Corpus Alienum
Oleh
M. Bagus Hadi K, S.Ked
Ridwan Permana S.Ked
Pembimbing
dr. Septiani Nadra Indawati,
Sp.M.
Anamnesis
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. HI
Umur
: 31 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh Bangunan
Alamat
: Jakabaring, Palembang
Jenis Kelamin :Laki-laki
Anamnesis
Tanggal Pemeriksaan : 27 Desember 2016
Keluhan
Utama
Keluhan
Tambahan
Mata Kanan
Merah
Mata kanan sukar dibuka,
terasa perih, dan terasa silau
ketika terkena cahaya, dan
berair
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Status Ophtalmologicus
Pemeriksa
OD
OS
6/7,5
6/6
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
ortoforia
ortoforia
Eksoftalmus
(-)
(-)
Enoftalmus
(-)
(-)
an
1 Visus
2 Tekanan
Intra
Okuler
3 Kedudukan
bolamata
Posisi
4 Pergerakan
bola
OD
OS
Baik
Baik
Bawah
Baik
Baik
Temporal
Baik
Baik
Temporal atas
Baik
Baik
Temporal bawah
Baik
Baik
Nasal
Baik
Baik
Nasal atas
Baik
Baik
Nasal bawah
Baik
Baik
(-)
(-)
mata
Atas
Nistagmus
5 Palpebrae
OD
OS
Hematom
(-)
(-)
Edema
(-)
(-)
Hiperemis
(-)
(-)
Benjolan
(-)
(-)
Ulkus
(-)
(-)
Fistel
(-)
(-)
Hordeolum
(-)
(-)
Kalazion
(-)
(-)
Ptosis
(-)
(-)
Ektropion
(-)
(-)
Entropion
(-)
(-)
Sekret
(-)
(-)
Trikiasis
(-)
(-)
Madarosis
(-)
(-)
6 Punctum lakrimalis
OD
OS
Edema
(-)
(-)
Hiperemis
(-)
(-)
Benjolan
(-)
(-)
Fistel
(-)
(-)
OD
OS
Edema
(-)
(-)
Hiperemis
(+)
(-)
Sekret
(-)
(-)
Epikantus
(-)
(-)
7 Konjungtiva
tarsal
superior
Konjungtiva
OD
OS
(-)
(-)
Hiperemis
(+)
(-)
Anemis
(-)
(-)
Folikel
(-)
(-)
Papil
(-)
(-)
Lithiasis
(-)
(-)
Simblefaron
(-)
(-)
inferior
Kemosis
tarsalis
9 Konjungtiva bulbi
Kemosis
(-)
(-)
Pterigium
(-)
(-)
Pinguekula
(+)
(+)
Flikten
(-)
(-)
Simblefaron
(-)
(-)
Injeksi konjungtiva
(+)
(-)
Injeksi siliar
(+)
(-)
Injeksi episklera
(-)
(-)
Perdarahan (-)
(-)
subkonjungtiva
10 Kornea
Kejernihan
Jernih
Jernih
Edema
(+)
(-)
Ulkus
(-)
(-)
Infiltrat
(-)
(-)
Flikten
(-)
(-)
Keratik presipitat
(-)
(-)
Macula
(-)
(-)
Nebula
(-)
(-)
Leukoma
(-)
(-)
Leukoma adherens
(-)
(-)
Stafiloma
(-)
(-)
Neovaskularisasi
(-)
(-)
Imbibisi
(-)
(-)
Pigmen iris
(-)
(-)
Corpus Alienum
(-)
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes sensibilitas
11
12
13
Limbus kornea
OD
OS
Arkus senilis
(-)
(-)
Bekas jahitan
(-)
(-)
OD
OS
Sklera biru
(-)
(-)
Episkleritis
(-)
(-)
Skleritis
(-)
(-)
OD
OS
Kedalaman
Sedang
Sedang
Kejernihan
Jernih
Jernih
Flare
(-)
(-)
Sel
(-)
(-)
Hipopion
(-)
(-)
Hifema
(-)
(-)
Sklera
14
Iris
OD
OS
Coklat
Coklat
Jelas
Jelas
Eksudat
(-)
(-)
Atrofi
(-)
(-)
Sinekia posterior
(-)
(-)
Sinekia anterior
(-)
(-)
Iris bombe
(-)
(-)
Iris tremulans
(-)
(-)
Warna
Gambaran radier
15 Pupil
OD
OS
Bulat
Bulat
Besar
3 mm
3 mm
Regularitas
Reguler
Reguler
Isokoria
Isokor
Isokor
Letak
sentral
sentral
(+)
(+)
Seklusio pupil
(-)
(-)
Oklusi pupil
(-)
(-)
Leukokoria
(-)
(-)
Bentuk
16 Lensa
OD
OS
Jernih
Jernih
Shadow test
(-)
(-)
Refleks kaca
(-)
(-)
Luksasi
(-)
(-)
Subluksasi
(-)
(-)
Kejernihan
Pemeriksaan Penunjang
Tes Fluoresein
Tidak dilakukan
Daftar Masalah
Mata kiri merah, terasa nyeri, berair, penglihatan kabur
dan silau bila terkena cahaya
Visus
OD : 6/7,5
OS : 6/6
Konjungtiva Tarsalis Superior dan Inferior
OD : Hiperemis (+)
Konjungtiva bulbi
OD : injeksi siliar (+), Injeksi Conjungtiva (+)
Kornea
OD : Edema(+)
Diagnosis
OS : Susp. Edema Kornea ec Trauma Kimia
Prognosis
Quo at vitam : Bonam
Quo at functionam :
OD : Bonam
OS : Bonam
Quo at sanationam
OD : Bonam
OS : Bonam
Rencana Pengelolaan
1. Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang trauma kimia serta komplikasi
dan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien apabila sedang bekerja dengan
keadaan yang beresiko mengakibatkan trauma ke mata sebaiknya
menggunakan alat pelindung seperti kacamata
Menjelaskan kepada pasien untuk tidak menggosok-gosok mata
dan menjaga kebersihan mata
Pasien diminta untuk mematuhi cara pengobatan yaitu
meneteskan dan menggunakan obat secara teratur
Kontrol ulang untuk mengevaluasi hasil pengobatan yang telah
diberikan.
Memberitahu pasien segera datang jika keluhan di matanya
dirasakan semakin berat.
2. Medikamentosa
Amoxicilin tablet 3 x 500 mg
Irigasi Nacl 2 kolf OD
3. Dilakukan Ekstraksi corpus Alineum
pada mata kanan
TERIMAKASIH