Laporan jaga bangsal

14 januari 2014
Residen jaga
Dokter Jaga
Koas jaga

:
:
:

dr. Irene
dr. Harry
Dian dan Nindya

REKAPITULASI PASIEN
LANTAI VI
Pasien baru

LANTAI IV
Pasien baru

IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Usia
Pekerjaan
Agama
Status
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Tn. A. H
Laki-laki
64 tahun
Pensiunan Swasta
Islam
Sudah menikah
Jl. Pramuka Jaya RT 06 RW 01

ANAMNESA
Auto dan alloanamnesa pada tanggal 14/01/14 pukul

12.00 di lantai VI bangsal perawatan umum RSPAD Gatot

Soebroto.
Keluhan utama

Sesak nafas 1 jam

batuk kering

SMRS
Keluhan tambahan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 hari SMRS, kedua telapak kaki pasien bengkak.

Pasien mengkonsumsi lasik bengkak hilang.

Sejak 1 jam SMRS pasien mengeluh sesak nafas secara tibatiba, batuk kering (+), demam (-), mual (-), muntah(-), nafsu
makan menurun. Keluhan sesak dirasakan terus menerus dan
keluhan tidak berkurang setelah beristirahat. Nyeri dada (-),
DOE(-), OP (-), PND (-).
BAB hitam (-) dan BAK tidak ada keluhan, 4 5x/hari sebanyak
orang normal ( cc ?), urine kuning, keruh (-).
Hipertensi (-) Pasien menderita DM sejak tahun 2008 (6 tahun
y.l) dengan gula darah tidak terkontrol. Pasien berobat ke
dokter, diberikan Glibenclamid 1x1 namun tidak diminum
secara teratur.
Pasien menyangkal riwayat kesemutan dan penurunan visus.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat cuci darah (-)
Riwayat sesak (-)
Riwayat nyeri dada (-)
Riwayat alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DM tipe II dan hipertensi tidak diketahui
Penyakit jantung tidak diketahui
Keganasan tidak diketahui

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA-TANDA VITAL
Keadan umum
Kesadaran
Tensi darah
Nadi
Laju pernafasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
BMI

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang

Compos mentis
150/100 mmHg
92 x/menit
28 x/menit
36 oC
60 kg
165 cm
23,4 (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Kepala : normocephal
Mata
: konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Telinga
: normotia, discharge (-)
Hidung
: deviasi septum nasi (-), discharge (-)
Mulut
: oral trush (-), leukoplakia (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi intercostal (-), pectus carinatum
Cor
: BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: SN vesikuler, ronchi basah kasar (+/+), wheezing

(-/-)
Abdomen
: datar, supel, BU (+) N, timpani, NT (-), hepar &
lien tak teraba
Ekstremitas
: pitting oedem (-), akral hangat,
CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM 13/01/2014
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hb

9.7

13 - 18 g/dl

Ht

28

40 52 %

Eritrosit

3.2

4.3 - 6.0 juta /ul

Leukosit

12.700

4800 - 10800/ul

Trombosit

290.000

150000 - 400000/ul

MCV

86

80 96 fL

MCH

30

27 - 32 pg

MCHC

35

32 36 g/dL

Hematologi rutin:

JENIS
PEMERIKSAAN

13/01/2014

14/01/2014

NILAI RUJUKAN

Kimia klinik:
Ureum

133

20 - 50 mg/dl

Kreatinin

11.6

0.5 1.5 mg/dl

Gula Darah
Sewaktu

<30

Natrium

149

135 147 mmol/L

Kalium

3,4

3.5 5.0 mmol/L

Klorida

104

95 105 mmol/L

Aseton

-/Negatif

-/Negatif

151

< 140 mg/dl

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

pH

7.461

7.37 7.45

pCO2

27,4

33 44 mg/dl

pO2

128

71 104 mmHg

Bicarbonate (HCO3)

19,7

22-29 mmol/L

Base Excess

-2.0

(-2)-3) mmol/L

O2 Saturation

99,1

94-98%

Analisa Gas Darah

EKG : SR, Rate 119x/m, RR dur 0.505, PR interval 0.150,

QRS dur 0.128, ST changes (-), T inv di V1-4, RBBB (+),
LBBB (-). Kesan : Sinus tachycardia, non specific
intraventricular block

X-ray Thorax AP : Terdapat infiltrat pada kedua lapang

paru. Cardiomegali.

RESUME
Pasien rujukan dari RS Carolus dengan keluhan
sesak nafas disertai batuk kering. Terdapat riwayat kedua
telapak kaki pasien bengkak, hilang setelah pasien
mengkonsumsi lasik. Pasien menderita DM tipe II sejak
tahun 2008 dengan gula darah tidak terkontrol.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/100
mmHg, konjungtiva anemis dan rhonki basah kasar pada
kedua hemithorax.
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan
pasien dalam keadaan anemis normositik normokrom,
alkalosis respiratorik, dengan riwayat hipoglikemi.
Peningkatan ureum dan kreatinin, hipokalemi. Pada
pemeriksaan foto thorax didapat infiltrat pada kedua lapang
paru dan cardiomegali.

Daftar Masalah
CAP
CKD st V
DM tipe II
HT grade II
CAD antero-septal

PENGKAJIAN

Community Acquired Pneumonia

Anamnesa : 1 jam SMRS pasien datang dengan keluhan

sesak nafas, batuk kering (+)

PF : RR 28 x/m, SN vesikuler, rhonki basah kasar +/+
Pemeriksaan penunjang :
Leukositosis : 12.700 / ul
AGD :
pH
pCO2
pO2
HCO3
Kesan

: 7,461 ()
: 27,4 mg/dl ()
: 128 mmHg ()
: 19,7 mmol/L ()
: alkalosis respiratory

X-ray Thorax : infiltrat pada kedua lapang paru

Maka dipikirkan CAP

 Maka dipikirkan CAP

Rdx
Pewarnaan gram
Kultur sputum
Pemeriksaan resistensi antibiotik

Rth
O2
Ceftriaxon 1x2gr IV
Azithromycin 1 x 500 p.o

CKD stage V
Anamnesis: pasien datang dengan keluhan sesak, riwayat
bengkak, riwayat DM yang tidak terkontrol sejak 6 th y.l,
BAK 1000cc/ 24 jam
PF : konjungtiva anemis +/+
Pemeriksaan penunjang
GDS
Ureum/Creatinin
GFR (Kockcroft-Gault)

: < 30 mg/dl
: 133/11,6 mg/dl
: 5,459 ()

CKD stage V
Komplikasi
Anemia normositik normokrom
Hb 9,1 ()
MCV 86 (N)

Hipokalemi
Kalium : 3,4 mmol/L ()

 Maka dipikirkan CKD stage V dengan anemia normositik normokrom

dan hipokalemi.
RDX
USG abdomen
Magnesium, fosfat dan kalsium
Urinalisis

RTH
HD cito
KSR 3 x 600mg
Bicnat 3 x 500 mg p.o
B12 3 x 50 ug
Asam folat 1 x 15 mg
RM
DPL, Ur/Cr, elektrolit post HD
Balance cairan seimbang 24 jam

Hipertensi stage II
PF : Tekanan darah

Maka dipikirkan

150/100 mmHg
Pemeriksaan
Penunjang

Hipertensi Stage II
dengan HHD
Rdx : Rth

X-ray Thorax :

Cardiomegali

Amlodipin 1 x 10 mg

DM Tipe II Normoweight
Dengan Riwayat Hipoglikemi
Anamnesa: Pasien memiliki riwayat DM tipe II sejak 6

tahun yang lalu. Pasien berobat dan diberikan obat

glibenclamid 1x1, namun tidak diminum dengan teratur.
PF : BB 60 TB 165 IMT 23,4 (normoweight)
Pemeriksaan Penunjang
GDS : < 30 mg/dl di IGD

Terapi di IGD
Protab Hipoglikemi 6 jam GDS 60 mg/dl GDS 151 mg/dl
Bolus Dextrose 40% 2 fl.
Infus Dextrose 10%
Cek GDS / jam

 Maka dipikirkan DM tipe II normoweight dengan riwayat

hipoglikemi
RDx
KGDH
Profil Lipid

Rth
Sliding scale dengan kelipatan 3 unit
201 250 : 3 unit
251 300 : 6 unit
301 350 : 9 unit
351 400 : 12 unit

CAD iskemik antero-septal

EKG: T inverted di v1-v4, RBBB(+)
Maka dipikirkan CAD iskemik antero-septal dengan RBBB
RDx:
Profil Lipid
Rth:
Aspilet 1x80 mg PO

RENCANA TATALAKSANA
RENCANA DIAGNOSTIK

Pewarnaan gram
Kultur sputum
Pemeriksaan resistensi antibiotik
KGDH
Profil Lipid

RENCANA TERAPI

O2
Ceftriaxon 1x2gr IV
Azithromycin 1 x 500 p.o
HD cito
KSR 3 x 600mg
Bicnat 3 x 500 mg p.o
B12 3 x 50 ug
Asam folat 1 x 15 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1x80 mg PO

RENCANA MONITORING
DPL, Ur/Cr, elektrolit post HD
Balance cairan seimbang 24 jam

PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad functionam
Qua ad sanationam

:
:
:

Dubia ad bonam
Dubia ad malam
Dubia ad malam

TERIMA KASIH