PLANIFICACIN DEL

TRATAMIENTO
ORTODNCICO:
LIMITACIONES,

ORTODONCIA II
Geovanna Basurto
Ana Castelo
Wendolyne Corona
Agustn Rivera
Alberto Zarate

PROFFIT WILLIAM, ORTODONCIA CONTEMPORNEA, 4A ED., ESPAA, ELSEVIER, 2008,

PG. 268-329.

LA EVIDENCIA EN LAS
DECISIONES CLNICAS
En ortodoncia, an sucede que algunas decisiones clnicas
importantes deben tomarse sin datos concluyentes en los que
fundamentarlas.
En estas circunstancias, el odontlogo debe aplicar su propio
criterio, para lo cual ha de tener conocimiento de los datos
existentes.

A continuacin se revisa esta cuestin tan importante.

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DISEO DE LOS ESTUDIOS.

Datos retrospectivos frente a prospectivos
Las decisiones RELATIVAS al tx se basan en combinar el
conocimiento TERICO de las circunstancias del Px con el
conocimiento de los resultados obtenidos con el mismo tx en casos
parecidos.

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DISEO DE LOS ESTUDIOS.

Las teoras se refutan y se perfeccionan mediante la experiencia
cx, pero solo si el tx se aplica sistemticamente y los resultados se
analizan de una manera racional, minuciosa y exhaustiva.

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GRUPOS DE CONTROL
HISTRICO
La mejor forma de saber si un mtodo de tx funciona realmente
consiste en comparar a los px tratados con un grupo de control que
no haya sido tratado.

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GRUPOS DE CONTROL
HISTRICO
El material histrico se sigue utilizndose como datos de control
para valorar los mtodos de tratamiento ortodncico, sobre todo
los que implican una modificacin de crecimiento.

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TAMAO Y COMPOSICIN DE
LAS MUESTRAS
Cuntos sujetos se necesitan
para demostrar un determinado
efecto teraputico?

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TAMAO Y COMPOSICIN DE
LAS MUESTRAS
El anlisis estadstico permite calcular la probabilidad de que las
diferencias se deben slo al azar cuando la hiptesis nula es cierta.

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TAMAO Y COMPOSICIN DE
LAS MUESTRAS
En ortodoncia, las decisiones cx se basan muy a menudo en los
datos de los anlisis cefalomtricos. Las diferencias generadas por
el tx ortodncico no suelen ser muy importantes, y tienen
aproximadamente la misma magnitud que la variabilidad dentro de
la muestra.

25-30
20 sujetos

50 sujetos

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TAMAO Y COMPOSICIN DE
LAS MUESTRAS
La heterogeneidad del grupo puede deberse a la edad, al sexo, al
grado de madurez, al origen racial/tnico y a otras caractersticas
demogrficas, tambin, caractersticas de la maloclusin.

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TAMAO Y COMPOSICIN DE
LAS MUESTRAS
La clasificacin de Angle no tiene validez para el dx ortodncico ni
para la clasificacin de los sujetos de una investigacin; por
ejemplo, si se est estudiando la maloclusin de CII, no basta con
seleccionar a px CII.

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TAMAO Y COMPOSICIN DE
LAS MUESTRAS
Habr que tener en cuenta la altura facial como una variable
importante, ya que las personas con caras cortas y largas
presentan un crecimiento diferente y es probable que respondan de
manera muy distinta a un tx dirigido a corregir el resalte y la CII
que ambos comparten.

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ISSUES IN DATA ANALYSIS

CONSIDERACIONES EN EL
ANLISIS DE LA INFORMACION

SIGNIFICANCIA CLINICA VS
ESTADISTICA
Un analisis estadistico nunca podra confirmer o rechazar la verdad
sobre una hipotesis experimental.
Solamente calcula las posibilidades de una hipotesis nula debe ser
aceptada o rechazada.
Existen muchos errores en el analisis de datos, y estadisticas malas
conllevaran a malas conclusiones.

La ortodoncia es un excelente ejemplo de una area clinica en donde

tanto el marco teorico para un tx y muchas tecnicas de tx han
cambiado dramaticamente durante los ultimos 25 aos.
Progresos similares se han hecho en estadistica, especialmente en
el analisis de informacion clnica.
En este punto, en uso de prueba-t en un estudio clnico deberan ser
anlogo al tx ortodontico usando bandas de oro y arcos lo cual no
es incorrecto pero tampoco lo mejor que pudieras hacer.

Los clinicos modernos deben de ser mas sospechosos de las

conclusiones basadas en pruebas superficiales.
Afortunadamente, el increment de articulos(journals) demandan el
analisis estadistico adecuado, pero no se deben de tomar por
sentado, y las estadisticas que aparecen en presentaciones que no
has sido revisadas (prominentes en internet) deben ser examinadas
cuidadosamente en verdad.

Es importante recorder que significancia estadistica y significancia

clinica no son lo mismo.
Pruebas de significancia estadistica hacen preguntas como es
probable que la diferencia entre estos grupos sea solo por
casualidad?,
significancia clinica pregunta, hace eso alguna diferencia en el
resultado de un tratamiento?

Por ejemplo, estudios sobre el tamao de la mandbula con o sin tx

apuntando a estimular su crecimiento casi siempre muestra
pequeas diferencias en el tamao ultimo de la mandbula.
En algunas publicaciones las diferencias son reportadas como
estadsticamente significantes, en otros como no significante.

En este nivel, el argumento es sobre si el promedio en las

diferencias de 1-2mm en la medida de una mandibular de 120mm
estan relacionadas con el tx.
La consideracion mas importante es sobre si eso haria alguna
diferencia clinicamente si es que lo fuera.
La pregunta clinica es, puedes estimular el crecimiento
mandibular? La respuesta debe de estar basada en la magnitude de
los cambios asi como los resultados de analisis estadisticos. Asi la
respuesta parece ser, si tu puedes, no seria mucho

VARIABILIDAD EN LOS
RESULTADOS Y LA
PRESENTACIN DE LA
INFORMACIN
Cmo
es que tu reportas lo que pasa a un grupo de pxs?
Casi siempre, por medio de reporter la tendencia central de la
informacion obtenida (el promedio, o tal ves la mediana) y tras
presentar algunas mediciones de el grupo de dispercion.
El enfoque tiende a ser en la tendencia central, asi un reporte tipico
dice,
..en promedio, el grupo A mostro significantemente
(diferencias) comparada con el grupo B

RECONOCIMIENTO DE
SNDROMES: SENSITIVIDAD
VS ESPECIFICIDAD EN
ARCHIVOS
DIAGNOSTICOS
Por
definicion, un syndrome
es un grupo de descubrimientos clinicos
concurrentes que forman un patron identificable. Muchos sindromes
de abnormalidades desarrollativas han sido reconocidas, y nuevas
son notadas todo el tiempo.
El reconocimiento de sindromes en importante en estudios clinicos,
porque los pacientes que pueden ser agrupados por patrones
identificables son mas predectibles que esos que no han sido aun
clasificados en ese nivel.

Por ejemplo,
es mas seguro que obtengas una respuesta mas util
a la pregunta,
..como es que los pacientes con syndrome
Crouzon responden al arco extraoral Jalon inverso?
..Que a la pregunta,
como responden los pacientes con
deficiencia maxilar al casquete de Jalon inverso?
.simplemente debido a que existen muchos tipos de deficiencia
maxilar, y el syndrome de Crouzon solo es uno, es muy seguro que
varien las respuestas.

ARCHIVOS EN
COMPUTADORA Y LA
POSIBILIDAD DEL
METANALISIS
Solo con una almacenacion de datos sobre pacientes
electronicamente de forma rutinaria, sera possible para un
protocol estandar de recoleccion de datos
de ser
establecido por un grupo de studio en una facultad central, a la cual
la informacion pueda ser tranferida electronicamente desde la
practicas privadas.
..Apenas asi sera possible el aderir informacion a los archivos
de busqueda, a la vez que los archivos son subidos al internet

Solo con este tipo de coopetacion de almacenage de datos desde

multiples locaciones se hara possible el juntar suficientes datos para
responder muchas preguntas de relevancia clinica.

REDUCIENDO LA
INCERTIDUMBRE EN LA
PLANEACIN DE
TRATAMIENTO
Aun con excelente informacion de tratados clinicos disponibles, es dificil el predecir el
como alguien individualmente va a responder a algun plan de tx.
Es de esperarse variabilidad.
En ortodoncia, dos factores interrelacionados contribuyen mayormente en la variabilidad:
1. Patron de crecimiento del paciente
2. El efecto del tx en la expression del crecimiento
en el presente, en la ausencia de crecimiento, las respuestas al tx son razonablemente
predecibles.
El crecimiento no es predecible.

PREDICCIN DEL
CRECIMIENTO
Debido a que la prediccion de crecimiento facial es de gran
beneficio en la planeacion de tx ortod, repetidos esfuerzos se han
hecho para crear metodos de obtener esto con radiografias
cefalometricas.
Prediciones exitosas requieren especificar ambos, la cantidad como
la direccion del crecimiento, en el context de un punto de
referencia.

Las series radiograficas cefalometricas obtenidas en el studio de

Burlington y el Bolton han sido tratados estadisticamente para
permitir su uso en la prediccion del crecimiento, al agrupar la data
para proveer una imagen del promedio, de cambios de

crecimiento normales.

Los nuevos estudios clnicos ofrecen cierta esperanza sobre las

mejoras necesarias al respecto, aqu el grupo control provee de
series radiogrficas cefalomtricas de nios no tratados con
especficos tipos de maloclusiones.

que predicen
ciertos patrones de crecimiento favorable o
desfavorables. En el presente, como sea, predicciones
Pudiera ser posible el detectar caractersticas

certeras del crecimiento simplemente no son posibles para

nios que mas lo necesitan.

PREDICIENDO LOS
RESULTADOS EN LOS
TRATAMIENTOS
Objetivo visual del tratamiento
Es un trazado cefalometrico que representa los cambios que son a expectative
(deseados) durante el tratamiento.

En los 80s VTO hechos manualmente eran referidos como una

herramienta de planeacion del tx.
Para un nio, el VTO, tendria que incorporar el crecimiento en expectativa, algun
cambio del crecimiento inducido por el tx, cualquier reposicionamiento de los
dientes debido al MDO

Para un nio esqueletalmente normal, el preparar un VTO usando

incrementos promedio de desarrollo puede ser muy util en entender
la cantidad de MD necesario para corregir la maloclusion.

problemas esqueleticos, dados la

incertidumbre tanto del patron de crecimiento y de la
respuesta al tx, un VTO es mas bien una presentacion de lo
Pero en un nio con

que se espera que pase idealmente.

PREDICIONES EN IMGENES
DE COMPUTADORA
El colocar informacin cefalomtrica en una memoria de
computadora es convenientemente obtenido a travs de digitalizar
puntos del trazado cefalomtrico.
Reconocimiento automtico de puntos y planos cefalomtricos
actualmente pueden ser obtenidos por programas de computacin
experimentales y es muy seguro que reemplace los trazados
manualmente realizados en el futuro.

Aunque el presentar predicciones por computadora a los pacientes

pueda elevar sus expectativas en los resultados de los programas
de computadoras, estos no parecen dar expectaciones unrealistas.
Esto ayuda a los pacientes el tomar decisiones informadas entre las
alternativas en las posibilidades de los diferentes tratamientos a
escoger.

RESPUESTA CLNICA COMO

UNA AUXILIAR EN EL PLAN
DEL TRATAMIENTO
Una Buena forma de reducer la cantidad de incertidumbre en el plan
de tx para nios es el usar la respuesta inicial al tx como una ayuda
en el plan de tx, referiendo la adopcion de un plan de tx definitive
hasta que alguna experiencia ha sido adquirida con el px.
Este acercamiento, a veces llamado dx terapeutico, permite una
major evaluacion tanteo de la respuesta de crecimiento y
cooperacion con el tx que puede ser obtenido simplemente con la
pura prediccion por si sola.