Laporan Visite Pre Operatif

Oleh :
Lovina Damayanthi S.Ked
Pembimbing :
dr. Abdul Samad, Sp.An
Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif
September -2016

Identitas
Nama

: Tn. JF
Usia
: 48 tahun
No. MR
: 20.13.80
Diagnosis
: Peritonitis EC apendecitis perforasi
Rencana Op.
: Laparotomi eksplorasi
Ruangan
: DAHLIA
DPJP
: dr. RUTH Sp.B
Konsulen Anestesi
: dr. Erlina Sigai, Sp. An
Hari/tanggal pemeriksaan: Jumat, 23/9/2016

ANAMNESA
Keluhan utama

Nyeri Perut Kanan Bawah

ANAMNESA

RPS:

Pasien mengeluh terdapat nyeri perut

memberat sejak 1 hari SMRS. Nyerinya terasa
tajam, terus menerus dan terus bertambah nyeri.
Nyeri perut lebih terasa ketika pasien berubah
posisi,
bergerak, dan setelah beraktivitas.
Awalnya pasien hanya merasakan mual dan nyeri
pada ulu hati, kemudian nyerinya tersebut
berpindah ke perut kanan bawah. Beberapa jam
setelah dirawat d RS nyerinya semakin bertambah
dan dirasakan juga dibagian perut yang lain.

Keluhan
disertai adanya demam,mual, muntah,
penurunan nafsu makan, dan susah BAB namun masih
bisa buang angin. Pasien menyangkal adanya gangguan
dalam Buang Air Kecil (BAK), adanya benjolan yang
keluar masuk di daerah kemaluan atau selangkangan,
riwayat demam sebelumnya.
Pasien menyangkal
sebelumnya pernah mengeluhkan hal yang sama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Alergi obat dan Makanan (-), riw, Asma (-),
Riwayat penyakit paru (-), riw. Penyakit lain dan trauma (-),
Riwayat transfusi (-) Merokok (+), 1 bungkus per hari,
Alkohol (-),Gigi palsu/gigi patah (-)

Pemeriksaan Fisik (1)

Status
present

Temuan

Keadaan
umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: E4M6V5, Compos mentis

BB/TB

: 70 kg / 165 cm

TTV

: TD: 120/80 mmHg; Nadi:82x/menit, reguler;

RR:18x/menit, Suhu: 37,9oC

Kepala

: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor, 2 mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+

Collum

: perbesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar

getah bening (-), JVP meningkat (-)

Pemeriksaan Fisik (2)

Status present

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Temuan
: Pulmo : simetris, retraksi (-), fremitus normal, sonor +/+,
vesikuler +/+, Ronki -/-, wheezing -/: Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba di
sela iga V linea mid klavikula sinistra, diameter 2 cm,
kuat angkat, S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
:Inspeksi
: datar
Aulkultas
: BU (+) menurun
Palpasi
: Tegang, Hepar tidak terdapat
pembesaran, Lien tidak teraba pembesaran
Perkusi
: Pekak samping (-) , Pekak
pindah (-), CVA (-)
: Akral teraba hangat; pitting edema (-); capillary refill
time < 2 detik (+).

STATUS
LOKALIS

a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen

Inspeksi

Datar
Tidak tampak kemerahan/luka/bekas
operasi
Palpasi
Massa (-)
Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di
McBurney, NT perut kiri
Rovsings sign (+); psoas sign (+); obturator
sign (+)
Defense muscular (+)

 Perkusi

pekak pindah (-), pekak samping (-)

Auskultasi
BU (+) menurun

Diagnosis Banding
Peritonitis e.c susp Appendisitis perforasi
Perotonitis e.c susp perforasi gaster
Apendecitis akut

Pemeriksaan Penunjang
No

Indikator

HB

Hasil Pemeriksaan
Tanggal 23/9/2016
14,5

HT

44%

Leukosit

16.850

CT/BT

500 / 200

Trombosit

212.000

114

Glukosa
Sewaktu
Kreatinin

1,21

Ureum

20

10

SGOT/SGPT

15/23

 Kimia Darah

Urea : 29,63 mg% (N)

Creatinin : 0,75 mg% (N)
SGOT
: 14 U/l (N)
SGPT
: 14 U/I (N)
GDS : 114 mg% (N)

Foto thorax : jantung dan paru tidak ada kelainan

Foto abdomen
Tampak distensi udara dalam usus besar dan kecil, free
air (-), air fluid level (+), tulang : tak tampak kelainan

DIAGNOSIS
Peritonitis e.c Appendicitis Perforasi dd perforasi gaster

Kesimpulan
Dari pemeriksaan yang dilakukan, didapatkan saat ini

pasien masuk dalam kategori ASA PS II E.

Rencana Tindakan Anestesi

General Anestesi dengan

Intubasi

Penilaian kesulitan intubasi:

- Teeth
: gigi palsu (-), kawat gigi (-)
- Tongue
: lidah besar (-), skor mallampati 1
- Tonsil
: T1-T1
- Temporomandibula joint: gerak terbatas (-)
- Torticolis : (-)
- Tiroid
: pembesaran (-)
- Tumor
: (-)
- Trakea
: deviasi (-)

Manajemen Anestesi di Kamar

Bedah

1.3.1 Preoperatif
Persiapan anestesi :
Pasien puasa 6 8 jam preoperatif.
Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi,
lembar konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan.
Persiapan darah 3 kolf
Dilakukan pemeriksaan tanda vital.
Pemasangan IV line menggunakan transfusi set dengan cairan kristaloid
pada tangan kanan.
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi.
Manajemen terapi cairan :
Kebutuhan Cairan Basal (KCB) BB 70 kg
10 kg x 4 cc = 40 cc
10 kg x 2 cc = 20 cc
50 kg x 1 cc = 50 cc
Jumlah cairan maintanance : 110 cc/jam.

 Kebutuhan cairan puasa (KCP) BB 70 kg

= lama puasa (jam) x KCB

= 6 x 110
= 660 cc
Kebutuhan intraoperatif (KIO) operasi besar (6 8 cc/kg)
= (6 8 cc) x 70 kg
= 420 - 560 cc
Perdarahan
Cara pemberian penggantian cairan selama operasi
Jam Pertama
= KCB + KIO + 50% KCP
= 110 + 500 + 50% x 660
= 940 cc
Jam Kedua
= KCB + KIO + 25% KCP
= 110 + 500 + 25% x 660
= 775 cc
Jam Ketiga
= KCB + KIO + 25% KCP
= 110 + 500 + 25% x 660
= 775 cc

Persiapan Alat
S : stetoskop, laringoskop
T : ETT uk. 6.5, 7.0, 7.5 mm
A : oropharingeal airway
T : tape (2)
I : stilet
C : connector
S : suction

(+) bag valve mask

(+) O2 100%
(+) srynge untuk mengembangkan cuff

Rencana Medikasi

BB : 70 kg
Premedikasi :
- Ondansentron 4 mg (iv)
- Midazolam 2 mg (iv)
- Fentanyl 150 mcg (iv)
Induksi :
- Propofol 140 mg (iv)
Muscle Relaxan :
- rocuronium 35 mg (iv)
Maintenance : O2 100% + sevoflurane 1,5-2 vol%

Rencana Tindakan
Memberikan premedikasi : ondansentron 4 mg (iv), midazolam

2 mg (iv), fentanyl 150 mcg (iv).

Memberikan induksi : propofol 130 mg
Memberikan pre oksigenasi O2 100%
Memberikan relaxan dengan rocuronium 40 mg
Oksigenasi O2 100% 45 90 detik
Laringoskopik dan intubasi dengan ETT 6.5/7.0/7.5 mm

kingking
Fiksasi ETT disudut mulut kanan pada level bibir 20-24 cm
Memasang oropharingeal airway
Sambung ke ventilator mesin anestesi
Maintenance dengan O2 100% + sevoflurane 1,5-2 vol%

Rencana Tindakan Anestesi

General Anestesi dengan

Intubasi

Penilaian kesulitan intubasi:

- Teeth
: gigi palsu (-), kawat gigi (-)
- Tongue
: lidah besar (-), skor mallampati 1
- Tonsil
: T1-T1
- Temporomandibula joint: gerak terbatas (-)
- Torticolis : (-)
- Tiroid
: pembesaran (-)
- Tumor
: (-)
- Trakea
: deviasi (-)

Persiapan Alat
S : stetoskop, laringoskop
T : ETT uk. 6.5, 7.0, 7.5 mm
A : oropharingeal airway
T : tape (2)
I : stilet
C : connector
S : suction

(+) bag valve mask

(+) O2 100%
(+) srynge untuk mengembangkan cuff

Rencana Medikasi

BB : 70 kg
Premedikasi :
- Ondansentron 4 mg (iv)
- Midazolam 2 mg (iv)
- Fentanyl 140 mcg (iv)
Induksi :
- Propofol 140 mg (iv)
Muscle Relaxan :
- rocuronium 35 mg (iv)
Maintenance : O2 100% + sevoflurane 1,5-2 vol%

Rencana Tindakan
Memberikan premedikasi : ondansentron 4 mg (iv), midazolam

2 mg (iv), fentanyl 140 mcg (iv).

Memberikan induksi : propofol 140 mg
Memberikan pre oksigenasi O2 100%
Memberikan relaxan dengan rocuronium 40 mg
Oksigenasi O2 100% 45 90 detik
Laringoskopik dan intubasi dengan ETT 6.5/7.0/7.5 mm ID non

kingking
Fiksasi ETT disudut mulut kanan pada level bibir 20-24 cm
Memasang oropharingeal airway
Sambung ke ventilator mesin anestesi
Maintenance dengan O2 100% + sevoflurane 1,5-2 vol%

Manajemen Anestesi di Kamar Bedah

Preoperatif
Persiapan anestesi :
Pasien puasa 6 8 jam preoperatif.
Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi,
lembar konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan.
Dilakukan pemeriksaan tanda vital.
Pemasangan IV line menggunakan transfusi set dengan cairan kristaloid
pada tangan kanan.
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi.
Manajemen terapi cairan :
Kebutuhan Cairan Basal (KCB) BB 70 kg
10 kg x 4 cc = 40 cc
10 kg x 2 cc = 20 cc
49 kg x 1 cc = 50 cc
Jumlah cairan maintanance : 110 cc/jam.

 Kebutuhan cairan puasa (KCP) BB 69 kg

= lama puasa (jam) x KCB

= 6 x 110
= 660 cc
Kebutuhan intraoperatif (KIO) operasi besar (6 8 cc/kg)
= (6 8 cc) x 70 kg
= 420 - 560 cc
Perdarahan
Cara pemberian penggantian cairan selama operasi
Jam Pertama
= KCB + KIO + 50% KCP
= 110 + 500 + 50% x 660
= 940 cc
Jam Kedua
= KCB + KIO + 25% KCP
= 110 + 500 + 25% x 660
= 772 cc
Jam Ketiga
= KCB + KIO + 25% KCP
= 110 + 500 + 25% x 660
= 772 cc

 Persiapan obat-obatan anestesi :

Emergency drugs :Efedrin (5mg/ml), SA (0,25mg/ml),

Dexametasone (5mg/ml)
Premedikasi
: Ondansentron (2mg/ml), Midazolam
(1mg/ml), Fentanyl (10 mcg/ml)
Induksi
:Propofol (10mg/ml)
Muscle relaxan
:Rocuronium bromide (10mg/ml)

 Intraoperatif (Durante operatif)

Jenis anestesi

: Anestesi umum
Teknik anestesi
: Anestesi umum dengan Intubasi
Pasien masuk ke ruang OK, diposisikan di meja operasi,
kemudian dipasang elektroda yang dihubungkan dengan
monitor dan mencatat hasil tanda vital, saturasi O2 yang
terdapat pada monitor
Memberikan premedikasi berupa Ondansentron 4 mg (iv),
Midazolam 4 mg (iv).
Memberikan fentanyl 140 mcg (iv).
Induksi dengan propofol 140 mg (iv).

 Preoksigenasi O2 100% sampai pasien masuk kedalam stadium

anestesi.
Memberikan muscle relaxan rocuronium bromide 40 mg (iv) sebelum
pemasangan intubasi.
Oksigenasi O2 100% selama 45- 90 detik hingga refleks bulu mata
(-/-)
Laringoskopik dan intubasi ETT 7.5 mm ID non-king, dengan level
bibir 22.
Menyambungkan ETT dengan mesin ventilator anestesi
Cuff dikembangkan, auskultasi kedua lapang paru untuk evaluasi
letak ETT dan dada mengembang simetris.
Jika sudah simetris, memfiksasi ETT disudut mulut kanan.
Menutup kedua mata pasien dengan menggunakan plester.
Memberikan ventilasi dan oksigenasi positif sebanyak 12 14
kali/menit.
Maintenance dengan O2 100% + Sevoflurane 2 Vol%.

 Sevoflurane dikurangi dan dihentikan beberapa menit

se99belum operasi selesai. Pasien hanya diberikan O2.

Dilakukan suction untuk membersihkan sekret yang

terdapat dijalan nafas. Setelah pasien batuk (+), pasien

mulai sadar, ETT dilepas dan pasien diberikan O2
paranasal. Pasien mulai sadar oropharyeal airway
dilepas.
Pasien dipindahkan ke recovery room (RR).

Postoperatif
Setelah dipindahkan ke recovery room, pasien dipasang
oksigen nasal dan alat untuk memantau saturasi oksigen.
Monitoring keadaan pasien hingga sadar penuh.
Anjuran post op jika pasien sudah diantar kembali
keruangan:
Berikan O2 2-3 Lpm Nasal Kanul.
Awasi airway.
Observasi KU dan tanda vital.
Makan/minum bila BU (+), flatus (+).
Lain-lain sesuai terapi bedah umum.