CASE BASED DISCUSSION

DIVISI ALERGI IMUNOLOGI

Oleh :
Ade Habibi
Pembimbing :
DR. dr. Wisnu Barlianto, Sp.A (K), Msi.Med
1
Dr Dessy Wulandari, Sp.A, M.Biomed
1

DATA DASAR
IDENTITAS PENDERITA

Nama : An Navila
MR
: 11290618
Gender : Perempuan
Usia
: 5,5 tahun
Alamat : Jl. Mergam Mushola 722, Tanjungrejo, Sukun, Malang
Tanggal MRS
: 8 Mei 2016

RINGKASAN KASUS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : nyeri sendi pergelangan kaki
Nyeri sendi pergelangan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri terutama
bila digerakan. Nyeri sendi disertai munculnya ruam kemerahan
pada kaki kiri dan kanan, dengan diameter 1-3 mm, ruam tidak
dirasakan gatal
Pasien awalnya 1 bulan yang lalu sempat bengkak pada telapak kaki
namun sudah menghilang. Bengkak dirasakan nyeri, terutama bila
sedang berjalan.
Nyeri perut 1 hari SMRS, perut tidak membesar, BAB normal, BAK
kemerahan disangkal..
Riwayat pilek sejak 3 hari SMRS, demam disangkal.

...

Ringkasan Kasus

Riwayat Penyakit dahulu: Pasien belum pernah MRS sebelumnya

Riwayat Kehamilan : ANC rutin di bidan dan Sp.OG , BB naik 15 kg,
DM (-), HT (-) , demam (-), keputihan, anyang-anyangan -, pijat
oyok -, jamu -, obat-obatan -, vitamin +.
Riwayat Kelahiran : Spontan B ditolong bidan, lahir cukup bulan
langsung menangis BBL 3100 gram
Riwayat Imunisasi : imunisasi ibu lupa (KMS) tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga dengan sakit
serupa, riwayat alergi makanan pada keluarga disangkal, ayah
pasien menderita asma.
4

... Ringkasan Kasus

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien merupakan anak ke-2
Ayah / 41 tahun / SMP/ pegawai toko bangunan
Ibu / 34 tahun/ Ibu rumah tangga
Anak I / L / 12 tahun/ sehat
Anak 2 / pasien / pernikahan ke II/
Suami II tidak punya anak sebelumnya
RIWAYAT INTAKE
ASI lahir s/d 8 bulan
SF 4 bulan s/d 2 tahun
Bubur lunak 8 bulan
Nasi 13 bulan

Pemeriksaan Fisis
STATUS ANTROPOMETRI
BB : 13 kg (-2SD)
PB : 97 cm (-2 SD s/d mean)
LK : 49 cm ( mean s/d 1 SD)
LLA: 16 cm (mean s/d 1 SD
BB/TB : -2 SD s/d -1 SD

Pemeriksaan Fisis
KU

Compos mentis , npas spontan

Tanda Vital

Nadi : 98 x/m, kuat , reguler

RR : 22 x/m
Tax : 36,7 o C
SaO2 : 98%
TD : 100/60

Kulit

Terdapat ruam purpura pada kaki kanan dan kiri

Kepala

Deformitas (-), normosefal

Rambut

Berwarna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

Sklera ikterik (-) konjungtiva anemis, (-) kedua pupil isokor,

refleks cahaya normal

Hidung

Tidak didapatkan pernafasan cuping hidung, bentuk normal

Telinga

Bentuk normal, tidak didapatkan sekret

Mulut

Bibir tidak sianosis atau pucat

Tenggorok

Tonsil ukuran T1-T1, tidak ada detritus atau hiperemis, faring

7
tidak hiperemis

Pemeriksaan Fisis

Leher

Kelenjar tiroid tidak membesar. Tidak tampak pembesaran KGB

Jantung

Inspeksi
Palpasi

Paru

Inspeksi
palpasi

: iktus kordis tidak tampak

: iktus kordis teraba di sela iga 4 garis
midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak
terdengar bising jantung atau irama derap

Perkusi
auskultasi

Simetris
Simetris tidak ada
ketinggalan gerak
sonor
Vesikuler normal, ronki
-, wheezing -

Simetris
Tidak ada ketinggalan
gerak
sonor
Vesikuler normal, ronki
-, wheezing -

Pemeriksaan Fisis
Abdomeen

Inspeksi
: flat
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi
: supel, turgor kulit < 2 detik, hepar tak teraba, dan
limpa tidak teraba

Ekstremitas

Akral hangat, CRT <2 detik, bengkak pada pergelangan kaki

kiri

Neurologis

GCS = E3V4M5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(RS PERMATA BUNDA)

9 Mei 2016
Hemoglobin

11,6 g/dl

Hematokrit

24,7 %

Lekosit

11.540 /mm3

Trombosit

350.000/mm

Hitung

jenis 4/0/0/64/30/2

leukosit
MCV

76,6 fL

MCH

25,6 pg

MCHC

33,4 g/dl

Na

132 mmol/L

3,99 mmol/L

Cl

111 mmol/L

SGOT/SGPT

27/ 11

albumin

4,08

GDA

97 g/dl

Ur/Cr

23,6/ 0,35 mg/dl

ANA test

0,20 ratio

CRP

03,83 mg/dl

LED

Volume sampel
kurang

10

10 Agustus 2016

pemeriksaan Urin:
Jernih
Ph 6,0
BJ > 1,030
Bilirubin
Keton +
Protein
Eritrosit 2-4 /lpb
Leukosit
Darah
Bakteri 24,9 x 103

11

Tampak gambaran ruam dan bengkak pada tungkai pasien

DIAGNOSIS BAANDING
HENOCHSCHONLEIN PURPURA
JOUVENIL REUMATHOID ARTHRITIS
ITP

DIAGNOSIS KERJA
Henochshonlein Purpura

13

Terapi
O2 Ruangan
Plug
PO. Ibuprofen 3 x 150 mg
Prednison 5 mg 2-2-1 tab
Sucralfat 3x cth
Diet nasi 3 x -1 porsi
Susu 3 x 200 cc

14

TERIMA
15