Amri Anugerah

Rahman

LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Denny J Rotinsulu,
Sp. KJ

RIWAYAT PSKIATRI
Keluhan Utama

IDENTITAS
Nama

: Ny. FO

Ketakutan yang tidak masuk akal.

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia
Agama

: 28 Tahun
: Islam

Pendidikan : SMA
Pekerjaan
Alamat

: Ibu Rumah Tangga

: Teluk Dalam L II RT 04 No14 KuKar

Autoanamnesis
Pasien sering merasa ketakutan tanpa ada sebab yang jelas, ketakutan
muncul sepanjang hari, dan bertambah berat jika pasien berada
dilingkungan yang terlalu ramai atau jauh dari keluarga terdekat pasien.
Perasaan takut ini sudah muncul sejak pasien duduk dibangku SD kelas 5,
namun gejala dapat hilang dengan sendirinya, dan hanya muncul pada
situasi dan keadaan tertentu. Sejak satu tahun terakhir ini pasien sering
merasa takut. Ketakutan dirasakan sepanjang hari. Jika ketakutan itu muncul
pasien merasakan jantung yang berdebar debar, nyeri dada, keringat
dingin, ketakutan yang luar biasa seakan pasien mau mati. Pasien juga
mengeluhkan sulit tidur.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Heteroanamnesis
Pasien sering merasa takut, jika berada di lingkungan yang ramai
atau baru bagi pasien, Pasien akan merasa takut untuk berada
didalam atau berbicara dalam lingkungan yang baru tersebut. Pasien
akan berusaha menghindar dan keluar dari keramaian tersebut.
Pasien jadi takut untuk keluar dari rumah dan selalu minta ditemani
jika keluar rumah. Sebelumnya, pasien terkadang mengeluhkan
keluhan serupa. Namun, pasien masih dapat menahan diri dan
menenangkan diri. Namun, satu tahun terakhir ini, pasien tidak lagi
mampu mengendalikan ketakutan pasien.

Ditemukan riwayat anxietas serupa pada pasien, saat duduk di bangku SD

kelas V. Pencetusnya adalah meninggalnya kakek pasien yang saat itu sakit
keras. Mulai saat itu pasien takut sakit dan takut mati. Ketakutan itu awalnya
hanya bertahan sementara dan tidak mengganggu aktivitas dan pekerjaan
pasien. walaupun sempat beberapa kali terulang, pasien masih dapat menahan
keluhan yang muncul. Namun, sejak satu tahun terakhir pasien mulai sering
merasa ketakutan yang munculnya sepanjang hari dan tidak kunjung hilang.
Pasien mencari pengobatan dengan dokter Sp. KJ satu tahun belakangan ini
dan rutin minum obat. Setelah minum obat, pasien merasa lebih tenang dan
tidur lebih nyenyak. Pasien putus obat selama 1 bulan karena pasien pindah
kota. Akibatnya, keluhan tersebut muncul lagi dan pasien mulai sulit tidur.

RIWAYAT MEDIS DAN

PSKIATRI YANG LAIN

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

28

RIWAYAT PRIBADI
Masa anak anak awal (0-3 tahun)
Masa kanak kanak pertengahan (3-11 tahun)
Masa kanak kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Masa dewasa

STATUS MENTAL
Penampulan : rapi, kooperatif, sedikit gelisah.
Komunikasi : kontak verbal dan visual (+), pasien berbicara
dengan cepat, dan terkesan buru buru
Mood dan afek : mood stabil, afek sesuai
Pikiran & persepsi : arus berpikir cepat dan koheren, tidak ada ide
bunuh diri, gangguan pola berpikir dan persepsi (-)
Kesadaran : composmentis, atensi (+), orientasi (+), memori (+),
konsentrasi (+)
Intelegensi

: kesan cukup

Tilikan diri

: insight 6.

Keadaan umum

: Rapi, tenang, kooperatif

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi

: 90x/menit

Respirasi : 22 x/ menit
Keadaan gizi
Kulit

PEMERIKSAAN
FISIK

: cukup

: pada kulit wajah terdapat bekas garukan.

Kepala

: normal

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-),

Hidung

: tidak ada sekret berlebih

Telinga

: tidak ada kelainan, tidak ada cairan atau sekret yang keluar

Mulut & tenggorokan : mukosa bibir kering

Leher : tidak teraba pembesaran KGB (Dalam batas normal)
Thoraks : jantung sering berdebar-debar
Abdomen

: dalam batas normal, ketika serangan pasien nyeri ulu hati.

Ekstremitas : dalam batas normal

Perasaan ansietas

Ketegangan

Ketakutan

Gangguan tidur

Gangguan kecerdasan

Perasaan depresi

Gejala somatic (otot)

Gejala somatic (sensori)

Gejala kardiovakular

10 Gejala respiratori

11 Gejala gastrointestinal

12 Gejala urogenital

13 Gejala otonom

14 Tingkah laku pada wawancara

Total

30

SKOR
HARS

Roman muka

: gelisah

Kontak

: verbal (+), visual (+)

Orientasi

: Orientasi ruang, waktu, dan personal baik

Atensi

: baik

Persepsi

: halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-)

Ingatan

: dalam batas normal

Intelegensia
Pikiran
Emosi

: Baik, kesan cukup

: Arus cepat, koheren, waham (-), indikasi suicide (-)
: stabil

Tingkah laku/bicara

: tingkah laku aktif

RINGKASAN PENEMUAN

Seorang wanita usia 28 tahun, beragama Islam, pendidikan terakhir SMA, seorang
ibu rumah tangga, bertempat tinggal di Teluk dalam LII RT 04 No 14. Kukar. Datang
ke poli pskiatri RSJD Atma Husada Mahakam Samarinda pada hari kamis 26 Februari
2015 pukul 13.00 diantar oleh keluarga (ibu mertua)
Saat wawancara, pasien aktif bertanya dan mengungkapkan keluhannya. Pasien
terlihat gelisah dan ketakutan tanpa alasan dan sebab yang jelas. Keluhan muncul
sepanjang hari selama satu tahun terakhir ini. Gelisah dan ketakutan muncul
pertama kali saat pasien masih anak anak (kelas 5 SD) akibat meninggalnya
kakek pasien. Mulai saat itu pasien mulai takut sakit dan mati. Pasien menjadi
mudah gelisah dan takut bila berada dilingkungan yang baru atau berada ditempat
yang ramai. pasien cendrung menarik diri dari interaksi sosial.

FORMULASI DIAGNOSIS

Premorbid :Pasien sering merasakan ketakutan tanpa alasan yang jelas sejak pasien
kecil. Keluhan tersebut muncul pertama kali ketika kakek pasien meninggal.
Dari pemeriksaan psikiatri, didapatkan penampilan rapi, tampak gelisah, kooperatif.
Kontak verbal dan visual baik. Emosi stabil, afek sesuai, orientasi tempat, waktu, orang
baik. Atensi dan memori baik. Proses berpikir cepat, koheren dan tidak ada waham.
Tidak ada ide bunuh diri. Tidak didapatkan halusinasi auditorik maupun halusinasi visual.
Intelegensia baik, Activity Daily Life dalam batas normal, psikomotor normal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bekas garukan pada wajah akibat pasien menggaruk
garuk wajah pasien saat ketakutan. Jantung sering dikeluhkan berdebar-debar, sering
mengeluhkan nyeri perut dan ulu hati.
Faktor pencetus pada pasien ini adalah pasien merasa takut sakit dan meninggal akibat
trauma saat kakek pasien meninggal

DIAGNOSIS
Axis I : gangguan ansietas menyeluruh (general anxiety disease)
dd : serangan panik
Axis II

: Tidak ditemukan diagnosis pada axis ini

Axis III

: Tidak ditemukan diagnosis pada axis ini

Axis IV

: Tidak ditemukan diagnosis pada axis ini

Axis V

: GAF scale 80-71

RENCANA TERAPI
Fluoxetine 2x1
Clobazam 2x10 mg.

PEMBAHASAN

Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada
keadaan situasi khus tertentu saja (sifatnya free floating atau
mengambang).
Gejala gejala tersebut biasanya mencakup unsur unsur berikut :
Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit
konsentrasi dsb)
Ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) dan
Overaktivitas otonomik (kepala terasa rngan, berkeringat, jantung berdebar
debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Pada anak anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan

untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan keluhan somatic
berulang yang menonjol.
Adanya gejala gejala lain yang sifatnya sementara (untuk
beberapa hari), khusunya depresi, tidak membatalkan diagnosis
utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengka dari episode depresif, gangguan anxietas
fobik, gangguan panic atau gangguan obsesif kompulsif.

KRITERIA
DIAGNOSIS

TERAPI
Penatalaksanaan farmakologis pada gangguan anxietas menyeluruh terdiri
dari :
benzodiazepine
SSRI
Buspirone
Venlafaxine
Obat lain : tricyclic, antihistamin dan antagonis beta adrenergic

Clobazam, golongan benzodiazepine. Bertugas menurunkan kerja kimia dalam

otak, sehingga menurunkan anxietas.
Fluoxetin merupakan obat golongan SSRI, bertugas menghambat kembali
pengambilan serotonin pada celah sinap.
Kedua jenis obat ini merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan anxietas.

TERIMA KASIH