Kamis, 29 Desember 2016

SUBDURAL
HEMORRHAGE
Pembimbing:
dr.Rita Magda Sibarani,Sp.S

Disusun oleh :
Arif Darmawan
Haizil Fuadi
Tiarani Nur
Wirianto
Vinson
Burhan
Tiffany
Yolanda H
Vera Angraini
Jesika Andrea

TINJAUAN
PUSTAKA

HEAD INJURY

Penyebab kematian usia <45 tahun

70% dari trauma penyebab
kematian
SDH ( 1/3 kasus cedera kepala
berat)
1/5 dari cedera kepala tidak
terdiagnosa
Di Indonesia belum ada catatan
lengkap

Definisi
Perdarahan subdural : perdarahan yang terjadi di
antara
lapisan duramater dan arachnoid.

Akut < 72 jam

Sub akut 3 -7 hari
Kronis 2 -3 minggu

Faktor Risiko

Usia tua

Aspirin/
antikoagulan

Trauma
kepala

Gangguan
pembekuan darah

Sering jatuh

Patofisiologi

Gejala klinis

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Penglihatan kabur
Susah bicara
Nyeri kepala hebat
Keluar cairan dari hidung telinga
Mual
Muntah
Pusing
Anemis

Diagnosis

Diagnosis

Diagnosa

INTERPRET
ASI
GCS 14- 15
Mild HI
GCS 9-13
Moderate HI
GCS 3- 8
Severe HI

Diagnosa

Diagnosis

Darah rutin, elektrolit, HST

Rontgen schedel

CT-scan

Diagnosa

Diagnosa Banding

Tatalaksana
Manajemen
peningkatan TIK
Non- Farmako
Farmako

TIK normal 0-15 mmHg.

Bila TIK >20 mmHg dapat
diturunkan dengan:
Diuretik osmotik
(mannitol 20%)
Dosis 0,5 -1 gr/kgBB
dalam 30 menit
Mencegah rebound,
ulangi setelah 6 jam
dosis 0,25 0,5 gr/
kgBB dalam 30 menit

Tatalaksana
Intervensi bedah
SDH minimal
hanya
observasi
SDH luas :
bedah

2. Craniotomy

1. Burr hole
trephination

Indikasi Operasi

SDH massif (>40 cc/ > 5mm) + GCS

>6, dengan fungsi batang otak yang
masih baik

SDH + edema serebri/ kontusio serebri

+ midline shifting dengan fungsi
batang otak yang masih baik

LAPORAN
KASUS

Indentitas
Pribadi

Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama :

Lemah lengan dan tungkai kanan

Hal ini dialami os sejak 2 minggu SMRS.

Hal

ini

dialami

secara

tiba-tiba,

saat

beraktivitas. Riwayat penurunan kesadaran

dialami sejak 2 minggu yang lalu, dialami
secara tiba tiba, diawali dengan adanya
riwayat trauma kepala.

Perjalanan Penyakit

Nyeri kepala 2 minggu SMRS,

dirasakan diseluruh bagian kepala,
dan tidak hilang dengan pemberian
obat anti nyeri. Bicara celat dijumpai
2 minggu SMRS. Keluhan susah
menelan, pandangan menjadi dua
tidak dijumpai. Batuk, sesak nafas,
demam, atau nyeri menelan tidak
dijumpai.

Perjalanan Penyakit

Riwayat stroke sebelumnya tidak dijumpai.

Riwayat hipertensi, DM, penyakit kolesterol
dan penyakit jantung tidak jelas. OS pernah
berobat dan dirawat di RS Tiara P. Siantar
selama 4 hari dan dirujuk ke RS Putri Hijau
untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut.

Perjalanan Penyakit

Riwayat penyakit terdahulu : Hiperuricemia

Riwayat penggunaan obat

: RL 20 gtt/I, Inj

Ceftriaxone 1 gr/12 jam, Inj Ketorolac 1 amp/8

jam, Inj. Mannitol 125 cc/8 jam, Amlodipine 5
mg, Allopurinol 100 mg

Anamnesa Traktus
HR: 80 x/i
RR : 20 x/i, Sesak nafas
(-)

Susah menelan (-), nyeri

menelan (-),Mual (-),
muntah (-), BAB (+) N

Anamnes
a Traktus

Riwayat
trauma kepala
(+)

Disangkal

Anamnesa Keluarga

Faktor
Heredite
r

Tidak
Ada

Faktor
Familier

Tidak
Ada

Lain-lain

Tidak
Ada

Anamnesa Sosial

Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas

Imunisasi
Pendidikan
Pekerjaan
Perkawinan & Anak

: Tidak jelas
: Tamat SLTA
: Petani
: Sudah menikah

Status Presen
Pemeriksaan Umum
120/90 mmHg (MAP :
100 mmHg)

80 x/i, reguler,
t/v cukup

Kulit hangat, CRT

<3 detik

Tidak dijumpai
perbesaran KGB

20
x/i,
reguler,
ronchi (-/-)
Normal
370C

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi

: Bulat, simetris, TVJ R+2

cmH2O
Pergerakan

: Dalam batas normal

Kelainan Panca Indera

: Dalam batas normal

Rongga Mulut dan Gigi

: Dalam batas normal

Kelenjar Parotis

: Dalam batas normal

Rongga Dada & Abdomen

Rongga Dada
Inspeksi

Rongga Abdomen

: Simetris fusiformis

Perkusi: Sonor

Datar

Timpani

Palpasi : Stem Fremitus kanan=kiri

Auskultasi : Vesikuler

Soepel, H/L ttb

Peristaltik(+) Normal

Status Neurologi
Sensorium

CM

Kranium

Bentuk

Fontanella

Bulat

Palpasi

Tertutup

Perkusi

A.
Temporalis
(+)
A. Carotis
(+)

Askultasi

Tdp

Transilumi
nasi
Tdp

Tdp

Status Neurologi
Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk

: (-)

Tanda Kernig

: (-)

Tanda Brudzinski I

: (-)

Tanda Brudzinski II

: (-)

Peningkatan TIK
Sakit Kepala
: (+)
Muntah
: (-)
Kejang
: (-)

Status Neurologi
Nervus Kranialis
NI

Normosmia

N II, III

Diplopia (+), RC +/+, refleks ancaman (+)

N III, IV, VI

Gerakan bola mata normal, pupil bulat isokor

3mm, kanan = kiri, ptosis (+)

NV

Buka tutup mulut (+), simetris melemah

N VII

Sudut mulut simetris, dalam batas normal

N VIII

Dalam batas normal

N IX, X

Arcus pharynx terangkat medial (+)

N XI

Angkat bahu (+)

N XII

Lidah istirahat/dijulurkan medial

Status Neurologi
Refleks Fisiologis
Biceps / Triceps

APR / KPR

Kanan

Kiri

++/++

++/++

Kanan

Kiri

++/++

++/++

Refleks Patologis
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

-/-

-/-

Klonus Lutut

Klonus Kaki

Babinski
Hoffman / Tromner

Status Neurologi

NYERI RADIKULAR
Test Laseque

KEKUATAN MOTORIK
ESD
: 22222 ESS :55555
22222
EID : 22222
22222

55555
EIS :55555
55555

Diagnosa

Diagnosa Fungsional : Hemiparese Dextra

Diagnosa Etiologik
: Trauma kepala
Diagnosa Anatomik : Subdural
Diagnosa kerja
: Hemiparese dextra ec
Subdural Hemorrhage

Penatalaksanaan

10.Furos
emide 1x
40 mg

1.Tirah
baring
dengan
elevasi
kepala
30OO

2.IVFD
RL 20
gtt/i

3.IVFD
Totilac 10
gtt/I
mikro

9.Cedoca
rd 5 mg

Tatalaksana
4.Inj.
Ceftriaxo
ne
1gr/12
jam

8.Nifedipi
ne 10 mg

7.Valsart
an 1x50
mg

6.Inj.
Ranitidin
e
1amp/12
jam

5.Inj.
Ketorolac
1amp/8
jam

Rencana

Darah
Rutin

Elektroli
t, KGD
adR

EKG

HST

Head
CT-Scan

MRI

Hasil Lab
Darah Lengkap(18/12/2016)

Hitung Jenis(18/12/2016)

Hemoglobin

Netrofil Batang %

g/dL

12,5

Hematokrit

34

Eritrosit

106/L

3,9

Leukosit

/L

Platelet

Neutrofil

69

Limfosit

19

12.700

Monosit

/L

266.000

Eosinofil

MCV

fL

86

MCH

pg

31

Basofil

MCHC

g/dL

36

Segmen

Elektrolit(21/12/2016)
Natrium
mmol/L

140

Kalium

mmol/L

3,5

Klorida

mmol/L

102

Head CT-Scan

Kesan : Late subacute

subdural hematom pada
lobus
temporoparietal
kanan kiri dan lobus
frontal kanan kiri DD:
Epidural hematom
Tak tampak infark maupun
SOL intracranial saat ini

Foto Thoraks

Kesan : Kardiomegali
dan tidak tampak
kelainan pada pulmo

EKG (Tgl 18)

Kesan: Normal EKG

EKG (Tgl 22)

Kesan : Iskemik Anteroseptal

Follow Up

21/12/2016
S

Lemah lengan dan tungkai sebelah kanan (+), bicara celat (+), nyeri kepala (+)

Sensorium : Compos Mentis

TD : 140/100 mmHg
Rangsangan meningeal (-)
N.Kranialis : II, III : Diplopia (+), RC +/+, refleks ancaman (+)
VII : sudut mulut tertarik ke arah kiri
R. Fisiologis : B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++
R. Patologis : H/T
: -/- -/Babinski : -/- -/K. Motorik : ESD
: 22222 ESS :55555
22222
55555
EID : 22222 EIS :55555
22222
55555
Subdural Hemmorhage

A
P

Tirah baring dengan elevasi kepala 30O

IVFD RL 20 gtt/i
IVFD Totilac 10 gtt/i mikro
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Nifedipine 10 mg
Cedocard 5 mg
Valsartan 1x50mg

22/12/2016
S
O

A
P

Lemah lengan dan tungkai sebelah kanan (+), bicara celat (+), nyeri
kepala (+)
Sensorium : Compos Mentis
TD : 140/100 mmHg
Rangsangan meningeal (-)
N.Kranialis : II, III : Diplopia (+), RC +/+, refleks ancaman (+)
VII : sudut mulut tertarik ke arah kiri
R. Fisiologis : B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++
R. Patologis : H/T
: -/- -/Babinski : -/- -/K. Motorik : ESD
: 22222 ESS :55555
22222
55555
EID : 22222 EIS :55555
22222
55555
Subdural Hemmorhage

Tirah baring dengan elevasi kepala 30O

IVFD RL 20 gtt/i
IVFD Totilac 10 gtt/i mikro
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Furosemide 1x40 mg
Valsartan 1x50mg
Nifedipine 3x10 mg
Bisoprolol 1x1,25 mg
Cedocard 3x5 mg
Allopurinol 2x100 mg

23/12/2016
S
O

A
P

Lemah lengan dan tungkai sebelah kanan (+), bicara celat (+), nyeri
kepala (+)
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/100 mmHg
Rangsangan meningeal (-)
N.Kranialis : II, III : Diplopia (+), RC +/+, refleks ancaman (+)
VII : sudut mulut tertarik ke arah kiri
R. Fisiologis : B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++
R. Patologis : H/T
: -/- -/Babinski : -/- -/K. Motorik : ESD
: 22222 ESS :55555
22222
55555
EID : 22222 EIS :55555
22222
55555
Subdural Hemmorhage
Tirah baring dengan elevasi kepala 30O
IVFD RL 20 gtt/i
IVFD Totilac 10 gtt/i mikro
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Valsartan 1x50mg
Nifedipine 3x10 mg
Cedocard 3x5 mg
Allopurinol 2x100 mg

24/12/2016
S
O

A
P

Lemah lengan dan tungkai sebelah kanan (+), bicara celat (+), nyeri
kepala (+)
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/70 mmHg
Rangsangan meningeal (-)
N.Kranialis : II, III : Diplopia (+), RC +/+, refleks ancaman (+)
VII : sudut mulut tertarik ke arah kiri
R. Fisiologis : B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++
R. Patologis : H/T
: -/- -/Babinski : -/- -/K. Motorik : ESD
: 22222 ESS :55555
22222
55555
EID : 22222 EIS :55555
22222
55555
Subdural Hemmorhage
Tirah baring dengan elevasi kepala 30O
IVFD RL 20 gtt/i
IVFD Totilac 10 gtt/i mikro
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Valsartan 1x50mg
Nifedipine 3x10 mg
Cedocard 3x5 mg
Allopurinol 2x100 mg

25/12/2016
S
O

A
P

Lemah lengan dan tungkai sebelah kanan (+), bicara celat (+), BAB (-)
selama 5 hari, nyeri kepala (-)
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/100 mmHg
Rangsangan meningeal (-)
N.Kranialis : II, III : Diplopia (+), RC +/+, refleks ancaman (+)
VII : sudut mulut tertarik ke arah kiri
R. Fisiologis : B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++
R. Patologis : H/T
: -/- -/Babinski : -/- -/K. Motorik : ESD
: 22222 ESS :55555
22222
55555
EID : 22222 EIS :55555
22222
55555
Subdural Hemmorhage
Tirah baring dengan elevasi kepala 30O
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Valsartan 1x50mg
Nifedipine 3x10 mg
Cedocard 3x5 mg
Allopurinol 2x100 mg
Dulcolax 1x2 tab (malam)

26/12/2016
S

Lemah lengan dan tungkai sebelah kanan (+), bicara celat (+),BAB (-)
selama 6 hari

Sensorium : Compos Mentis

TD : 120/80 mmHg
Rangsangan meningeal (-)
N.Kranialis : II, III : Diplopia (+), RC +/+, refleks ancaman (+)
VII : sudut mulut tertarik ke arah kiri
R. Fisiologis : B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++
R. Patologis : H/T
: -/- -/Babinski : -/- -/K. Motorik : ESD
: 22222 ESS :55555
22222
55555
EID : 22222 EIS :55555
22222
55555

A
P

Subdural Hemmorhage
Tirah baring dengan elevasi kepala 30O
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Valsartan 1x50mg
Nifedipine 3x10 mg
Cedocard 3x5 mg
Allopurinol 2x100 mg
Dulcolax 1x2 tab (malam)

27/12/2016
S
O

Lemah lengan dan tungkai sebelah kanan (+), bicara celat (+)
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/100 mmHg
Rangsangan meningeal (-)
N.Kranialis : II, III : Diplopia (+), RC +/+, refleks ancaman (+)
VII : sudut mulut tertarik ke arah kiri
R. Fisiologis : B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++
R. Patologis : H/T
: -/- -/Babinski : -/- -/K. Motorik : ESD : 22222 ESS:55555
22222
55555
EID
: 22222 EIS :55555
22222
55555

A
P

Subdural Hemmorhage
Tirah baring dengan elevasi kepala 30O
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac (k/p)
Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Valsartan 1x50mg
Nifedipine 3x10 mg
Cedocard 3x5 mg
Allopurinol 2x100 mg
Dulcolax (k/p)

DISKUSI

Teori

Kasus

Definisi

Pasien

Perdarahan subdural adalah perdarahan

dengan

yang terjadi di antara lapisan durameter

trauma

dan

arachnoid.

Perdarahan

pada

kasus

Subdural

ini

hemorhagic

subdural

dikatakan akut bila perdarahan terjadi

kurang dari 72 jam, subakut mulai 3-7 hari
setelah

fase

akut,

dan

kronik

terjadi

setelah 2-3 minggu.4

Faktor Resiko:5

Usia os: 65 tahun

1.Usia tua

Jenis Kelamin: Perempuan

2.Mendapat

terapi

aspirin

antikoagulan
3.Gangguan pembekuan darah
4.Sering jatuh
5.Riwayat trauma kepala berulang
6.Intracranial shunt

atau

adalah

Riwayat Trauma kepala: +

pasien

ec

post

Teori

Kasus

Gejala Klinis :

Pada Kasus:

Banyak gejala yang timbul akibat dari

Penurunan kesadaran (+)

cedera kepala. Gejala yang sering tampak:

Nyeri kepala (+)

1. Penurunan kesadaran, bisa sampai

Pusing

koma
2. Bingung
3. Penglihatan kabur
4. Susah bicara
5. Nyeri kepala yang hebat
6. Keluar cairan dari hidung dan telinga
7. Mual
8. Pusing

Teori

Kasus
Gejala Klinis :

Penegakan Diagnosa
Menurut

Allan,

diagnosis

hematom

subdural bisa ditegakkan menggunakan

gejala

klinis,

pemeriksaan

fisik,

Penurunan kesadaran (+)

Nyeri kepala (+)
Pusing

pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan

Pemeriksaan Neurologis :

radiologis. Pada

Kekuatan otot

12

gejala

klinis,

dapat

berupa sakit kepala, perasaan mengantuk,

ESD : 22222 ESS

: 55555

22222

dan kebingungan, respon yang lambat,

serta gelisah.13

EID

: 22222 EIS

55555
: 55555

22222

55555

Pemeriksaan Radiologis :
Foto Thoraks: Kesan kardiomegali, pulmo tidak
dijumpai adanya kelainan
Head CT Scan : Kesan Late subacute subdural
hematom pada lobus temporoparietal kanan kiri
dan lobus frontal kanan kiri DD: Epidural hematom
Tidak tampak infark maupun SOL intracranial saat
ini.

Teori

Kasus

Penatalaksanaan

Tirah baring dengan elevasi kepala 30O

Tata laksana

IVFD RL 20 gtt/i

Resusitasi dengan tindakan ABC

IVFD Totilac 10 gtt/I mikro

Jalan napas (airways)

Inj. Ketorolac 1amp/8 jam

Pernapasan (breathing)

Inj. Ranitidine 1amp/12 jam

Sirkulasi (circulation)
Manajemen

peningkatan

Valsartan 1x50 mg

tekanan Nifedipine 10 mg

kranial
Posisi kepala ditinggikan 20-300.
Terapi diuretik:
Operasi

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

Cedocard 5 mg
Furosemide 10 mg

Teori
Prognosis
Prognosis SDH tergantung pada lokasi,
ukuran, GCS pasien, lamanya penderita
datang sampai dilakukan operasi, dan lesi
penyerta di jaringan otak. Deteksi dan
intervensi awal adalah hal yang penting
untuk mengurangi kerusakan.

Kasus
Dubia ad bonam

KESIMPULAN

NG, pasien perempuan berusia 65 tahun datang ke Rumkit Tk.II Putri Hijau pada tanggal 21
Desember 2016 dengan keluhan lemah lengan dan tungkai kanan yang sudah dialami oleh OS
sejak 2 minggu SMRS, dialami secara tiba-tiba, saat beraktivitas. Riwayat penurunan kesadaran
dialami sejak 2 minggu yang lalu, dialami secara tiba tiba, diawali dengan adanya riwayat
trauma kepala. Nyeri kepala 2 minggu SMRS, dirasakan diseluruh bagian kepala, dan tidak hilang
dengan pemberian obat anti nyeri. Bicara celat dijumpai 2 minggu SMRS. OS sebelumnya pernah
berobat dan dirawat di RS Tiara P. Siantar selama 4 hari dan dirujuk ke RS Putri Hijau untuk
mendapatkan tatalaksana lebih lanjut.
Pasien didiagnosa dengan Hemiparese dextra ec Subdural Hemorrhage dan ditatalaksana
dengan :
1. Tirah baring dengan elevasi kepala 30O
2. IVFD RL 20 gtt/i
3. IVFD Totilac 10 gtt/I mikro
4. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
5. Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
6. Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
7. Valsartan 1x50 mg
8. Nifedipine 10 mg
9. Cedocard 5 mg
10. Furosemide 10 mg

TERIMA KASIH