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Prpuras na Infncia

Guilherme Tell Benevenuto


Apolinrio
R1 de Pediatria - Hospital Belo

Prpura uma condio em que h


extravasamento desanguepara
apeleoumucosas, ocasionando manchas
arroxeadas indolores, de tamanhos variveis.
Se essas manchas forem muito pequenas e em
grande nmero so chamadaspetquiase
quando maiores so ditas equimoses.

Causas trombocitopnicas e no trombocitopnica

PRPURA
TROMBOCITOPNICA
IMUNE [PTI]

Doena hematolgica frequente que


se caracteriza pela produo de autoanticorpos dirigidos contra
glicoprotenas da membrana
plaquetria que leva sua destruio
pelo sistema macrofgicomonocitrio, plaquetopenia e ao
distrbio hemorrgico.

INTRODUO

Distrbio hemorrgico adquirido mais frequente na criana


Doena auto-limitada
Completa resoluo em semanas ou meses
Com ou sem tratamento
30% das PTI agudas trombocitopenia persistente
Faixa etaria:
18 meses a 6 anos
Pode ocorrer em lactentes 2/3 meses e adolescentes
< 2 meses:
Ac antiplaquetas adquiridos passivamente da me
com PTI
Se sensibilizado por antgeno plaquetrio da criana
( trombocitopenia aloimune neonatal)
PTI clssica no vista em neonatos.

INCIDNCIA
Na infncia: 1 em 1.500 indivduos
Incidncia anual: 4 a 5 casos por 100.000 crianas/ano
Pico entre 2 a 6 anos
Predomnio
de incidncia no sexo feminino durante a
adolescncia
Raramente devido exposio a drogas
QUADRO CLNICO
Bom estado geral
Aparecimento de equimoses e petquias
Eventualmente epistaxes e sangramento em mucosa oral
Exame fisico preservado
Sem linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, ou outro sintoma
sistmico
No hemograma contagem da srie branca e vermelha normal para
a idade.
Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas/mm3 ) isolada
Ausncia de outras condies clnicas que cursam com
trombocitopenia

Histria

de infeco viral recente ou


imunizao com vacina de vrus vivo
Alguns

vrus so associados com PTI

Rubola, varicela, caxumba, citomegalovirus,


Epstein-Bar e hepatites.

Maioria

dos casos : infeco no especfica.


Medicamentos
Condies que
cursam com
trombocitopenia

Investigar na histria:
Sangramentos (tipo, gravidade e
durao)
Sintomas sistmicos, doena
viral recente ou exposio a
viroses, imunizao recente por
vrus vivo, infeces recorrentes

FISIOPATOLOGIA
Produo

de anticorpo antiplaqueta com


destruio plaquetaria pelos macrfagos
do sistema reticulo endotelial.
Recentemente:

evidencias
patognese
multifatorial
imunidade celular e humoral.

sugerem
envolvendo

Anticorpos da subclasse IgG reativo a mltiplos


antgenos plaquetrios
Glicoprotenas IIb/IIa e IX;

Aumento compensatrio na produo de plaqueta ocorre


na maioria dos pacientes.

PTI

crnica compensao parece diminuda


como resultado de destruio intramedular
ou diminuio da megacariocitopoiese.

Diferenas clnicas e epidemiolgicas


entre PTI aguda e crnica sugerem
mecanismos fisiopatolgicos
diferentes
PTI

Destruio de plaquetas deriva de anticorpos


gerados durante resposta imune infeco viral ou
bacteriana que fariam reao cruzada com antgenos
plaquetrios.

PTI

aguda:

crnica:

Consequncia de defeito na regulao imune,


resultando na gerao de anticorpos plaqueta
especfico, como nas doenas auto-imune.

DIAGNSTICO

Histria clnica, exame fsico, hemograma e exame do


esfregao perifrico
Excluso de outras causas de trombocitopenia
Sndrome hemoltico urmica, CIVD, leucemia aguda,
aplasia de medula ssea.
Trombocitopenia isolada reduz as muitas possibilidades
do diagnstico diferencial.
Mielograma
Mandatrio quando evidencia de alteraes de outras
series sem causa aparente.
Descartar trombocitopenia congnitas
Sndrome de Bernard-Soulier;
Sndrome de Wiskott-Aldrich;
Doena de Von Willebrand do tipo IIb.

ABORDAGEM TERAPUTICA

Maioria das crianas apresenta diminuio nas


manifestaes hemorrgicas dentro de 1 semana ou mais
do diagnstico, a contagem plaquetria tipicamente
ascende em algumas semanas
80% - valores normais em 6 meses
Trombocitopenia persistente = PTI crnica.
PTI aguda teraputica controversa
Orientao evitar uso de aspirina, antiinflamatrios
no esterides, e atividade fsica que podem provocar
traumas cranianos.
Modalidades teraputicas
Corticide;
Imunoglobulina endovenosa;
Imunoglobulina anti D.

Corticoterapia
Atuam

diminuindo a destruio de
plaquetas no sistema reticulo endotelial
e
a
produo
de
anticorpos
antiplaquetrios.
Atua na estabilidade capilar, reduzindo
sangramento.

Imunoglobulina
Endovenosa

Inibe receptores FC dos macrfagos no bao, permitindo que


plaquetas com anticorpos aderidos permaneam na circulao
Atua em subgrupos de linfcitos T; Atua na funo de clulas
B;
Reduo a produo de auto anticorpos.
Ascenso das plaquetas em 3 dias 85% dos pacientes
Complicaes:
Febre, calafrios, cefalia e vmitos;
Meningite assptica;
Hemiplegia.

Imunoglobulina anti D

Anti-soro policlonal contra o antgeno Rh (D) dos eritrcitos.


Levam a decrscimo na destruio de plaquetas, com pouco ou
nenhum efeito no sistema imune.
Efetividade dependente de bao funcionante em pacientes Rh(D)
+.

Tratamento
No h evidncias da superioridade do tratamento medicamentoso sobre a
observao
No apresenta sangramentos significativos mesmo com plaquetas abaixo de
10.000/mm3, o evento mais temido, hemorragia cerebral, ocorre muito raramente
(0,1%-0,5% dos casos)
No reduz o risco de evoluo para a forma crnica da doena
Tratamento medicamentoso eleva a contagem de plaquetas mais rapidamente
Potencial reduo do perodo sob risco de sangramentos mais importantes
Anti-D no apresenta vantagens clnicas sobre a imunoglobulina convencional
Prednisona e metilprednisolona esto indicados no tratamento inicial
Esplenectomia
na falha do tratamento

de crianas com sangramentos sem repercusso clnica significativa,


como (petquias, prpura, epistaxe e gengivorragia leves).

A imunoglobulina humana est indicada para casos de sangramento


mucoso com maior repercusso clnica (epistaxe e gengivorragia
volumosas ou sangramento do trato digestivo ou urinrio).

Doena refratria

Inexiste consenso em relao definio e ao tratamento da


PTI refratria.

Presena de plaquetopenia persistente e grave (abaixo de


50.000/mm3 );

Necessidade de tratamentos medicamentosos frequentes para


manter as contagens plaquetrias;

Falha esplenectomia.

O benefcio do tratamento medicamentoso da doena refratria


no foi estabelecido por meio de estudos randomizados. Diante
disso, a maior parte das recomendaes deriva de estudos
observacionais e opinio de especialistas. Tendo como drogas
mais usadas, Azatioprina, ciclofosfamida e Vincristina

PRPURA DE
HENOCH-SCHNLEIN
Causa mais comum (PHS)
de prpura no-trombocitopnica na
infncia;

Vasculite que acomete vasos de pequeno calibre;

Ttrade clnica : prpura palpvel, artrite,


comprometimento gastrointestinal e renal;

O comprometimento renal o principal determinante


prognstico;

Importncia do segmento clnico e diagnstico precoce.

Epidemiologia

Freqente na faixa etria peditrica;


Prevalncia no sexo masculino
<17 anos (pico: 4 6 anos de idade) 75% ocorre antes
de 8 anos
1020 casos/100.000 crianas/ ano
Bom prognstico

Etiologia
Permanece desconhecida;
Indivduo geneticamente predisposto +
fatores ambientais

o
o
o

polimorfismo gentico HLA


subtipos HLA-B envolvidos na doena renal
infeco prvia IVAS

Presena do estreptococo/
aumento da ASLO
o
o

outros microorganismos
outras condies como vacinas, estrfulo, trauma,
exposio ao frio e uso de medicaes

Infeco
Vacinao

(viral, bacteriana, parasitose)

Autoimunidade

Drogas
Imunocomplexos antgeno-anticorpo (IgA)

Depsito em tecidos e nas paredes dos vasos

Ativao da via alternativa do complemento


Pele
Inflamao

TGI
Rins

VASCULITE DE PEQUENOS VASOS

Articulaes

Critrios Diagnsticos
Sociedade Europia (2006)

Colgio Americano de Reumatologia (1990)

Critrio mandatrio:Trs ou mais:


Prpura palpvel
Idade de incio 20 anos
Prpura palpvel
Pelo menos um:
Dor abdominal difusa
Dor abdominal aguda com
Qualquer bipsia com sangramento gastrointestinal
deposio de IgA
Bipsia de camadas cutneas
Artrite / Artralgia
superficiais mostrando
Envolvimento renal
granulcitos nas paredes de
pequenas arterolas ou
(hematria e/ou
vnulas
proteinria)

Exames complementares
[Inespecficos]
Anemia
Leucocitose
VHS, PCR elevadas ou normais
Plaquetas elevadas ou normais
IgA pode estar elevada
EAS hematria micro (dismorfismo
eritrocitrio) / macro; proteinria
Creatinina srica / clearance
US abdominal invaginao intestinal

Manifestaes Clnicas e
Evoluo

Diagnstico Diferencial

LES;
Edema hemorrgico agudo da infncia (EHAI);
Doenas infecciosas : meningococcemia,
gonococcemia, enterocolite por Yersinia, sepse;
CIVD, SHU, PTI;
Farmacodermia, reaes de hipersensibilidade;
Nefropatia por IgA (Doena de Berger);
Vasculite de hipersensibilidade (VH).

Diagnstico Diferencial

Edema hemorrgico agudo da


infncia
o
o
o
o
o
o

vasculite leucocitoclstica de
pequenos vasos
trs meses a dois anos de idade
trade clnica : leses purpricas,
edema e febre
prpura palpvel em face,
orelhas, MMSS (medalho)
ausncia de envolvimento visceral
doena benigna, auto-limitada,
durao 3 semanas

Tratamento

Cuidados de suporte;
Analgsicos e antiinflamatrios no-hormonais;
Corticoesterides;
Plasmafrese (doena renal rapidamente progressiva).
manifestaes graves

Seguimento

Recomendao da Unidade de Reumatologia


Peditrica do ICr-FMUSP
crianas sem alteraes renais
forma leve e transitria
crianas c/ graus mais
importantes de envolvimento
renal

complicaes tardias

2 anos
Por toda
a vida

Prognstico

Excelente prognstico;
Comprometimento renal : principal determinante
prognstico;
Morbidade : doena renal crnica
menos 1% doena renal persistente
7,5 a 10%
menos 0,1% doena renal grave
Mortalidade fase aguda : infarto intestinal, envolvimento
SNC e doena renal;
Adultos e menores 2 anos : prognstico mais reservado;
Alteraes urinrias leves/ transitrias : bom prognstico;
Sndrome nefrtica ou nefrtica : risco aumentado doena
renal crnica

MENINGOCOCCEMIA
Neisseria meningitidis
Colonizao
nasofarngea

Pneumonia

Invaso da
corrente sangunea

55%
Meningites

Perodo de incubao de 2 a 10
dias; em media, de 3 a 4 dias.

15%
30%
Meningite +
Meningococcemia

Meningococcemia
fulminante

6 meses a 5 anos de idade


Forma mais rapidamente letal de choque
sptico
Endotoxina Deposio de fibrina
Trombose intravascular
S. Waterhouse-Friderichsen choque
irreversvel + CIVD com hemorragias
cutnea e de mucosa
Exantema 42 - 70%
LCR pode ser normal e com cultura
negativa

Diagnstico

Clnico (Ateno para rigidez de nuca, Sinais de


Kernig, Lasegue, Brudzinski
positivos)/epidemiolgico
Bacterioscopia
Cultura sangue / LCR / aspirado da leso
cutnea
Teste do ltex
Alterao do LCR
PCR deteco do DNA do meningococo
(especialmente em pacientes que fizeram uso de
antibiticos)

Exantema
Tronco/Membros

Rseomaculopapular

Purprico, Bolhosohemorrgico, Ulcerado


NECROSE

CIVD Choque

Petquias

Tornozelos Pulsos
Axilas - Mucosas Conjuntivas
palpebrais e bulbares

Espectro de
apresentao
Bacteremia
oculta autolimitada
Sepse
severa
Morte

Complicaes

Necroses profundas
Perda de tecido nas reas externas
onde se iniciam as equimoses
Surdez
Artrite
Miocardite, pericardite
Paralisias, paresias, abcesso cerebral,
hidrocefalia, dentre outras.

Tratamento
DOENA MENINGOCCICA UMA
EMERGNCIA MDICA!

Isolamento respiratrio nas primeiras


24h de tratamento
Suporte
Ceftriaxona 100mg/Kg/dia
(12/12h) por 7 a 21 dias

PRPURAS
+
FEBRE

Pensar em
meningite. Na
dvida:
CEFTRIAXONA

ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE DIMINUI EM


2,5 VEZES A CHANCE DE MORTE!

Profilaxia Primria

Vacinao
Meningoccica C conjugada ACWY-TT
Em bebs com menos de um ano esta
vacina administrada em 2 doses (aos 3 e
5 meses) e, em bebs com mais de 12
meses, indica-se apenas uma dose
Meningoccica B recombinante
3 doses a partir dos 2 meses, com intervalo
de 2 meses e reforo com 12 meses.

Profilaxia Secundria

Caso ndice, caso no tenha sido tratado com


ceftriaxona
Comunicantes de risco
Residentes no mesmo domiclio
At 7 dias antes
Comunicantes de creches/
do incio dos
berrios/ escolas expostos
sintomas
Exposio direta a secrees
Proximidade > 8h
Rifampicina 20mg/kg/dia divididos de 12/12h para
crianas > 1 ms de vida, 10mg/kg/dia dividido de
12/12h para < 1 ms de vida e 600mg 12/12h para
adultos; durante dois dias.
Gestantes ceftriaxona 250mg IM em dose nica. Em
crianas a dose de ceftriaxone de 125mg IM.
Ciprofloxacina ou azitromicina so outras opes para
adultos: 500mg VO dose nica.

Prpura trombocitopnica trombtica


(PTT) / Sndrome hemoltico-urmica
(SHU)

As duas manifestaes fenotpicas clssicas das microangiopatias


trombticas (MATs) so a prpura trombocitopnica trombtica (PTT) e a
sndrome hemoltico-urmica (SHU);

Ambas so graves, alm de clinicamente indistinguveis.

A PTT caracterizada por um conjunto de cinco manifestaes, que


correspondem "trade anemia hemoltica microangioptica, ocluso
microvascular generalizada causada pela deposio de trombos ricos em
plaquetas, e trombocitopenia associada a febre e sinais neurolgicos;

As anormalidades neurolgicas comumente consideradas como


caractersticas da PTT e a insuficincia renal aguda, da SHU.

Tem-se dado certa importncia a tal distino, devido sugesto de que o


tratamento com PE seria apropriado para a PTT, mas no para a SHU.

A PTT e a SHU tm evolues independentes e no relacionadas.


Atualmente, as investigaes referentes PTT tm sido focadas na regulao
da protena da coagulao sangunea, o fator de von Willebrand e, na SHU,
no entendimento dos mecanismos da injria do endotlio renal

Prpura trombocitopnica trombtica


(PTT) / Sndrome hemoltico-urmica
(SHU)

Incidncia de 3,7 casos para 1.000.000 habitantes.

PTT tem prevalncia em mulheres. Raro na pediatria

Presena de trombos ricos em plaquetas e fator de


von Willebrand na microvasculatura do organismo

Deficincia funcional grave da ADAMTS,13 uma


metaloprotease plasmtica clivadora do fator de von
Willebrand.

A deficincia da ADAMTS13 pode ser congnita,


secundria mutao do gene desta enzima

SHU: anemia hemoltica microangioptica, ocluso microvascular, e trombocitopenia

Prevalncia em crianas at os cinco anos de idade

Aproximadamente 90% das crianas com SHU tm diarreia (SHU+D) geralmente


com sangue, causada pela Shigatoxina (Stx), tipicamente produzida pela Escherichia
coli O157:H7

Crianas com diarreia (SHU+D) tm contagem de leuccitos significativamente


maior na apresentao do que crianas com SHU atpica (SHU-D);

A SHU atpica (SHU-D) envolve um grupo heterogneo (5% dos casos de SHU) de
pacientes sem infeco pela bactria produtora de Stx. Pode ser espordica ou
familiar

As formas de SHU atpica (SHU-D) tm prognstico ruim. Mais de 50% progridem


para insuficincia renal crnica ou dano cerebral irreversvel, e 25% evoluem para o
bito durante a fase aguda da doena.

Ao contrrio da PTT, a SHU raramente induzida por mutaes genticas de fatores


reguladores do complemento (fatores B, H e I, e CD46), assim como por autoanticorpos contra o fator H

Critrios diagnsticos

Anemia hemoltica microangioptica


Teste de Coombs negativo
Haptoglobina srica indetectvel (< 10
mg/dL)
Mais do que duas hemceas fragmentadas
(esquizcitos)
Aumento da desidrogenase lctica (DHL)
Trombocitopenia
Severidade varivel de disfuno orgnica
(envolvimento renal e neurolgico), sem
sinais de CIVD.
* O diagnstico diferencial de SHU e PTT baseados em
dados laboratoriais rotineiros geralmente muito difcil

Alteraes laboratoriais
SHU

Tratamento da SHU+D

Correo com salina isotnica ou ringer lactato para prevenir


oligria nos primeiros 4 dias, e das anormalidades eletrolticas pela
dilise

O uso de analgsicos, anti-inflamatrios devem ser evitados

Cerca de 80% dos pacientes necessitam de transfuso de sangue


devido a anemia sintomtica. A transfuso de plaquetas indicada
para hemorragias importantes ou procedimentos.

O uso de antibiticos, como fluoroquinolonas, mitomicina C, TMP/


SMX e -lactmicos induzem a lisognese do bacterifago, com
aumento da expresso da Stx.

A fosfomicina dada no segundo dia de diarria protege contra o


desenvolvimento da SHU pelaE. coliO157:H7.

Tratamento para a SHU atpica (SHU-D)

Terapia com plasma e plasmafrese ( eficcia?)

Para infuso de plasma, recomenda-se 30 a 40ml/Kg no primeiro dia e 10


a 20ml/Kg/dia nos dias subseqentes. Na terapia de troca, usa-se um
volume plasmtico (40ml/Kg), realizada uma vez ao dia. O tratamento
deve durar at o mnimo de dois dias aps a completa remisso da
doena, o que ocorre quando h normalizao dos nveis de plaquetas e
LDH ou melhora dos sintomas neurolgicos, ou ambos

Contra-indicao absoluta de plasmaferese e infuso de plasma se SHU


for induzida por infeco pneumoccica. O plasma contm IgM anti-T
que pode exacerbar a doena

Outros tratamentos, incluindo agentes antiplaquetrios, prostaciclinas,


heparina ou agentes fibrinolticos, esteroides e imunoglobulinas, tm
sido experimentados, com resultados inconsistentes. Transplante renal
em at 60% dos casos.

Obrigado