :meningkat/+
Reflek patologis : -/Fungsi Luhur : afasia motorik
Fungsi vegetatif: baik

STROK
E PIS
CAROT
IS
SINIST
RA

Follow up hari ke V
Os merasa lemah

Ku : Baik

IVFD NaCl 0,9% - 20 gtt/mnt

ekstremitas kanan, GCS : E4 M5 V6 | CM

Citicolin 2x1 gr tab

nyeri kepala (+)

Vital Sign :

Amlodipin 1x10 mg

nyut-nyutan, mual( TD : 140/80

Ranitidin 2x1 tab

+) muntah -

Captopril 25mg 3X2

HCT 1x1

Paracetamol 3x1

BLPL

Fisioterapi

HR : 68 x/mnt.
RR: 20x/mnt.

Hari IV (31
September
2016)

T:36C.
R.Meningeal : (-)
Sensorik

: N/N

Motorik

: 3/3| 5/5

Nervus Cranial : hemiparesis N. VII

dan N. XII central dextra
Refleks fisiologis :meningkat/+
Reflek patologis : -/Fungsi Luhur : afasia motorik
Fungsi vegetatif: baik

STROK
E PIS
CAROT
IS
SINIST
RA

Tinjuan Pustaka

Definisi Stroke
suatu kondisi gangguan fungsi otak yang timbul
mendadak akibat tersumbatnya aliran darah
otak, yang berlangsung lebih dari 24jam.(Sumber: dr. Adelina
Yasmar Alfa, Sp.S(K), Neurology In Daily Practice, 2010)

KLASIFIKASI :
A. Gambaran Klinik
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Improving Stroke
(RIND : Reversible Neurological Ischemic Deficite)
3. Worsening Stroke (SIE : Stroke in Evolution)
4. Stable Stroke (Completed Stroke)
B. Gambaran patologis
Infark otak :infark aterotrombotik, kardioemboli dan infark
lakuner
Perdarahan intraserebral (PIS)
Perdarahan subarachnoidal (PSA)
(Sumber: dr. Adelina Yasmar Alfa, Sp.S(K), Neurology In Daily Practice, 2010)

FAKTOR RESIKO
Non-modifiable:
Umur
Jenis
Suku Bangsa
Riwayat Stroke/TIA
Riwayat keluarga dengan stroke

Modifiable
Major

Minor
Hiperlipidemia

Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes Melitus

Hematokrit > 45 %
Merokok
Pil kontrasepsi
Alcohol
Obesitas

Sumber: AHA (American Heart Association) Guideline (2006),

PATOFISIOLOGI

Klasifikasi
Berdasarkan gambaran patologis intracranial
Infark Otak
Nekrosis pada sebagian jaringan otak disebabkan berkurangnya perfusi
vaskuler akibat dari stenosis atau oklusi pembuluh darah. Berdasarkan
patofisiologinya, dibagi menjadi :
-

Infark Aterotrombotik

Infark Kardioemboli

Infark Lakuner

Perdarahan Intraserebral
( PIS )
Perdarahan kedalam jaringan
parenkimal otak akibat ruptura
vaskuler

Perdarahan Subarachnoidal ( PSA )

Pecahnya pembuluh darah dan masuknya darah ke dalam rongga
subarachnoidal. Berdasarkan asalnya darah, maka PSA dibagi menjadi :
-

PSA primer :Darah langsung masuk ke dalam rongga

subarachnoidal

PSA sekunder :Darah berasal dari PIS kemudian mengisi

rongga subarachnoidal, biasanya melalui perdarahan
intraventrikuler.

Berdasarkan gambaran klinis

Stable Stroke
Improving Stroke
Defisit neurologi sembuh dalam kurun waktu lebih dari 24 jam sampai 3
minggu.

Worsening Stroke
Defisit neurologi menjadi berat secara
progresif, secara kuantitatif maupun
kualitatif. Berdasarkan perjalanan
kliniknya dibagi dalam smooth worsening
( bertahap), steplike worsening (seperti
anak tangga, bertambah berat diselingi
periode menetap), fluctuating worsening
(progresifitas didahului atau diselingi
perbaikan).

Defisit neurologi langsung lengkap, tida

banyak berubah lagi dalam perjalanan wak

Berdasarkan lokalisasi lesi

Sistem karotis
Sistem vertebrobasiler

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT scan
Baku emas untuk membedakan stroke infark dengan stroke perdarahan.
Infark gambaran hipodense
stroke perdarahan gambaran hiperdens

MRI
Pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak (sangat sensitif)

3. Angiografi
apakah lokasi pada sistem karotis atau vertebrobasiler
menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada
pembuluh darah

4. PEMERIKSAAN USG

. PUNGSI LUMBAL

digunakan bila tidak ada CT scan atau MRI

menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial, menentukan ada
tidaknya stenosis arteri karotis

PIS seperti cucian daging atau berwarna kekuningan

PSA LCS yang gross hemorragik
stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih)

SIRIRAJ
Siriraj stroke score untuk membedakan jenis stroke

Pada kasus
SSS: (2,5 x derajat kesadaran) + (2x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (10% x
tekanan diastolik) (-3x petanda ateroma) 12
: (2,5 X 0) + (2 X 0) + (2 X 0) + (0,1 X 100) (3 x 0) 12
:0
Penilaian: Skor 0 : Meragukan
A: Stroke infark carotis sinistra
DD : Stroke PIS carotis Sinistra
Skor < -1 : Stroke non Hemoragik (stroke iskemik)

Skor Gajah Mada (SGM)

Menggunakan 3 variabel pemeriksaan
yaitu :
Penurunan Kesadaran
Nyeri Kepala
Refleks Babinski

KOMPLIKASI STROKE
1. KOMPLIKASI NEUROLOGIK

2. KOMPLIKASI NON-NEUROLOGIK

Akibat proses diotak

a. Tekanan darah meninggi
b. Hiperglikemi
a. Edema otak (herniasi otak)
b. Infark berdarah (pada emboli otak)
c. Vasospasme (terutama pada PSA)
d. Hidrosefalus

c. Edema paru
d. Kelainan Jantung
e. Kelainan EKG
f. Natriuresis
g. Retensi cairan tubuh
h. Hiponatremia

Komplikasi Non-neurologik
Akibat imobilisasi
a. Bronkopneumonia
b. Tromboplebitis
c. Emboli paru
d. Depresi
e. Nyeri dan kaku pada bahu
f. Spastisitas umum
g. Radang kandung kemih
h. Kelumpuhan saraf tepi
i. Kontaktur dan deformitas
j. Dekubitus
k. Atrofi otot

PENATALAKSANAAN
Pemeriksaan Lab
Darah lengkap, Profil Lipid, GDP, GD2PP
CT scan Kepala
Terapi Farmakologi
IVFD Asering - 30 gtt/mnt
Citicolin 2 x 1 gr
CPG 1 x 1
Aspilet 80mg 1 x 1
Ranitidin 2 x 1 amp.

PENCEGAHAN STROKE
1. Mengatur Pola Makan Yang Sehat
Makan yang membantu menurunkan kadar kolesterol
2. Menghentikan Rokok
3. Menghindari Minum Alkohol dan Penyalahgunaan Obat
4. Melakukan Olahraga Yang Teratur
5. Menghindari Stres dan Beristirahat Yang Cukup

Prognosis
1. INFARK OTAK

2. EMBOLI OTAK

Pulihnya fungsi neural 2 minggu pasca infark

Pemulihan maksimum minggu ke-8 akan dicapai
Kematian meliputi 20 %, dalam satu bulan pertama
Kemungkinan untuk hidup > PSA, tetapi kecacatan > PSA karena infark merusak
neuron-neuro yang terkena

Sebagian besar pulih kembali, beberapa diantaranya pulih sempurna,

sebagian lagi tetap defisit neurologi yang besar
Kematian disebabkan edema otak
Kejadian emboli serebral ulang 30-65 %

3. PSA
10 % meninggal sebelum tiba dirumah sakit
40 % meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan
Tingkat mortalitas pada tahun pertama 60 %
Bila tidak ada intervensi bedah
30% meninggal dalam dalam 2 hari pertama
50% dalam 2 minggu pertama
60% dalam 2 bulan pertama
Tingkat kematian pada perdarahan ulang 67%

Thank
you..