Laporan Kasus

EFUSI PLEURA
SINISTRA
Oleh
MAYLINNA HAPSARI
PRATAMA, S.Ked

Pembimbing
dr. Silman Hadori, Sp.Rad,
MH.Kes
DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
2016

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama

: Ny. J
No RM : 067208
Umur : 30 tahun
Alamat
: Mekar sari tanjung raya, Mesuji
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 10 Mei 2016 jam:
17.35 wib

ANAMNESIS
ANAMNESIS : Alloanamnesa
Keluhan Utama
: Sesak nafas yang

semakin memberat
sejak 2 bulan
yang lalu
Keluhan tambahan : Batuk, bengkak,
lemas

RIWAYAT PERJALANAN
Os datang ke IGD RSPBA dengan
PENYAKIT
keluhan sesak nafas yang semakin

R
I
W
A
Y
A
T

memberat sejak 2 bulan yang lalu.

Os mengaku sesak jika sedang
beraktivitas. Dan sesak membaik
saat istirahat. Os mengaku sering
terbangun pada malam hari karena
sesak. Os juga mengaku sulit untuk
tidur
dikarenakan
sesak.
Os
mengaku sesak tidak dipengaruhi
oleh cuaca dan emosi. Os juga
menyangkal adanya mengi. Os juga
mengaku batuk berdahak sejak 1
minggu yang lalu. Batuk berdahak
berwarna putih kental dan tidak
disertai darah. Os mengaku dalam
1 kali batuk sebanyak 1 sendok

P
E
N
Y
A
K
I
T

R
I
W
A
Y
A
T

Dan os juga mengaku badan terasa

lemas
sehingga
jika os ingin
RIWAYAT
PERJALANAN
beraktifitas PENYAKIT
sering dibantu oleh
keluarga. Os menyangkal adanya
nyeri dada. Os juga menyangkal
adanya
demam,
pilek,
mual,
muntah, pusing, nyeri pinggang
dan nyeri perut. Os mengaku nafsu
makan menurun. Os juga mengaku
buang air kecil dan buang air besar
tidak ada keluhan. Os menyangkal
adanya penyakit darah tinggi,
jantung, asma dan diabetes. Os
juga mengaku di keluarga os tidak
ada yang memiliki gejala atau
penyakit yang sama dengan os. Os
juga menyangkal adanya alergi
obat. Os belum pernah berobat
sebelumnya dikarenakan rumah os

P
E
N
Y
A
K
I
T

Riwayat alergi obat:

Os mengatakan selama ini os minum obat tidak menimbulkan

alergi.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya os belum pernah mengalami keluhan yang sama.

Hipertensi : (-)
Diabetes Melitus : (-)
Asma : (-)
Jantung : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut os dikeluarga tidak ada yang mengeluhkan keluhan sama.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Os tinggal di kampung bersama suaminya, os bekerja sebagai

petani. Status ekonomi : kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4V5M6
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi
: 69 x/menit
Pernapasan
Suhu

: 25 x/menit
: 36,3oC

STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Sklera normal ka/ki, konjungtiva anemis

ka/ki

Telinga : Normotia ka/ki

Hidung : Normonasi, sekret tidak ada, defiasi tidak ada
Mulut

: Bibir normal, sianosis tidak ada, pelo tidak

ada
Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran
Pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran
JVP : tidak ada peningkatan
Trachea : tidak ada deviasi

Thorax
- Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas kanan atas

: ICS II linea parasternaslis dextra

Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah
: ICS V linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II normal, regular, murmur dan gallop tidak
ada

Pulmo
Inspeksi: statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus suara kanan normal, kiri melemah
Perkusi : kanan sonor, kiri redup
Auskultasi : suara nafas vesikuler kanan normal, kiri vesikuler
melemah, ronki (-) kanan dan kiri, wheezing (-) kanan dan kiri

Abdomen
Inspeksi

: datar, acites tidak ada, massa

dan jejas
tidak ditemukan
Auskultasi
: bising usus positif
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, hepar dan
lien tidak
teraba
Perkusi
: timpani seluruh lapang abdomen
Ektremitas
Superior

ada
Inferior
dan kiri

: akral hangat dan edema tidak

: akral hangat dan edema kanan

DIAGNOSIS KERJA
Efusi Pleura Sinistra
DIAGNOSIS BANDING
TB paru
PENATALAKSANAAN
Farmakologi

:
Ivfd RL X gtt/tpm
O2 3 liter / menit
Ambroxol syr 3 x 1 c
Furosemid 2 x 1 / iv
Levofloxacin 1 x 1
Neurobion 1 x 1 / drip

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Torakosintesis
Sputum BTA
PROGNOSA
Quo ad Vitam: dubia ad bonam
Quo ad Fungtionam
Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL
Lk: 14-18 gr%

Hemoglobin

8.5

Wn: 12-16 gr%

Leukosit

13200

4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3%

Batang

2-6 %

Segmen

57

50-70 %

Limposit

28

20-40 %

Monosit

14

2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul

Eritrosit

3.0

Wn: 4.2- 5,4 ul

Lk: 40-54 %

Hematokrit

26

Wn: 38-47 %

Trombosit

378000

159-400 ul

MCV

86

80-96

MCH

28

27-31 pg

URINE
PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Berat Jenis

1.020

1.005-1.030

pH

5-8

Leukosit/lesis

Negatif (10 leuko/ul)

Nitrit

Negatif

Protein

100

Negatif (< 30 mg/dl)

Glukosa

Negatif (< 30 mg/dl)

Keton

Negatif (< 50 mg/dl)

Urobilinogen

Negatif (< 1 mg/dl)

Bilirubin

Negatif (< 2 mg/dl)

Darah Samar

50

Negatif (< 10 ery/dl)

Sedimen

Leukosit

5-6

10 / LPB

Eritrosit

10-12

5 / LPB

Epitel

Beberapa

Bakteri

Sedikit

Kristal

Silinder

KIMIA DARAH
PEMERIKSAA

HASIL

NORMAL

31

10-40 mg/dl

N
Urea

Lk
Creatinin

Gula

Darah

Sewaktu

1.2

127

0.9-1.5

mg/dl
Wn : 0.7-1.3
mg/dl
< 200 mg/dl

Thorax PA

EXPERTISE
Posisi trakea di tengah
Mediastinum superior tidak melebar
Jantung sulit dinilai, batas kiri tertutup perselubungan
Sinus costophrenicus kanan normal, kiri tertutup

perselubungan
Sinus cardiophrenicus kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Diafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan
Pulmo:
Hilus kanan dan kiri normal
Corakan bronkovaskuler bertambah
Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax kiri bawah
Kranialisasi (-)

Skletal : dalam batas normal

KESAN :
Effusi pleura kiri

RESUME
Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat sejak 2 bulan yang lalu. Os

mengaku sesak jika sedang beraktivitas. Dan sesak membaik saat istirahat. Os mengaku sering terbangun pada
malam hari karena sesak. Os juga mengaku sulit untuk tidur dikarenakan sesak. Os juga mengaku batuk
berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih kental dan tidak disertai darah. Os mengaku
dalam 1 kali batuk sebanyak 1 sendok makan. Os mengaku kedua kakinya bengkak. Dan os juga mengaku badan
terasa lemas sehingga jika os ingin beraktifitas sering dibantu oleh keluarga. Os mengaku nafsu makan
menurun. Os juga mengaku buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. . Os juga mengaku di
keluarga os tidak ada yang memiliki gejala atau penyakit yang sama dengan os. Os belum pernah berobat
sebelumnya dikarenakan rumah os berada di kampung yang disana tidak ada dokter serta jauh dari kota.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
dengan GCS 15.
Tanda Vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg, Pernafasan: 26 x/menit, Nadi: 69 x/menit, Suhu: 36,3 0C.
Status kepala, leher, cor, abdomen ekstremitas superior dalam batas normal
Mata : Konjungtiva anemis ka/ki
Pulmo
Inspeksi: statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus suara kanan normal, kiri melemah
Perkusi : kanan sonor, kiri redup
Auskultasi : suara nafas vesikuler kanan dan kiri, ronki (-) kanan dan kiri, wheezing (-) kanan dan kiri
Ekstremitas inferior
: edem +/+ kanan dan kiri
Hasil laboratorium :
Hb: 8,5
Leukosit : 13200
Monosit : 14
Eritrosit : 3,0
Hematokrit : 26
Protein : 100
Darah Samar : 50
Sedimen eritrosit : 10-12
Rontgen thorax PA
Kesan : efusi pleura sinistra

ANALISA KASUS
Gejala klinis

Pasien

Teori

- sesak nafas yang

semakin memberat
sejak 2 bulan yang
lalu
- sesak jika sedang
beraktivitas
- sesak membaik saat
istirahat
- sering
terbangun
pada malam hari
karena sesak
- sesak
tidak
dipengaruhi
oleh
cuaca dan emosi
serta tidak disertai
mengi
- batuk
berdahak
sejak 1 minggu yang
lalu
- Batuk
berdahak
berwarna
putih
kental
dan
tidak

Dispnea (sesak nafas)

Nyeri dada
Batuk
Lemas
Nafsu makan menurun,
Mudah lelah

Pemeriksaan fisik

Pasien

Teori

Dari
pemeriksaan
fisik
didapatkan
keadaan
umum
pasien
tampak
sakit sedang, kesadaran
compos mentis dengan
GCS 15.
Tanda Vital:
Tekanan darah: 140/90
mmHg, Pernafasan: 26
x/menit, Nadi: 69 x/menit,
Suhu: 36,30C.
Status kepala, leher, cor,
abdomen
ekstremitas
superior
dalam
batas
normal
Mata
:
Konjungtiva
anemis ka/ki
Pulmo
Inspeksi : statis, dinamis,
simetris kanan dan kiri
Palpasi
: fremitus suara
kanan
normal,
kiri
melemah
Perkusi
: kanan sonor,
kiri redup
Auskultasi: suara nafas
vesikuler kanan dan kiri,
ronki (-) kanan dan kiri,
wheezing (-) kanan dan

Keadaan umum : Pasien

tampak sesak nafas
Tingkat
kesadaran
:
Composmentis
TTV
RR : Takhipnea
N : Takhikardia
S : Jika ada infeksi bisa
hipertermia
TD : Bisa hipotensia

Kepala : Mesochepal
Mata : Conjungtiva anemis
Hidung : Sesak nafas,
cuping hidung
Dada
:
Gerakan
pernafasan berkurang
Pulmo (paru-paru )
Inspeksi : Terlihat ekspansi
dada
simetris,
tampak
sesak
nafas
tampak
penggunaan otot bantu
nafas
Palpasi
: Vokal Fremitus
menurun
Perkusi
:
Pekak
(skonidulnes), redup
Auskultasi : Bunyi nafas
menghilang atau tidak

Pemeriksaan Penunjang

Pasien

Teori

Posisi trakea di tengah

Mediastinum
superior
tidak melebar
Jantung sulit dinilai, batas
kiri
tertutup
perselubungan
Sinus
costophrenicus
kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Sinus
cardiophrenicus
kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Diafragma kanan normal,
kiri
tertutup
perselubungan
Pulmo:
Hilus kanan dan kiri
normal
Corakan
bronkovaskuler
bertambah
Tampak
perselubungan opak
homogen
di
hemithorax
kiri
bawah
Kranialisasi (-)
Skletal
: dalam batas

Gambaran efusi pleura

pada
radiografi
toraks
posisi
tegak
adalah:
1)
penumpulan
sinus
kostofrenikus bila cairan
>500 ml pada Foto PA,
dan >200 ml pada foto
lateral
2) Meniscus sign
3) serta perselubungan
luas
yang
mungkin
disertai
pendorongan
jantung dan mediastinum.
Hal yang agak berbeda
dijumpai
pada
posisi
supine
dengan
ditemukannya
tandatanda radiologik berupa:
1) peningkatan densitas
hemitoraks yang terkena
2) Meniscus sign
3) hilangnya bayangan
atau batas hemidiafragma
4)
berkurangnya
ketajaman
gambaran
vaskuler di daerah basal
paru

Apical capping

KESIMPULAN
Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sesak nafas yang

semakin memberat sejak 2 bulan yang lalu. Os mengaku

sesak jika sedang beraktivitas. Dan sesak membaik saat
istirahat. Os mengaku sering terbangun pada malam hari
karena sesak. Os juga mengaku sulit untuk tidur dikarenakan
sesak. Os juga mengaku batuk berdahak sejak 1 minggu
yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih kental dan tidak
disertai darah. Os mengaku dalam 1 kali batuk sebanyak 1
sendok makan. Os mengaku kedua kakinya bengkak. Dan os
juga mengaku badan terasa lemas sehingga jika os ingin
beraktifitas sering dibantu oleh keluarga. Os mengaku nafsu
makan menurun. Os juga mengaku buang air kecil dan
buang air besar tidak ada keluhan. . Os juga mengaku di
keluarga os tidak ada yang memiliki gejala atau penyakit
yang sama dengan os. Os belum pernah berobat
sebelumnya dikarenakan rumah os berada di kampung yang
disana tidak ada dokter serta jauh dari kota.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis dengan GCS 15.

Tanda Vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg, Pernafasan: 26 x/menit, Nadi: 69 x/menit, Suhu:
36,30C.
Status kepala, leher, cor, abdomen ekstremitas superior dalam batas normal
Mata : Konjungtiva anemis ka/ki
Pulmo
Inspeksi: statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus suara kanan normal, kiri melemah
Perkusi : kanan sonor, kiri redup
Auskultasi : suara nafas vesikuler kanan dan kiri, ronki (-) kanan dan kiri, wheezing
(-) kanan
dan kiri
Ekstremitas inferior : edem +/+ kanan dan kiri
Hasil laboratorium :
Hb: 8,5
Leukosit : 13200
Monosit : 14
Eritrosit : 3,0
Hematokrit : 26
Protein : 100
Darah Samar : 50
Sedimen eritrosit : 10-12

Foto thorax:
Jantung sulit dinilai, batas kiri tertutup perselubungan
Sinus costophrenicus kanan normal, kiri tertutup

perselubungan
Sinus cardiophrenicus kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Diafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan
Pulmo:
Corakan bronkovaskuler bertambah
Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax kiri bawah

KESAN :
Effusi pleura kiri
Berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang telah di lakukan maka os di diagnosa

efusi pleura sinistra.

TERIMA KASIH