LAPORAN KASUS

Oleh :
dr.
+ Yaclin Natalia Damayanti

Program Internsip Dokter Indonesia

Angkatan III Tahun 2016
RSUD Ciawi Kabupaten Bogor

+IDENTITAS PASIEN
Nama

Pasien : Tn. C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 73 tahun
Alamat
: Jl. Raya Tapos
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Suku bangsa : Sunda
Tanggal Masuk IGD : 07 Oktober 2016 (pkl.
13.30)
Tanggal Pulang Ranap : 12 Oktober 2016 (pkl.
12.30)

ANAMNESIS

Data didapat dari alloanamnesis pada tanggal

07 Oktober 2016

Keluhan
utama:
kejang + 30 menit
sebelum masuk
rumah sakit
(SMRS).

+
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang 2 kali, kejang

pertama 30 menit SMRS dan kejang kedua 15 menit
SMRS, yang terjadi selama + 5 menit, kejang terjadi
pada seluruh tubuh dan setelah kejang pasien sadar.

Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi + 4

hari yang terjadi terus-menerus dan mendadak tinggi,
pasien sudah minum obat penurun panas.

Pasien juga mengeluhkan timbul bercak-mercak

kemerahan pada tangan dan kaki + 2 hari yang
semakin melebar, nyeri kepala dan mual

Gusi berdarah disangkal, mimisan disangkal

Riwayat Penyakit
Dahulu
Keluhan serupa sebelumnya (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit
Keluarga
Kejang (-)

+PEMERIKSAAN FISIK
Di IGD (07/10/2016)

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis
GCS

: 15 (E4V5M6)

Tanda vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi napas

Frekuensi nadi

: 88 kali/menit

Suhu

Saturasi O2

: 100%

Kepala: normochepali

Leher: dalam batas normal

Thoraks:
Cor

: 24 kali/menit

: 39,1 oC

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/

Abdomen: BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, ptekie +, rumple leed +

+PEMERIKSAAN FISIK
Di Ruang ICU (08/10/2016)

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis
GCS

: 15 (E4V5M6)

Tanda vital
Tekanan darah

: 90/50 mmHg

Frekuensi napas

Frekuensi nadi

: 102 kali/menit

Suhu

Saturasi O2

: 99 %

Kepala: normochepali

Leher: dalam batas normal

Thoraks:
Cor

: 21 kali/menit

: 37 oC

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/

Abdomen: BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, ptekie +, rumple leed +

+PEMERIKSAAN FISIK

Jantung:
Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: pulsasi iktus cordis teraba di ICS V linea
midklavikula sinistra
Perkusi :

Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi: perakan dada simetris saat statis dan dinamis,

retraksi sela iga (-)
Palpasi: vocal fremitus hemithoraks kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing

+PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen:
Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, defans
muskuler (-), hati dan lien tidak teraba membesar,
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas:
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edem -/-, sianosis -/-,
CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah
: akral hangat +/+, edem -/-, sianosis
-/-, CRT < 2 detik

+
PEMERIKSAAN PENUNJANG

07/10/
2016

HEMATOLOGI

08/10/2016

09/10/201 10/10/ 11/10/ 12/10/

Nilai Rujukan
6
2016 2016 2016

Hemoglobin

12,7

15,5 - 13,9 - 13,0

Hematokrit

34

42 - 39,0 - 37,0

leukosit

3,4

4,9 - 3,0 - 3,0

12,0
-11,8
34,0 34,0
2,8 - 3,0

trombosit

81

78 - 64 - 55

56 58

11,5

12,5

33

36

3,2

4,7

59

89

13,5 13,2 17,3 g/dl

39

45 52 %

10,6 4.000 11.000

150 440
186
ribu/ul

+PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan

07/10/16 (15:44)

Nilai Rujukan

Dengue IgG

Negatif

Negatif

Dengue IgM

Positif

Negatif

117 mg/dl

80 120 mg/dl

SGOT

193 u/l

0 50 U/l

SGPT

76 u/l

0 56 U/l

Serologi/Imunologi

Kimia
Gula Darah Sewaktu

+PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan

07/10/16 (15.44)

Nilai Rujukan

7,38

7,35 7,45

27 mmHg

35 45 mmHg

pO2

151 mmHg

71 104 mmHg

HCO3

16 mmol/L

22 29 mmol/L

Sat O2

99,2 %

94,00 98,00 %

- 7,4 mmol/L

- mmol/L

Gas darah
pH
pCO2

BE

+
DIAGNOSIS

Encephalopaty Dengue

+TATALAKSANA
Di IGD (04/10/2016)

+TATALAKSANA
Di Ruang Rawat (07/10/2016)

+Follow Up

Tanggal 08/10/2016
S : badan lemas (+), demam
(+), Batuk (+), Nyeri Kepala
(+)
O : KU: TSS / Kesadaran: CM
TD: 103/64 mmHg
HR: 100 x/menit
RR: 22 menit
Spo2: 99%
S: 370c
Hb : 15,5 - 13,9 - 13,0
Ht : 42 - 39,0 - 37,0
Leu : 4,9 - 3,0 - 3,0
Tromb : 78 - 64 - 55
A : - Encephalopaty Dengue

Tanggal 09/10/2016
S : badan lemas (+), Demam
(+), Batuk (+)

Tanggal 10/10/2016
S : Lemas (+)

O : KU: TSS / Kesadaran: CM

TD: 96/55 mmHg
HR: 93 x/menit
RR: 18 menit
Spo2: 98%
S: 37,50c
Hb : 12,0 -11,8
Ht : 34,0 - 34,0
Leu : 2,8 - 3,0
Tromb : 56 58
A : - Encephalopaty Dengue

O : KU: TSS / Kesadaran: CM

TD: 108/65 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 20 menit
Spo2: 99%
S: 370c
Hb : 11,5
Ht : 33
Leu : 3,2
Tromb : 59
A : - Encephalopaty Dengue

P : IVFD RL 130 ml/jam dan

Gelofusin 50ml/jam
- RL 180 ml/jam
- Diet : lunak
- O2 : nasal canul 2lpm
- Paracetmol drip 500mg
(jika S: 390c)
- Paracetamol 3x500 mg (po)
- Ondancentron 2x4 mg (iv)
- Ambroxol 3x15 ml (po)

P
-

P
-

: IVFD RL 120 ml/jam

Diet : lunak
O2 : nasal canul 2lpm
Cefotaxime 3x1gr (iv)
Paracetmol drip 500mg (jika
S: 390c)
Paracetamol 3x500 mg (po)
Ondancentron 2x4 mg (iv)
Ambroxol 3x15 ml (po)

: IVFD RL 120 ml/jam

Diet : lunak
O2 : nasal canul 2lpm
Cefotaxime 3x1gr (iv)
Paracetmol drip 500mg (jika
S: 390c)
Paracetamol 3x500 mg (po)
Ondancentron 2x4 mg (iv)
Ambroxol 3x15 ml (po)

+Follow Up
Tanggal 11/10/2016

Tanggal 12/10/2016

S : demam (-)

S : (-)

O : KU: TSS / Kesadaran: CM

TD: 103/64 mmHg
HR: 100 x/menit
RR: 22 menit
Spo2: 99%
S: 370c
Hb : 12,5
Ht : 36
Leu : 4,7
Tromb : 89
A : - Encephalopaty Dengue

O : KU: TSS / Kesadaran: CM

TD: 103/64 mmHg
HR: 100 x/menit
RR: 22 menit
Spo2: 99%
S: 370c
Hb : 13,5
Ht : 39
Leu : 10,6
Tromb : 186
A : - Encephalopaty Dengue

P
-

P
-

: IVFD RL 120 ml/jam

Diet : lunak
Cefotaxime 3x1gr (iv)
Paracetmol drip 500mg (jika
S: 390c)
Paracetamol 3x500 mg (po)
Ondancentron 2x4 mg (iv)
Ambroxol 3x15 ml (po)

: IVFD AFF
Paracetamol 3x500 mg (po)
Ambroxol 3x15 ml (po)
Pasien boleh pulang

+
PROGNOSIS

+
TINJAUAN PUSTAKA

+
Definisi Demam Dengue dan
Demam berdarah dengue

Demam dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue

yangmasuk dalam kelompok B arthropod borne virus (Arbovirus), dengan
tanda-tanda klinis berupa demam, nyeri otot danatau nyeri sendi yang disertai
leukopenia, dengan atau tanpa ruam, danlimfadenopati, demam bifasik, sakit
kepala hebat, nyeri pergerakan bolamata, trombositopenia ringan dan petekie
spontan.

Demam berdarah dengue adalah pada demamberdarah dengue ditemukan

tanda hemokonsetrasi dan trombositopenia,yang jika tidak ditangani dengan
cepat dapat masuk dalam fase syok.

+
Gejala Klinis

Secara umum, demam dengue dan demam berdarah

dengue akan ditandai dengan fase febril yaitu demam
tinggi mendadak dan terus-menerus 2-7hari, diikuti
oleh fase afebril (demam mereda). Fase afebril ini
merupakanfase kesembuhan untuk demam dengue,
tetapi merupakan fase kritis padademam berdarah
dengue. Pada awal sukar dibedakan berdasarkan
gejalaapakah akan terjadi demam dengue atau
demam berdarah dengue.

+
Demam Dengue

Demam mendadak dan berkesinambungan

Sakit kepala

Nyeri orbita

Mual dan muntah

Nyeri otot, sendi dan tulang belakang

Nyeri perut

Leukopenia

+
Demam Berdarah Dengue

Pada awal seperti demam dengue, kemudian tes

tourniquet positif,petekie/ekimosis/purpura,
perdarahan (pada gusi, epistaksis,
hematemesis,melena, hematuria), efusi pleura, dan
asites.

Laboratorium (trombosit 100.000, peningkatan

hematokrit 20%,atau penurunan hematokrit 20%
setelah terapi cairan).
07/10/
2016

HEMATOLOGI

08/10/2016

09/10/201 10/10/ 11/10/ 12/10/

Nilai Rujukan
6
2016 2016 2016

Hemoglobin

12,7

15,5 - 13,9 - 13,0

Hematokrit

34

42 - 39,0 - 37,0

leukosit

3,4

4,9 - 3,0 - 3,0

12,0
-11,8
34,0 34,0
2,8 - 3,0

trombosit

81

78 - 64 - 55

56 58

11,5

12,5

33

36

3,2

4,7

59

89

13,5 13,2 17,3 g/dl

39

45 52 %

10,6 4.000 11.000

150 440
186
ribu/ul

+
Definisi Encephalopaty Dengue

gangguan sistem saraf pusat berat yang dihubungkan

dengan infeksi dengue baik pada Demam Berdarah
Dengue (DBD) atau Demam Dengue (DD) akibat
kebocoran plasma dan sebagai komplikasi dari syok
yang berkepanjangan

+
Manifestasi Klinis

trombositopenia, peningkatan enzim hati dan demam.

Keterlibatan sistem saraf pusat akan berefek pada
depresi sensorik, letargi, somnolen, coma kejang,
paresis dan kaku kuduk
Pemeriksaan

07/10/16 (15:44)

Nilai Rujukan

SGOT

193 u/l

0 50 U/l

SGPT

76 u/l

0 56 U/l

Kimia

+
3 Tipe gangguan neurologi
yang berhubungan dengan
infeksi dengue

Gejala klasik dengan infeksi akut : Sakit kepala, pusing,

delirium, gelisah, dan depresi.

Ensepalitis dengan infeksi akut : depresi sensori,

letargi, confuse, somnolen, koma, kejang, kaku kuduk
dan paresis.

Gangguan post-infeksi : epilepsi, tremor, amnesia,

demensia, manic psychosis, Bells palsy, Reyes
syndrom, dan meningoencepalitis.

+
Tatalaksana
1

Cairan tidak diberikan dalam dosis penuh, cukup 3/4-4/5 dosis untuk mencegah
terjadinya/memberatnya edema otak selama fase pemulihan dari syok

Menggunakan cairan kristaloid Ringer Asetat untuk menghindari

metabolisme laktat oleh hepar, jika ada gangguan hepar

Kortikosteroid diberikan untuk mengurangi edema otak tetapi merupakan

kontraindikasi pada DSS dengan perdarahan masif. Deksametason dapat
diberikan 0,15 mg/kgBB IV setiap 6-8 jam.

Jika terdapat peningkatan hematokrit dan kebocoran plasma berat dapat

diberi cairan koloid

Pemberian diuretik jika terdapat gejala overload

Posisi pasien dengan kepala 30 derajat

Intubasi dini untuk menghindari hiperkarbia dan melindungi saluran napas

Menurunkan produksi amonia melalui tindakan berikut:

a. Berikan laktulosa 5-10 ml setiap enam jam untuk induksi diare osmotik
b. Antibiotik lokal untuk flora usus tidak perlu jika telah diberi antibiotik
sistemik

+Tatalaksana
9

Mempertahankan gula darah pada kadar 80-100 mg/dL. Infus glukosa

direkomendasikan 4-6 mg/kg/jam

10

Koreksi ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit

(hipo/hipernatremia,hipo/hiperkalemia, hipokalsemia, dan asidosis)

11

Vitamin K1 intravena 3 mg untuk <1 tahun, 5 mg <5 tahun, dan 10 mg untuk >5 tahun

12

Dapat diberikan fenobarbital, fenitoin, dan diazepam intravena untuk mengontrol

kejang

13

Transfusi darah yang dianjurkan adalah dengan packed red cells (PRC). Transfusi
trombosit, fresh frozen plasma dapat menyebabkan Overload cairan dan
meningkatkan TIK

14

Terapi empiris antibiotik dapat diberikan jika ada dugaan infeksi bakteri

15

H2-blockers atau proton pump inhibitor dapat diberikan untuk mencegah perdarahan
gastrointestinal

16

Hindari pemberian obat yang dimetabolisme di hati

17

Pertimbangkan plasmaferesis dan hemodialisis jika mengalami perburukan

Terima kasih