Anda di halaman 1dari 27

Case

Anestesi Umum
Dwiari Setyomukti
03011083

IDENTITAS PASIEN

1.
LAPORAN
KASUS

1. Nama

Tn. S

2. Usia

45 th

3. Tanggal Lahir

1 juli 1970

4. Jenis Kelamin

Laki-laki

5. Status Pernikahan

Menikah

6. Alamat

Cicinde III, RT/RW 04/01


Banyusari, karawang

7. Agama

Islam

8. Pekerjaan

Tidak bekerja

9. Nomor Rekam Medis

605830

Diperoleh dengan cara autoanamnesis dan


alloanamnesis dengan salah satu anggota
keluarga Riwayat Penyakit

ANAMNESIS

Keluhan utama: Penurunan


Kesadaran
Keluhan tambahan:
muntah-muntah dan pusing

sekarang: Pasien datang ke


IGD dengan keluhan
penurunan Kesadaran akibat
kecelakaan motor.
Berdasarkan laporan IGD
pasien jatuh membentur
kepala bagian depannya
tanpa menggunakan
pelindung kepala.
Pasien datang dari IGD
dengan keluhan penurunan
Kesadaran Pasca Trauma
capitis akibat kecelakaan
Motor. Pasien mengeluh sakit
kepala, pusing, disertai mualmuntah

ANAMNESIS

RPD
HTN (-) DM (-)
Asma (-)
Alergi (-)

RPK
(-)

Riw. Operasi
(-)

Riw.
Pengobatan
(-)

Riw.
Kebiasaan
Merokok 1
bungkus/hari

I. Keadaan Umum

2.
PEMERIKSAA
N
FISIK

a. Kesan Sakit

: Tampak sakit Berat

b. Kesadaran

: Sopor-somnolent GCS: E2V2M4

c. Status Gizi

: Gizi cukup

Tanda Vital dan Antropometri


PEMERIKSA
NILAI
AN
NORMAL
Suhu
36,5o
37,2o C
Nadi
60-100
x/mnt
Tekanan
120/80
darah
mmHg
Nafas
14-18
x/mnt
Berat

badan
Tinggi

badan
BMI
18,5-22,9

HASIL PASIEN
36,7oC
84x/mnt, reguler, isi cukup, equivalen
100/70 mmHg
24x/mnt
60kg
165 cm
Normal (BMI: 22,03)*asia pasific

Kepala: Tampak deformitas pada bagian frontal akibat kecelakaan, tidak


berambut
Wajah: simetris, tidak tampak sesak, tampak kesakitan dan pucat, tidak
sianosis, ekspresi wajah simetris, dan tidak tampak facies yang menandai
suatu penyakit seperti facies hipocrates, tidak tampak moonface

2.
PEMERIKSAA
N
FISIK

Mata: Bentuk normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil bulat

isokor, reflek cahaya (+/+), edema palpebral (+/+) kornea jernih


Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung
(-/-)
Telinga: Normotia, nyeri ketok mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), fistel(-),
meatus akustikus eksterna lapang, secret (-/-), serumen (+/+) sedikit
Mulut: labioschiziz (-), palatoschiziz (-), bibir sianosis (-), bibir kering(-), trismus
(-), faring hiperemis (-), uvula ditengah hiperemis (-), arcus faring simetris

Paru-paru:
Inspeksi : bentuk simetris pada saat statis & dinamis, retraksi (-)
Palpasi

: vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru


Auskultasi

: Suara dasar nafas vesikuler (+/+), rhonki (+/+) wheezing

(-/-)

2.
PEMERIKSAA
N
FISIK

Jantung:
Inspeksi : pulsasi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi

: pulsasi ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung tidak dinilai


Auskultasi

: S1 S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : datar
Auskultasi
Palpasi

: Bising usus (+) normal

: Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : Timpani
Genitalia: Tidak di lakukan pemeriksaan

Ekstremitas:
Ekstremitas

2.
PEMERIKSAA
N FISIK

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Deformitas

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Ikterik

-/-

-/-

CRT

< 1 detik

< 1 detik

Tonus

Baik

Baik

Status Lokalis
Kepala:
Inspeksi: Tampak fraktur tertutup pada tengkorak bagian frontal
e.c trauma. Dan ada beberapa luka lecet
Palpasi: krepitasi (+), pada bagian trauma tampang cekung ke
dalam kemungkinan

Parameter

3.
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB
DILAKUKAN PADA
TANGGAL 29/9/2015 PKL
23.00

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
HCV
MCH
MCHC
RDW-CV
KIMIA
Glukosa Darah
Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

13.6
14.63
40.2
244
4.5
89
30
34
12.1

126

12,0-16,0
3,8-10,60
35-47
150-440
4.5 6.5
5-11
26-34
35-36

<140

g/dL
Ribu/L
%
Ribu/L
Menit
Menit

21.1
0.76
15.9
4.3

15-50
0.6 1.1
<37
<40

CT-Scan: Tampak Fraktur Kompresi Tengkorak bagian Frontal Dextra

Diagnosis : Contussio
Cerebri dengan Fraktur
compressi tengkorak bagian
frontal Dextra e.c Traumatic

4.
DIAGNOSIS

Status fisik pasien:


ASA IV

Perencanaan anestesi:
Rencana tindakan Operasi
oleh DPJP adalah Craniotomy
koreksi fraktur impressio,
jenis anestesi yang akan
dilakukan adalah Anestesi
Umum dengan intubasi ETT

Contussio Cerebri dengan Fraktur compressi


tengkorak bagian frontal Dextra e.c
Traumatic

II.
LAPORAN
ANESTESI

Craniotomy koreksi fraktur impressio

Craniotomy koreksi fraktur impressio

ASA IV

PRE
OPERASI

1. Infromed Consent

Pulse oksimeter/saturasi

2. Pasien puasa 6 jam preoperatif

Stetoskop

3. Cek dan persiapan obat


dan alat anestesi

Guedel

4. Persiapan Alat :
Mesin anestesi
Monitor anestesi
Sfigmomanometer digital

Sungkup muka

Laringoscope
Tube non-kinking
Klem Kasa
Peg
Plester
Spuit 10cc

PERSIAPAN
OBAT

Premedikasi :
Midazolam
Fentanyl

Induksi :
Propofol,
Atracurium

Maintenance :
Isoflurane
O2

Emergency :
Ephedrine

N2 0

Infus :
Asering 20 tpm

Tanda vital : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, Nafas: 24x/menit,


Suhu: 36,7oC

Intra Operasi
Lama operasi : 1 jam 30 menit (Jam 08.15 - 09.45
WIB)

MONITORIN
G
INTRA
OPERATIVE

Lama anestesi
09.45 WIB)

: 1 jam 45 menit (Jam 08.00

Jenis anestesi : Anestesi umum / General anesthesia


Posisi

: Supine

Infus
: Asering pada tangan kiri, Asering pada
kaki kanan
Medikasi : Fentanyl 150 mcg, propofol 160 mg,
Atracurium
35 mg, Transamine 100 mg.
Cairan Masuk : +- 1200 cc Asering

Jam
(waktu)
07.55

MONITORING
INTRA
OPERATIVE
08.05

Tindakan

Tekanan
darah
(mmHg)
110/75

Pasien masuk ke
kamar operasi dan di
pindahkan ke meja
operasi
Pemasangan
monitoring tekanan
darah, nadi, saturasi
oksigen.
Infus Asering
terpasang pada
tangan kiri
Medikasi Fentanyl 100 118/80
mcg, Propofol 100 mg,
Atracurium 35 mg
Pemasangan sungkup
muka
Pemberian O2 4
L/menit, N2O 2,5
L/menit, Isofluran 2
vol%

Nadi
(x/menit)

SPO2
( %)

96

98

90

98

MONITORIN
G
INTRA
OPERATIVE

08.10

Pemasangan ETT non


kingking
Bagging dengan frekuensi
12x/menit
Tambah IV line pada pedis
dextra

08.15

Pasien napas spontan


Operasi dimulai
Masuk Transamine 100 mg

09.20

09.45

Pasien mendadak gelisah


Masuk Propofol 60 mg,
fentanyl 50 mcg,
Atracurium 10 mg
Operasi selesai
ETT tidak di ekstubasi
Melpaskan selang
corrugated dari ETT
Menyambungkan ETT
dengan Tabung oksigen
dorong, sambil diberi
bantuan nafas
Melepaskan monitoring

08.45

115/
78

85

100

110/7 86
5
100/7 90
5
118/8 86
0

99

100/8 80
0

98

98
99

POST
OPERASI

Keadaan pasien post operatif


pasien adalah: TD: 102/68
mmHg, Nadi: 88 x/m, Saturasi
O2: 100%, Kesadaran masih
dalam tingkat Sopor dan nafas
kendali. Kemudian pasien segera
dipindahkan ke ruang ICU. Pukul
10 sampai di ICU pasien
disambungkan ke Ventilator dan
dipasang monitor untuk
mengevaluasi Tanda Vital.

Ruangan ICU (2/10/2015)


S : : tidak ada keluhan
O:
Keadaan Umum : sopor, tampak sakit sedang, kesan gizi kurang
Status Generalis :
Mata
: Konjungtiva anemis (), Sklera ikterik ()
Paru
: Vesikular rhonki -/- , wheezing -/Jantung
: BJ I dan II N , MurmAur (), Gallop ()
Abdomen
: BU (+), Nyeri Tekan (+)
Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 2 detik , oedem (-)

ICU

TD

11.00
130/60

12.00
136/60

13.00
110/72

14.00
120/60

15.00
110/62

Nadi

99

82

86

90

84

RR
Suhu

18
36

12
36

14
36

12
36

15
36

99

100

100

100

100

Saturasi
O2

A : Post craniotomy koreksi fraktur impression + MHI


P : Infus : Asering 250ml 20 tpm, 2A 500 cc, Molis 20cc
IV : inj. ceftriaxone 2 x 1 g, Ranitidin 2x 1 amp, Phenitoin 3 x 100 mg,
Citocilin 2 x 500 mg,
Ketorolac 3 x 1amp

Premedikasi :
Fentanyl 100 mcg

ANALISA
KASUS

Induksi :
Propofol 100 mg
Atracurium 35 mg
Maintenance :
Isoflurane 2%
02 4 ltm
N20 2,5 ltm
Emergency :
Ephedrine

Infus :
Asering 20 tpm

Analgetika kuat

GABAergik
Hipnosis
Muscle relaxan
Hipnosis
Immobility
Analgetik
Symoathomimetic ( adrenergic receptor)
Vasokonstriksi
bronkodilatasi
Kristalloid
Cairan isotonis

ANALISA
KASUS

Selama operasi, kondisi pasien cukup stabil.


Sempat terjadi banyak perdarahan sehingga
perlu diberikan asam Traneksamat sebanyak
100 mg, bertujuan untuk mengurangi hal
tersebut.
pada pukul 9.20 pasien tampak gelisah sehingga
perlu diberikan Propofol 100 mg, Fentanyl 50
mcg, dan atracurium 10 mg, bertujuan untuk
mengurangi kegelisahan pasien dengan
memperdalam tidur pasien
Pada Pukul 9.45 Operasi selesai, ETT tidak di
ekstubasi
Pro ICU dikarenakan pasien kategori prioritas 2,
dibutuhkan perawatan intensif

Kebutuhan cairan rumatan (BB= 60 kg)


(Holiday Segar 4-2-1)
40 + 20 + 40 = 100 ml/jam

KEBUTUHA
N
CAIRAN

Kebutuhan cairan
intraoperasi
( laparotomy : operasi besar )
= 8 ml x 60 kg = 480 ml/jam
Jam I operasi
(Rumatan) + (kebutuhan cairan
intraoperative) + (50 % kebutuhan
cairan puasa) =
100 + 480 + 249 = 829
Jam II operasi
(Rumatan) + (kebutuhan cairan
intraoperative) + (50 % kebutuhan
cairan puasa) =
90\\100 + 480 + 124.5 =704.5
Total operasi 1 jam 30 menit
829 + (1/2 x 704,5) = 1181.25 cc

Kebutuhan cairan saat puasa


(14 jam)
Lama puasa x rumatan =
6 jam x 83 ml/jam = 498 ml/jam

Pertama cairan Asering sebanyak 500 cc masuk, kemudian setelah


habis diganti dengan Asering 500 cc. Setelah itu pukul 9.30 cairan
habis diganti lagi dengan Asering yang masuk sebanyak +- 200 cc
Total cairan yang masuk +- 1200 cc

KEBUTUHA
N
CAIRAN

Jumlah cairan keluar


(Darah di lapangan operasi) +
Allowed Blood Loss
( darah suction) + ( darah di
kassa sedang)
20 % x EBV = 20 % x (75 kg x
60) = 900 cc
50 cc + 180 cc + (10 cc x 4
kassa sedang)
= 270 cc

TINJAUAN
PUSTAKA

Hipnotik

TRIAS
ANESTHESI
A

sedatif
Anesthesi inhalasi

Analgesia

N20
Analgetik opioid

Relaxan

Muscle relaxant
Depol/non-depol

1. Pre-Operasi
2. Intra-operasi
3. Post-operasi

Anestesi
umum

PRE-OP
Anamnesis, pemfis, pem. Penunjang
Tentukan ASA
Persiapan pada Hari Operasi

INTRA-OP
Persiapkan obat-obat anestesi
STATIC
Induksi Maintenance
Trias Anestesi

POST-OP
Medikasi
Skor pemulihan pasca Anestesi (Aldrete Score)
Monitoring pasca anestesi

TERIMA
KASIH