CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

DIAGNOSIS BANDING DEMAM DENGAN

RUAM
Indra Destia
12100113043
Preseptor : dr Wiwiek Setyowulan,Sp.A., M.Kes
SMF Ilmu Anak
RS Muhammadiyah Bandung
Fakultas Kedoktean UNISBA 2013

DEMAM

Merupakan peningkatan suhu tubuh diatas suhu normal

Etiologi : disebabkan oleh pirogen (agen atau substansi
penyebab demam)
a. Pyrogen endogen (pyrogen cytokines)
Endogen yang dihasilkan dari dalam tubuh manusia akibat dari
reaksi imunologis. Pyrogen endogen : IL-1, IL-6, TNF, dan
interferon .
b. Pyrogen exogen
Agen penyebab demam yang berasal dari luar tubuh : toksin
dari mikroba, injury, immune reaction.

 Klasifikasi demam :
Berdasarkan suhunya
- Low : 38 - 39 celcius
- Moderate: 39 - 40 celcius
- High : 40 - 41 celcius
- Hyperexia >41,1 celcius
Nilai suhu demam bila dapat diperiksa di beberapa tempat,
yaitu:
Anus : 380C
Mulut : 37.50C
Aksila : 37.20C
Pola demam
1. Continous (sustained)
2. Intermitten (hectic, quotidian, picket fence)
3. Remittent fever

4. Saddleback (biphasic) fever

5. Intermittent hepatic (charcots) fever
6. Pel-Ebstein fever
7. Reversal of diurnal pattern of fever (thypus inversus)
8. Jarisch herxheimer reaction
Keuntungan demam
a. Membunuh mikrorganisme
b. Membakar glukosa dengan lipolisis dan proteolisis sehingga
menghilangkan sumber makanan bakteri.
c. Meningkatkan katabolisme lisosom dan autodestruksi dari sel
sehingga mencegah replikasi virus dalam sel yang terinfeksi.

Mekanisme demam

ANATOMI DAN HISTOLOGI KULIT

RUAM PADA KULIT

Definisi Ruam
- Merupakan erupsi sementara pada kulit
- Adanya inflamasi,perubahan warna dan tekstur pada kulit

Etiologi
Infeksi mikroorganisme (bakteri, virus, parasit)
Alergi (obat, bahan kimia, logam, makanan)
Iritasi kulit

Gambaran Ruam
Macula-makulo popular
Papulo-vesikular
Ptechia atau purpura

 Mekanisme ruam
a. Penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah
(viremia, bakteriemia, dan sebagainya) yang menghasilkan
infeksi sekunder di kulit.
b. Penyebaran toksin dari penyebab infeksi. Infeksi terjadi di
lokasi tertentu namun kemudian toksin yang dihasilkan
menyebar dan mencapai kulit melalui darah.
c. Eksantema tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul
dan diduga mempunyai dasar imunologis

Efloresensi kulit

A. Primer
1. Macule

6. Vesicle

2. Papule

7. Bullae

3. Plaque

8.Pustule

4. Nodule

9. Cyst

5. Wheal

10. abscess

B. Sekunder

C. Khusus

1.Erosi

6. Scar

1. Comedone

2. Ekskoriasi

7. Crust

3. Scale

8.Sklerosis

2.
4. canaliculi
Teleangiectasis

4. Fissure

9. Atrophy

5. Ulcer

10. Lichenification

3. Milia

DIAGNOSIS BANDING DEMAM DENGAN RUAM

Gambaran Ruam
Macula-makulo popular : Morbilli, Rubella, Roseola
infantum, Scarlatina
Papulo-vesikular : varicella, herpes zoster, variola
Ptechia atau purpura : DHF
Karakteristik : discrete or confluence
Pola/Distribusi : lokalisasi?difuse?
Munculnya jika dihubungkan dengan demam?

A. Campak
(Measles/Rubeola/Morbili)

Etiologi : Morbilli virus/virus campak (fam. Paramixoviridae)

Masa penularan : 2 hari sebelum gejala prodromal sampai 4
hari timbulnya erupsi.
Cara penularan melalui droplet.
3 stadium : Prodromal
Erupsi
Convalescens
Periode inkubasi : 10 12 hari
Manifestasi klinis :
Stadium prodromal :
- Berlangsung 3-5 hari
- 3C (Coryza, Cough, Conjungtivitis)
- Koplik spots
- demam

 Stadium erupsi :
- Demam tinggi : 40 40,50C, pada saat panas mencapai
puncaknya, timbul ruam.
- Tipe ruam: maculopapular eritromatosus
Kepala (belakang telinga, wajah, leher) badan
ekstremitas
Dalam 3 hari ruam sudah tersebar ke seluruh tubuh.
- Panas badan masih tetap tinggi selama 2-3 hari sesudah ruam
timbul, bila tidak mengalami komplikasi penderita memasuki
masa convalescen.

Stadium convalescens:
- ruam : hiperpigmentas macule/squama
- setelah 3 hari ruam berangsur-angsur menghilang. Ruam
kulit menjadi kehitaman dan mengelupas yang akan
menghilang setelah 1-2 minggu.

Diagnosis :
- Anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai stadium penyakit
Tanda utama : 3C, kopliks spot, ruam macula eritematosus
dengan penyebaran khas yang timbul pada saat panas sedang
mencapai puncaknya dan panas tetap ada selama 2-3 hari
sesudah timbul ruam.
- Isolasi virus dari darah, urin, atau sekret nasofaring
- pemeriksaan serologis: titer antibodi 2 minggu setelah
timbulnya penyakit.

 Komplikasi :
Otitis media, mastoiditis, pneumonia, ensefalomielitis, ulkus
kornea.
Terapi :
Suportif :
pemberian cukup cairan
Kalori dan jenis makanan disesuaikan dengan
tingkat kesadaran serta komplikasi
Suplemen nutrisi
Antibiotik diberikan bila terdapat infeksi sekunder
Jika demam, berikan parasetamol.
Anticonvulsan diberikan jika terjadi kejang
Pemberian vitamin A 100.000 IU bila disertai
malnutrisi, dilanjutkan 1500 IU/hari.

 Perawatan mata. Untuk konjungtivitis ringan

dengan cairan mata yang jernih tidak diperlukan
pengobatan. Jika mata bernanah, Oleskan salep mata
kloramfenikol/tetrasiklin, 3 kali sehari selama 7
hari.
indikasi rawat inap jika hiperpireksia (suhu . 39o C), dehidrasi,
kejang, asupan oral sulit, atau terdapat komplikasi lain seperti
pneumonia.
Pencegahan :
Vaksinasi bersama rubela dan mumps (MMR) pada usia 15 18 bulan dan ulangan pada usia 10-12 tahun atau 12-18 tahun.

B. Rubella/German Measles

Etiologi : virus rubella (family Togaviridae, genus Rubivirus)

Epidemiologi : banyak terjadi pada anak usia 6-9 tahun, usia
prasekolah, usia anak sekolah
Masa inkubasi : 14-21 hari
Masa penularan : Sejak akhir masa inkubasi sampai 5 hari
setelah timbulnya ruam. Cara penularan melalui droplet.
Manifestasi klinis :
Masa prodromal 1-5 hari ditandai dengan demam subfebris,
malaise, anoreksia, konjungtivitis ringan, koriza, nyeri
tenggorokan, batuk dan limfadenopati. Gejala cepat menurun
setelah hari pertama timbulnya ruam. Demam berkisar 38oC
38,7oC. Biasanya timbul dan menghilang bersamaan dengan
ruam kulit.

 Enantema pada rubela ditemukan pada periode prodromal

sampai satu hari setelah timbulnya ruam, berupa bercak
pinpoint atau lebih besar, warna merah muda, tampak pada
palatum mole sampai uvula.
Terdapat limfadenopati generalisata tapi lebih sering pada
nodus limfatikus suboksipital, retroaurikular atau suboksipital.
Eksantema berupa makulopapular, eritematosa, diskret.
Pertama kali ruam tampak di muka dan menyebar ke bawah
dengan cepat (leher,badan, dan ekstremitas). Ruam pada akhir
hari pertama mulai merata di badan kemudian pada hari ke dua
ruam di muka mulai menghilang, dan pada hari ke tiga ruam
tampak lebih jelas di ekstremitas sedangkan di tempat lain
mulai menghilang.

 Diagnosis
Anamnesis
Terdapat keluhan demam, ruam dan pembesaran kelenjar.
Pemeriksaan fisik
- Masa inkubasi sejak terpapar sampai terjadi eksantema 14-21
hari (rata-rata 18 hari). Gejala prodormal nonspesifik dapat
terjadi 1-5 hari sebelum onset eksantema, dapat berupa
demam, nyeri pada mata, nyeri tenggorokan, atralgia, dan
gangguan saluran cerna.
- Manifestasi klinis yang khas yaitu terdapat ruam dan
adenopati suboksipital. Ruam biasanya dimulai pada muka,
meluas dengan pola sefalokaudal . Bentuk ruam biasanya
eritematous dan makulopapular, tetapi dapat pula
scarlatiniform, morbiliform atau macula. Gejala lain saat
periode eksantema yaitu demam yang tidak begitu tinggi dan
limfadenopati.

 Pemeriksaan penunjang
- Titer antibody IgG meningkat sebanyak 4x antara specimen
serum fase akut dan konvalesens
- Tes serologi IgM rubella (+)
- Kultur virus rubella (+) (kultur diambil dari specimen
hidung, tenggorok, darah, urin, dan cairan serebrospinal 1-2
minggu sesudah timbul ruam )
Komplikasi : Jarang pada anak. Komplikasi dapat berupa
artritis, purpura danensefalitis.
Manajemen :
Self limited
Terapi suportif
Istirahat
Analgetik
Pencegahan : vaksinasi MMR

C. Roseola Infantum / Exanthema Subitum

Etiologi : human herves virus tipe 6 (HHV)
Epidemiologi : infeksi primer HHV 6 terjadi di awal
kehidupan, Banyak terjadi pada bayi usia 6-1,6 tahun
Masa inkubasi : 7-17 hari
Manifestasi Klinis :
Perjalanan penyakit dimulai dengan demam tinggi mendadak
mencapai 40-40,60C, anak tampak iritabel, anoreksia,
biasanya terdapat koriza, konjungtivitis dan batuk. Demam
menetap 3-5 hari dan menurun secara mendadak ke suhu
normal disertai timbulnya ruam.
Ruam tampak pertama kali di punggung dan menyebar ke
leher, ekstremitas atas, muka, dan ektremitas bawah.

 Ruam berwarna merah muda, makulopapular, diskret, jarang

kovalesen sehingga mirip dengan lesi rubela. Lamanya timbul
erupsi 1-2 hari, kadang dapat hilang dalam beberapa jam.
Ruam hilang tidak meninggalkan bekas berupa pigmentasi
atau deskuamasi.
Ruam terlihat saat suhu kembali normal
Dapat terjadi kejang
Diagnosis : didasarkan pada usia, riwayat, dan temuan klinis
Prognosis : sebagian besar prognosis baik, prognosis buruk
contohnya terjadinya hyperpyrexia dengan kejang yang
menetap
Terapi : terapi simptomatis (biasanya menggunakan
ganciclovir dan cidofovir dengan durasi terapi 2-3 minggu)

D. Varisella-Herpes Zoster

Etiologi : varicella-zoster virus (VZN)

Masa inkubasi : 14-16 hari
Masa penularan : 2 hari sebelum dan 5 hari setelah timbulnya
ruam
Manifestasi klinis dan diagnosis :
Anamnesis
Riwayat terpajan dari lingkungan rumah, sekolah atau tempat
penitipan anak
Diawali oleh demam tidak begitu tinggi selama 1-2 hari
sebelum timbul ruam, disertai malaise, nyeri kepala,
anoreksia, nyeri tenggorok, dan batuk
Ruam muncul mulai dari kulit kepala, leher, kemudian
menyebar ke seluruh tubuh serta terasa gatal

 Pada herpes zoster : nyeri terlokalisasi, hiperestesia, pruritus,

demam tidak terlalu tinggi. Ruam dapat ringan, dengan lesi
baru muncul hingga beberapa hari, gejala neuritis akut
minimal dan resolusi komplit terjadi dalam 1-2 minggu.
Pemeriksaan fisik
Ruam
Karakteristik : berupa vesikel
Mula-mula berupa macula eritematosa lalu bergradasi
mulai papula-pustula-krusta
Beberapa lesi dapat muncul di orofaring dan mata
Gambaran vesikel khas, superficial, dinding tipis, dan
terlihat seperti tetesan air
Terdapat semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan
pada satu area
Lesi baru terus muncul sampai 3-5 hari
Lesi biasanya menjadi krusta pada hari ke 6 dan sembuh
sempurna pada hari ke 16.

 Erupsi lesi baru yang berkepanjangan atau keterlambatan

pembentukan krusta dan penyembuhan terjadi bila terdapat
gangguan imunitas selular
Herpes zoster bermanifestasi sebagai lesi vesicular
berkelompok dalam satu atau jarang dua dermatom yang
berdekatan.
Demam
- Umumnya tidak terlalu tinggi
- Pada anak sehat, demam sembuh dalam 4 hari
Bila demam berkepanjangan, kemungkinan terjadi komplikasi
atau imunodefisiensi
Pemeriksaan penunjang
- Leucopenia umumnya terjadi pada 3 hari pertama, diikuti
dengan lekositosis (akibat infeksi sekunder)
- Staining imunihistokemikal melalui kerokan lesi kulit dapat
membuktikan varisela

- Apus Tzank dari dasar lesi menunjukan sel raksasa

multinuclear, tetapi hasilnya tidak cukup sensitive maupun
spesifik untuk varisela.
- Pemeriksaan serologis : indirect fluorescent antibody (IFA),
radioimunoassay (RIA)
- Cara pemeriksaan cepat dan sensitive : ELISA, latex
agglutination (LA)
- Pencitraan : bia penderita demam tinggi dengan gejala
gangguan pernafasan
- Pemeriksaan lain : fungsi lumbal (pada anak dengan gangguan
neurologis)

 Manajemen :
Umum
- Mandikan penderita untuk mengurangi gatal dan mencegah
infeksi sekunder
- Hindari menggaruk dan memakai sarung tangan saat tidur
- Banyak minum
- Orang tua mengetahui tanda bahaya yaitu ruam yang hebat
dan nyeri, tidak mau minum, terdapat tanda dehidrasi,
kelemahan tungkai, kesadaran menurun, nyeri kepala hebat,
kuduk kaku, muntah, sesak, demam > 4 hari atau demam
meningkat kembali.

 Khusus
Jika demam : asetaminofen 10-15 mg/kgBB tiap 4-6 jam
(maks 60 mg/kgBB/hr)
Asiklovir 80 mg/kgBB/hr terbagi atas 4-5 dosis selama 5
hari (maks. 3200 mg/hr)
Pada kasus berat, (ensefalitis, pneumonia, penderita
imunokompromasi ) : asiklovir 1500 mg/hr iv terbagi tiap 8
jam selama 7-10 hari
Mengurangi rasa gatal dengan pemberian difenhidramin 5
mg/kgBB/hr terbagi 3 atau 4 (maks.300 mg/hr)
Komplikasi : Infeksi sekunder oleh bakteri, ensefalitis,
sindrom Reye dan pneumonia.

F. Scarlet Fever
Etiologi : Streptococcus beta hemolyticus grup A
Masa inkubasi : 1 7 hari, rata-rata 3 hari
Cara penularan: Melalui droplets dari pasien yang terinfeksi
atau karier.
Fokus infeksi : Faring dan tonsil, jarang pada luka operasi atau
lesi kulit.
Manifestasi klinis :
- Gejala prodromal berupa demam panas, nyeri tenggorokan,
muntah, nyeri kepala, malaise dan menggigil. Dalam 12 24 jam
timbul ruam yang khas.
- Tonsil membesar dan eritem, pada palatum dan uvula terdapat
eksudat putih keabu-abuan.

 Pada lidah didapatkan eritema dan edema sehingga

memberikan
gambaran
strawberry
tongue
(tanda
patognomonik).
Ruam berupa erupsi berwarna merah yang menjadi pucat bila
ditekan. Timbul pertama kali di leher, dada dan daerah fleksor
dan menyebar ke seluruh badan dalam 24 jam. Erupsi tampak
jelas dan menonjol di daerah leher, aksila, inguinal dan lipatan
poplitea.
Pada dahi dan pipi tampak merah dan halus, tapi didaerah
sekitar mulut sangat pucat (circumoral pallor).
Beberapa hari kemudian kemerahan di kulit menghilang dan
menjadi deskuamasi setelah hari ketiga.
Deskuamasi berbeda dengan campak karena lokasinya di
lengan dan kaki. Deskuamasi kemudian akan mengelupas
dalam minggu 1-6.

Diagnosis :
Manifestasi klinis
Kultur positif dari sekret nasofaring
Serologis; peningkatan kadar anti streptolisin O (ASTO).

Komplikasi : Abses tonsil, otitis media, bronkopneumonia.

Komplikasi
lanjut
adalah
demam
rematik
dan
glomerulonefritis akut.
Terapi :
Penisilin per oral/IV, eritromisin atau sefalosporin yang
diberikan sedini mungkin.
Suportif.

G. Dengue Fever

Etiologi : virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 (golongan Arthropod

borne virus group B)
Manifestasi klinis dan laboratorium :
1. Fase febrile,adanya demam yang mendadak tinggi, disertai
nyeri kepala, nyeri otot seluruh badan, nyeri sendi, kemerahan
pada wajah, dan eritema kulit. Gejalan nonspesifik seperti
anoreksia, nausea, dan muntah . Jumlah trombosit dan nilai
hematokrit sering masih dalam batas normal. Fase ini biasanya
berlangsung selama 2-7 hari.
2. Fase kritis, suhu tubuh mulai mengalami penurunan sampai
mendekati batas normal. Terjadi pada hari ke 3-7 (paling
sering hari ke 4-6) sejak dari mulai sakit. Mulai terjadi
permeabilitas kapiler yang meningkat yang ditandai nilai
hematokrit meningkat disertai jumlah trombosit turun.

 Fase pemulihan, ditandai dengan perbaikan keadaan umum,

nafsu makan pulih, hemodinamik stabil, dan diuresis cukup.
Keadaan ini berlangsung secara berangsur dalam waktu 48-72
jam. Hematokrit akan mengalami penurunan sampai stabil
dalam rentang normal disertai peningkatan jumlah trombosit
secara cepat menuju nilai normal.
Diagnosis
- Diagnosis probable
Demam akut dengan dua atau lebih dari :
Nyeri kepala
Nyeri retroorbital
Mialgia
Atralgia
Ruam
Manifestasi perdarahan

Leucopenia (leukosit < 5000/mm3)

Trombositopenia (trombosit <150.000/mm3)
Hematokrit meningkat (5-10 %)
Setidaknya 1 dari : serologi (+) pada sampel darah : titer
>1.280 dengan tes inhibisi hemaglutinasi, titer igG
sebanding dengan enzyme-linked immunosorbent assay
atau tes igM antidengue (+)
- Diagnosis confirmed
Kasus probable ditambah setidaknya 1 dari :
Isolasi virus dengue dari darah, LCS.
Titer serum IgG meningkat >4 kali (dengan tes HI) atau IgM
antidengue spesifik meningkat
Deteksi virus atau antigen di jaringan, serum, atau LCS
melalui imunohistokimia, imunofluorescent, atau enzyme
linked immunosorbent assay
Terdeteksinya virus bagian genomic melalui PT-PCR

 Diagnosis dengue haemorhhhagic fever

Semua dari berikut ini :
Demam akut dengan durasi 2-7 hari
Manifestasi perdarahan, dengan tanda : tes tourniquet (+),
ptekia, ekimosis, atau purpura, atau perdarahan mukosa,
saluran cerna, tempat penyuntikan, atau tempat lain.
Trombosit <100.000/mm3
Terdapat tanda kebocoran plasma : peningkatan
Ht/hemokonsentrasi >20% dari baseline atau terdapat
kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites,
hipoproteinemia/hipoalbuninemia
Terapi
- Rawat jalan/rawat inap (tergantung keparahan)
- Cukup asupan cairan
- Pemberian antipiretik

E. Cikungunya

Etiologi : cikungunya virus

Manifestasi klinis :
Kasus suspek : onset panas mendadak dengan gejala nyeri
sendi yang berat dan kadang menetap dengan mialgia, sakit
kepala dengan atau tanpa ruam
Kemungkinan suatu kasus : kasus klinis dengan gejala diatas
dan mempunyai hubungan epidemiologi dengan kejadian luar
biasa chikungunya virus yang dikonfirmasi di tempat dan
waktu yang sama.
Kasus yang terkonfirmasi : gejala klinis diatas dengan satu
dari hasil laboratorium di bawah :
Deteksi titer antibody anti-chikungunya IgM ELISA>40 IU
pada sampel serum tunggal atau :

 Peningkatan 4 kali titer antibody IgG chikungunya antara

serum akut dan konvalesens MAC-ELISA atau
Deteksi asam nukleat chikungunya dalam serum dengan
RT-PCR atau
Isolasi chikungunya virus
Manifestasi klinis dan diagnosis chikungunya

H. Variolla/Smallpox

Etiologi : virus variola

Masa inkubasi : antara 7-14 hari.
Cara penularan : penularannya melalui kontak langsung
ataupun tidak langsung tetapi infeksi primernya selalu melalui
saluran napas. Virusnya terdapat di udara, berasal dari debu
pakaian, tempat tidur ataupun dari saluran napas penderita,
terhirup oleh orang lain sehingga dapat terjadi penularan.
Manifestasi klinis : penyakit cacar adalah suatu penyakit
infeksi yang akut dengan gejala-gejala berupa demam, sakit
kepala, sakit pinggang dan anggota gerak, kadang-kadang
menggigil disertai rasa mual atau muntah yang berlangsung
selama 3-4 hari.

 Kemudian panasnya menurun dan timbul kelainan-kelainan

pada kulit berturut-turut: erythem (titik-titik kemerahan pada
kulit), macula (bercak-bercak kemerahan pada kulit), papula
(bercak kemerahan pada kulit yang menonjol dari permukaan
kulit), vesikula (gelembung berisi cairan jernih), pustule
(gelembung berisi nanah), crusta (adanya pengeringan, terjadi
karena nanah pada pustule mengering). Erupsi (ruam) pada
kulit biasanya simetris dan mengenai seluruh tubuh terutama
muka, lengan dan kaki. Bila sembuh akan meninggalkan bekas
pada kulit yang tidak hilang seluruh hidup

 Manajemen :
Tidak ada pengobatan khusus untuk cacar. Pasien dengan
cacar dapat dibantu dengan cairan intravena, obat-obatan
untuk mengontrol demam atau nyeri, dan antibiotik untuk
infeksi bakteri sekunder yang mungkin terjadi. Selain itu
penderita harus dikarantina. Sistemik diberikan obat antiviral
(asiklovir atau valasiklovir) misalnya isoprinosin, dan
interferon, dapat pula diberikan globulin gama. Obat yang
bersifat simtomatik, yaitu analgetik/antipiretik.

Alhamdulillah
Terima Kasih ^_^