Laporan Kasus

Epilepsi Grand Mal

Oleh
Rahmi Mutia

Identitas Pasien
Nama
: Ny.B
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 46tahun
Alamat
: Pesisir Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama
: Islam
No MR
: 366891

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang pertama kali 2 tahun yang lalu,
ketika pasien sedang bekerja.pasien tidak dirawat.
Riwayat kejang kedua 7 bulan yang lalu.Pasien
tidak dirawat, tapi makan obat dan setelah itu rajin
kontrol ke RSUD Padang dan minum obat teratur.
Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang
seperti ini
Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
-Pasien seorang pedagang,
-riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan
terlarang tidak ada.

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Napas
Suhu
Status gizi

: sedang
: GCS 15 (E4 M6 V5)
: 110/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20x/menit
: 36,6oC
: sedang

Status Internus
Rambut
mudah dicabut
Kulit dan kuku
KGB
Keadaan regional
Kepala
Mata
tidak ikterik
Hidung
Telinga
Leher

: rambut hitam tidak

: tidak ditemukan kelainan
: tidak ditemukan pembesaran
: tidak ditemukan kelainan
: konjungtiva tidak anemis, sklera
: tak ditemukan kelainan
: tidak ditemukan kelainan
: JVP 5-2 cmH2O

ABDOMEN
Inspeksi
:
Palpasi
teraba
Perkusi
Auskultasi
:

Corpus vertebrae :
Genitalia
:

tak tampak membuncit

: hepar dan lien tak
: timpani
bising usus (+) Normal
tidak ada kelainan
tidak diperiksa

Status Neurologikus
Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus

: ekstermitas superior dan inferior

Dekstra
Sinistra
:
aktif
aktif
:
555
555
555
555
:
eutonus
eutonus

Sensorik :Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan

Fungsi otonom
Miksi
: neurogenik bladder (-)
Defekasi : baik
Sekresi keringat:baik

Reflek fisiologis
Biseps
Triseps
Reflek APR
ReflekKPR

:++/++
:++/++
: ++/++
:++/++

Reflek Patologis
Babinski :-/Gordon :-/Chaddock:-/- schaffer:-/Oppeinheim:-/- hoffmen trommer -/Fungsi luhur : reaksi emosi baik, fungsi bicara:bicara lancar
Laboratorium :-

 Diagnosis Klinis : epilepsy grand

mal
Diagnosis Topik
: intra kranial
Diagnosis Etiologi : idiopatik
Diagnosis Sekunder : -

Pemeriksaan Anjuran :
Pemeriksaan darah lengkap
EEG
Brain CT Scan dengan kontras

Terapi
1. Umum :
Edukasi
2. Khusus :
Fenintoin 3x100 mg (po)
Clobazam 1x10 mg (po)
Asam Folat 2x5 mg (po)