Anda di halaman 1dari 52

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :
Reyyan Alfaj
2011730090
Pembimbing :
dr. Tuti Sri Hastuti, Sp.PD, M.Kes

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. YS

Jenis Kelamin

: Laki laki

Usia

: 40 tahun

Alamat

: Jl. Prof M Yamin no.112 RT01 RW08, Sayang, Cianjur

Agama

: Islam

Masuk RS

: 29 November 2016

No. RM

: 520123

Ruangan

: Manggis

Tgl Anamnesis : 6 Desember 2016

Keluhan utama
Pasien datang dengan
keluhan sulit menelan
sejak 10 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSUD Cianjur pada tanggal 19 November
2016 dengan keluhan sulit menelan sejak 2 bulan yang lalu
namun hilang timbul, 10 hari SMRS keluhan dirasakan semakin
memberat. Pada saat menelan pasien merasakan seperti ada yg
mengganjal. Pasien merasakan mual dan juga muntah, sehingga
pasien makan hanya yang cair saja.
10 hari SMRS pasien menyadari terdapat benjolan di leher
bagian kanan pasien , Pasien menyangkal nyeri pada benjolan
tersebut, Menurut pasien benjolan dirasakan semakin membesar
dari waktu ke waktu.
Pasien kadang-kadang batuk disertai berdahak. Pasien
menyangkal batuk disertai sesak nafas, pasien tidak pernah
terbangun karena batuk pada malam hari, pasien juga
menyangkal keluar keringat pada malam hari. Pasien juga
mengeluhkan demam naik turun di waktu yg tidak tentu. Demam
dirasakan tinggi namun tidak dilakukan pengukuran, pasien
seriang merasa meriang.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit dahulu.

RPK

Riwayat keluhan dan penyakit yang


sama dikeluarga disangkal, penyakit
paru paru dikeluarga disangkal

R.
Pengobatan

Riwayat dilakukan pengobatan terhadap


keluhan pasien disangkal

R . Kebiasaan

R . Alergi

Pasien merokok dan minum alkohol, sehari pasien


merokok sebanyak satu bungkus dan minum alkohol
tidak menentu. Pasien menyangkal riwayat
berhubungan seks selain dengan pasangan.

Alergi obat disangkal


Alergi makanan disangkal

Pemeriksaan fisik & tanda vital

Kesadaran: Composmentis
Keadaan Umum: Sakit Sedang
TTV
TD

: 120/700 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Suhu

: 37.4 C

Pernafasan : 22x/menit

Kepala

: Tulang tengkorak normosefal. Rambut dengan tekstur yang rata.

Mata

: Si -/-, Ca -/-, diameter pupil 3mm, isokor dan reaktif terhadap cahaya.

Hidung

: Bentuk normal dengan septum berada di tengah. Tidak ditemukan adanya


pernafasan cuping hidung. Tidak ditemukan perdarahan, sekret yang keluar
dari hidung.

Mulut

: Terdapat plak mukosa putih, difus dan bergumpal di di mukosa lidah dan
pipi.

Telinga

: Ketajaman baik terhadap suara. Tidak tampak adanya perdarahan


maupun pengeluaran sekret.

Leher

: Trakea berada di tengah. Ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah


bening di supraklavikula kanan. Tidak ditemukan adanya pembesaran
kelenjar tiroid. JVP tidak meningkat.

Pulmo:
Inspeksi : Kedua hemitorak simetris. Tidak ada bagian
dinding thorak
yang tertinggal.
Palpasi
Perkusi

: Vocal fremitus seimbang kanan dan kiri


: Sonor pada perkusi hemitoraks kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler pada auskultasi hemitorak kiri dan


kanan.

Cor :
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

:Ictus cordis teraba di ICS V Linea midclavicularis

Perkusi
: Batas jantung kanan pada ICS IV linea
parasternalis dextra, batas jantung atas pada ICS III
linea
parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada
ICS V , linea midclavikularis
Auskultasi

: S1 S2 normal, regular gallop (-), murmur (-)

Abdomen:
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus masih terdengar dengan
frekuensi yang normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
defans muskular. Hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Shifting dullness (-)

Ekstremitas: Edema (-/-) ; CRT < 2det (+/+) ; Akral


hangat (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
tanggal 29 November
2016

Imunoserologi
Tanggal 30 november 2016
HbsAG : Reactive
CD4 : 146 sel/uL
Mikrobiologi
Tanggal 2 desember 2016
BTA 3x : Negatif

SGOT : 125

RADIOLOGI

Tanggal 30 November 2016


Interpretasi :
Massa soft tissue setinggi paravertebra C6-7 kanan

Tanggal 30 November 2016


Hasil :
Penebalan daerah nasofaring kiri yang
membentuk gambaran masa berukuran 2,7 x
1,4 x 2 cm, berbatas tegas, tepi irreguler

RESUME MEDIS
Seorang laki laki usia 40 tahun datang dengan keluhan sulit menelan sejak 2
bulan yang lalu namun hilang timbul, 10 hari SMRS keluhan dirasakan semakin
memberat, pasien makan hanya yang cair saja. Pasien menyadari terdapat
benjolan di leher bagian kanan pasien, benjolan dirasakan semakin membesar
dari waktu ke waktu. Pasien kadang-kadang batuk disertai berdahak. Pasien
juga mengeluhkan demam naik turun di waktu yg tidak tentu.
TD

: 120/700 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Suhu

: 37.4 C

Pernafasan

: 22x/menit

Terdapat plak mukosa putih, difus dan bergumpal di di mukosa lidah dan pipi
Ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening di supraklavikula kanan.
HbsAG : Reactive
SGOT : 125
CD4 : 146 sel/uL
Pada Radiologi ditemukan : Massa soft tissue setinggi paravertebra C6-7 sebelah
kanan, penebalan daerah nasofaring kiri.

DAFTAR MASALAH
1. B20 dengan kandidiasis oral
2. Tumor nasofaring
3. susp. hepatitis B kronik
4. TB paru aktif kasus baru
5. hiponatremia dan hipokalsemia

Assesment dan
Rencana
Pelayanan

Diagnosis 1
HIV

Diagnosis 1
HIV

* Keadaan tersebut merupakan dugaan kuat terhadap


infeksi HIV

Diagnosis 1
HIV
Terdapat dua macam pendekatan untuk tes
HIV
1) Konseling dan tes HIV sukarela (KTS-VCT =
Voluntary Counseling & Testing)
2) 2) Tes HIV dan konseling atas inisiatif
petugas kesehatan (KTIP PITC = ProviderInitiated Testing and Counseling)

Klasifikasi
HIV
Stadium Asimtom

Tidak ada penurunan berat badan

Tidak ada gejala atau hanya limfadenopati

Stadium Sakit

generalisata
Penurunan berat badan 5 10%

II

ISPA bereulang,

Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir

Luka di sekitar bibir (keratitis angularis)

Ulkus mulut berulang

Ruam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo

atik

Ringan

PPE (pruritic papular eruption)

Klasifikasi
HIV
Stadium

Sakit

Penurunan berat badan > 10%

III

Sedang

Diare,

demam

yang

tidak

diketahui

penyebabnya lebih dari 1 bulan

Kandidosis oral atau vaginal

Oral hairy leukoplakia

TB paru dalam 1 tahun terakhir

Infeksi

bacterial

yang

berat

(pneumoni,

piomiositis, dll.)

TB limfadenopati

Gingvitis / periodontitis ulseratif nekrotikan


akut

Anemia, neutropenia, trombositopeni kronis

Klasifikasi
HIV
Stadiu Sakit

Sindroma wasting HIV

m IV

Pneumonia

Berat
(AIDS)

pnemosistis,

pneumonia bacterial yang berat

Lekoensefalopati

multifocal

progresif (PML)

Peniciliosis,

kriptosporidosis

berulang

kronis,

Herpes simpleks ulseratif lebih

mikosis meluas, histoplasmosis

dari 1 bulan

ekstra paru, cocidiodomikosis

isoproriasis

kronis,

Kandidosis esophageal

TB ekstra paru

non-Hodgkin

Sarkoma Kaposi

neurologis dan tidak sebab lain

Retinitis Cytomegalovirus

seringkali

Abses otak Toksoplasmosis

Ensefalopati HIV

Kanker serviks invasive

Meningitis Kriptokokus

Infeksi

Leismaniasis atipik meluas

Gejala

meluas

mikrobakteria

non-TB

Limfoma

serebral

atau

B-cell,

(gangguan

fungsi

membaik

dengan

terapi ARV)

neuropati

kardiomiopati terkait HIV

atau

Analisis kasus :
Pada pasien ini didapatkan gejala demam yang tidak diketahui
penyebabnya lebih dari 1 bulan, lalu di dapat kan kandidiasis oral,
kemudian batuk yang hilang timbul, pada pemeriksaan laboratorium di
dapat kan pasien anemia oleh karenanya pasien dikategorikan pada
stadium III.

- Stadium III
- TB (+)
- CD4 : 146

Penatalaksanaan
HIV

Penatalaksanaan
HIV

Obat ARV dibagi menjadi 5 golongan


Obat ARV dibagi menjadi 5 golongan
Golongan Obat
Nucleoside

Efek Obat
Menghambat perubahan genetic HIV dari

reverse

bentuk RNA menjadi bentuk DNA

Nama Obat
Lamivudine (3TC)

Abacavir (ABC)

transcriptase

Zidovudine (AZT/ZDV)

inhibitor (NRTI)

Stavudine (D4T)

Didanosine (DDI)

Emtricabine (FTC)

Tenofovir (TDF)

Non-nucleoside

Menghambat perubahan genetic HIV dari

reverse

bentuk

transcriptase

langkah lain

inhibitor (NNRTI)

RNA

menjadi

DNA

Delaviridine (DLV)

dengan

Evavirens (EFV)

Etravirine (ETV)

Nevirapine (NVP)

Rilpivirine (RPV)

Protease

inhibitor Menghambat pematangan virus

(PI)

Fusion inhibitor

Integrase inhibitor

Mencegah pengikatan HIV pada sel

Mencegah

pemaduan

kode

dengan kode genetic pada sel

gentik

Atazanavir (ATV)

Darunavir (DRV)

Fosamprenavir (FPV)

Indinavir (IDV)

Opinavir (LPV)

Nelfinavir (NFV)

Ritonavir (RTV)

Saquinavir (SQV)

Tipranavir (TPV)

Enfuvirtide (T-20)

Maraviroc (MVC)

HIV

Raltegravir (RGV)

Elvitegravir (EGV)

Diagnosis 2
tumor nasofaring
N
Teori
SLE
o

Kasus

Berdasarkan anamnesis gejala yang

Pada kasus didapatkan pasien

sering muncul adalah :

mengeluhkan gejala tumor yaitu

Gejala hidung: pilek lama yang tidak

pembesaran kelenjar, kemudian

kunjung sembuh; epistaksis berulang

gejala kranial yaitu sakit kepala,

Gejala telinga: tinnitus, penurunan

kesukaran menelan dan parase

pendengaran (tuli), rasa tidak nyaman di

nervus VI, IX, XII.

telinga sampai otalgia.


-

Gejala mata: diplopia

Gejala tumor: pembesaran kelenjar limfe


pada leher
Gejala kranial: Sakit kepala, Kesukaran

pada waktu menela, Afoni, mengenai N. IX


(N. Glossopharyngeus), N. X (N. Vagus), N.
XI (N. Accessorius), N. XII (N. Hypoglossus).

2.

Berdasarkan pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik

Inspeksi dan palpasi : tampak

didapatkan benjolan pada bagian

benjolan pada leher (lateral) dengan

lateral leher, permukaan rata,

berbagai ukuran, biasanya berada di

terfiksir, dan tidak nyeri. Terlihat

level II-III dengan permukaan rata,

masa di dinding nasofaring pada

terfiksir dan tidak nyeri tekan.

pemeriksaan nasofaringoskopi.

Tampak massa di dinding nasofaring


berwarna kemerahan dengan
permukaan tidak rata yang tampak
dengan pemeriksaan rinoskopi
posterior.

3.

Berdasarkan pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan biopsi belum

Biopsi

keluar dan pada pemeriksaan

Radiologi

radiologi didapatkan massa soft tissue


dan penebalan daerah nasofaring kiri

Klasifikasi
Tumor nasofaring
Stadium 0

Tis

No

Mo

Analisis kasus :

Stadium I

T1

No

Mo

Stadium Iia

T2a

No

Mo

Pada pasien tumor

Stadium Iib

T1

N1

Mo

terletak pada satu lokasi

T2a

N1

Mo

yaitu di lateral, tumor

T2b

No, N1

Mo

terletak di kelenjar limfe

T1

N2

Mo

dengan ukuran 4x4x3cm,

T2a,T2b

N2

Mo

dan metastase dari tumor

T3

N2

Mo

masih belum diketahui,oleh

T4

No, N1, N2

Mo

karenanya

Semua T

N3

Mo

T1N3Mx.

Semua T

Semua N

M1

Stadium III

Stadium Iva

disimpulkan

Diagnosis 2
tumor nasofaring

Penatalaksanaan

Stadium I

: Radioterapi

Stadium II

: Radioterapi

Stadium III

: Kemoterapi + radiasi

Stadium IV

: Kemoterapi + radiasi

Diagnosis 3
hepatitis B kronik

Diagnosis 3
hepatitis B kronik

Diagnosis 3
hepatitis B kronik

Diagnosis 3
hepatitis B kronik

TDF + 3TC / FTC


Pada pengobatan ARV untuk koinfeksi hepatitis B
perlu diwaspadai munculnya hepatic flare dari
hepatitis B. Penampilan flare khas sebagai kenaikan
tidak terduga dari SGPT/SGOT dan munculnya
gejala klinis hepatitis (lemah, mual, nyeri abdomen,
dan ikterus) dalam 6- 12 minggu pemberian ART.
Flares sulit dibedakan dari reaksi toksik pada hati
yang dipicu oleh ARV atau obat hepatotoksik
lainnya. Obat anti Hepatitis B harus diteruskan
selama gejala klinis yang diduga flares terjadi.

Diagnosis 4
TB paru

Rekomendasi terapi ARV pada Ko-Infeksi Tuberkulosis


Mulai terapi ARV pada semua individu HIV dengan TB
aktif, berapapun jumlah CD4.
Gunakan EFV sebagai pilihan NNRTI pada pasien yang
memulai terapi ARV selama dalam terapi TB.
Mulai terapi ARV sesegera mungkin setelah terapi TB
dapat ditoleransi. Secepatnya 2 minggu dan tidak lebih
dari 8 minggu.

Diagnosis 4
TB paru

PENATALAKSANAAN
1. IVFD RL 1000cc : D5% 500cc/24 jam
2. Cotrimoxazole 1x960 mg
3. Nystatin drop 4ml dd 10gtt
4. 2NRTI + NVP TDF + 3TC + NVP
5. Lamivudine / Entecavir 1x 0,5mg
6. 2RHZE
7. Tunggu hasil biopsi dan lakukan tindakan

Follow Up
S
30/12/16
Nyeri
menelan
masih,
makan hanya yang cair
saja
Demam sudah tidak, batuk
berkurang

O
Composmentis, sakit sedang
TD : 120/80
HR : 82x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,6 C
Konjuntiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
JVP tidak meningkat
Ditemukan adanya
pembesaran kelenjar getah
bening di supraklavikula
kanan.
Cor :
BJ I BJII reguler murni
Pulmo :
Gerakan dinding dada tampak
simetris, vocal premitus sama
kanan dan kiri
Abdomen :
Nyeri ulu hati (-), BU (+)
Ekstremitas :
Edema (-) CRT <2dt (+)

A/P
1. Difagia related mass
2. Susp
b20
dengan
kandidiasis oral
Planning :

3. IVFD RL 1000cc : D5%


500cc/24 jam
4. Cotrimoxazole 1x960 mg
5.
Nystatin drop 4ml dd
10gtt
6. Konsul THT
7. VCT

01/12/16
Nyeri menelan masih,
makan hanya yang cair
saja
Demam dirasa naik lagi,
batuk masih

Composmentis,
sakit
sedang
TD : 120/70
HR : 80x/menit
RR: 18x/menit
S : 37.0 C
Konjuntiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
JVP tidak meningkat
Ditemukan adanya
pembesaran kelenjar
getah bening di
supraklavikula kanan.
Cor :
BJ I BJII reguler murni
Pulmo :
Gerakan dinding dada
tampak simetris, vocal
premitus
seimbang
kanan dan kiri Abdomen :
Nyeri ulu hati (-), BU (+)
Ekstremitas :
Edema (-) CRT <2dt (+)

1. Disfagia e.c. suspect


tumor esofagus
2. B20
dengan
kandidiasis oral
3. Hiponatremia
dan
hipokalsemia

Planning :

4. IVFD RL 1000cc : D5%


500cc/24 jam
5. Cotrimoxazole 1x960
mg
6. Nystatin drop 4ml dd
10gtt

02/12/16
Nyeri
menelan
masih,
makan hanya yang cair
saja
Demam masih naik turun,
disertai
dengan
sakit
kepala
Batuk sudah tidak

Composmentis,
sakit
sedang
TD : 120/80
HR : 80x/menit
RR: 18x/menit
S : 36.9 C
Konjuntiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
JVP tidak meningkat
Ditemukan adanya
pembesaran kelenjar
getah bening di
supraklavikula kanan.
Cor :
BJ I BJII reguler murni
Pulmo :
Gerakan dinding dada
tampak simetris, vocal
premitus
seimbang
kanan dan kiri Abdomen :
Nyeri ulu hati (-), BU (+)
Ekstremitas :
Edema (-) CRT <2dt (+)

1. Disfagia e.c. suspect


tumor esofagus
2. B20
dengan
kandidiasis
oral
(perbaikan)
3. Hepatitis B kronik
4. Tb paru aktif kasus
baru
5. Hiponatremia
dan
hipokalsemia

Planning :

6. IVFD RL 1000cc : D5%


500cc/24 jam
7. Cotrimoxazole 1x960
mg
8. Nystatin drop 4ml dd
10gtt
9. b6 1x1

03/12/16
Nyeri menelan masih,
makan hanya yang cair
saja
Demam
masih
naik
turun,
Sakit kepala sudah tidak
Batuk sudah tidak

Composmentis,
sakit
sedang
TD : 120/80
HR : 80x/menit
RR: 18x/menit
S : 38.2 C
Konjuntiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
JVP tidak meningkat
Ditemukan adanya
pembesaran kelenjar
getah bening di
supraklavikula kanan.
Cor :
BJ I BJII reguler murni
Pulmo :
Gerakan dinding dada
tampak simetris, vocal
premitus
seimbang
kanan dan kiri Abdomen :
Nyeri ulu hati (-), BU (+)
Ekstremitas :
Edema (-) CRT <2dt (+)

1. tumor
nasofaring
T1N3Mx
2. B20
dengan
kandidiasis
oral
(perbaikan)
3. Hepatitis B kronik
4. Tb paru aktif kasus
baru
5. Hiponatremia
dan
hipokalsemia

Planning :

6. IVFD RL 1000cc : D5%


500cc/24 jam
7. Cotrimoxazole 1x960
mg
8. Nystatin drop 4ml dd
10gtt
9. b6 1x1

05/12/16
Nyeri menelan masih,
makan hanya yang cair
saja
Demam sudah tidak

Composmentis,
sakit
sedang
TD : 120/80
HR : 84x/menit
RR: 18x/menit
S : 36.2 C
Konjuntiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
JVP tidak meningkat
Ditemukan adanya
pembesaran kelenjar
getah bening di
supraklavikula kanan.
Cor :
BJ I BJII reguler murni
Pulmo :
Gerakan dinding dada
tampak simetris, vocal
premitus
seimbang
kanan dan kiri Abdomen :
Nyeri ulu hati (-), BU (+)
Ekstremitas :
Edema (-) CRT <2dt (+)

1. tumor
nasofaring
T1N3Mx
2. B20
dengan
kandidiasis
oral
(perbaikan)
3. Hepatitis B kronik
4. Tb paru aktif kasus
baru
5. Hiponatremia
dan
hipokalsemia

Planning :

6. IVFD RL 1000cc : D5%


500cc/24 jam
7. Cotrimoxazole 1x960
mg
8. Nystatin drop 4ml dd
10gtt
9. b6 1x1

06/12/16
Composmentis, sakit sedang
Nyeri menelan masih, namun TD : 130/100
intake membaik
HR : 84x/menit

RR: 18x/menit
S : 35.8 C
Konjuntiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
JVP tidak meningkat
Ditemukan adanya
pembesaran kelenjar getah
bening di supraklavikula
kanan.
Cor :
BJ I BJII reguler murni
Pulmo :
Gerakan
dinding
dada
tampak
simetris,
vocal
premitus seimbang kanan
dan kiri Abdomen :
Nyeri ulu hati (-), BU (+)
Ekstremitas :
Edema (-) CRT <2dt (+)

1. tumor
nasofaring
T1N3Mx
2. B20 dengan kandidiasis
oral (perbaikan)
3. Hepatitis B kronik
4. Tb paru aktif kasus baru
5. Hiponatremia
dan
hipokalsemia

Planning :

6. IVFD RL 1000cc : D5%


500cc/24 jam
7. Cotrimoxazole 1x960 mg
8. Nystatin drop 4ml dd
10gtt
9. b6 1x1

DAFTAR PUSTAKA

Handbook on Access to HIV/AIDS-Related Treatment; A collection of


Information, tools and resources for NGOs, CBOs and PLWHA groups.
WHO, Mei 2003

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic


Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. 2016.
Nasopharyngeal Cancer. American Cancer Society. 2015.
Sundaru H, Djauzi S, Mahdi D, Sukmana N, Renggaris I, Karyadi TH.
Infeksi HIV/AIDS. Dalam: Rani AA, Soegondo S, Nazir AU, Wijaya IP,
Nafrialdi, Mansjoer A (eds). Panduan pelayanan medik perhimpunan
dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. PB PAPDI, Jakarta;2014

TERIMAKASIH