Anda di halaman 1dari 24

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. SK
Usia
: 43 thn
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kp Pasar angin RT
02 RW 01 kel/desa Pasar angin
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Tanggal masuk
: 13-2-2016
No. RM
: 614328
Ruang
: Teratai A

IDENTITAS KELUARGA

NAMA
: Tn. E
Usia
: 49thn
Jenis kelamin
: laki-laki
Alamat
: Kp Pasar angin RT
02 RW 01 kel/desa Pasar angin
Pekerjaan
: PNS
Hubungan
: suami

Autoanamnesis tanggal 13 Desember


2016
Keluhan utama
: keluar-keluar air
Keluhan tambahan : mules jarang
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang ke PONEK RSUD CIAWI pada tanggal 13
Desember 2016 pukul 16.45 dengan keluhan keluar-keluar air dari
daerah kemaluan sejak 1 jam SMRS. Pasien mengatakan bahwa
ini kehamilan yang ke 6 dan tidak pernah keguguran, Haid terakhir
pasien pada tanggal 14 Mei 2016. Gerakan bayi aktif, mulesmules jarang, tidak keluar lendir dan darah. Pasien memiliki
riwayat DM sebelum hamil sejak 3 tahun yll dan riwayat SC 17
tahun yll karena indikasi gawat janin.
Pasien mengatakan bahwa terakhir gula darah sewaktu 250 mg/dl
pada tanggal 8 Desember 2016.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kencing manis (+)
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
Riwayat SC anak ke 3 17 tahun yll

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi disangkal


Riwayat sakit kencing manis (+) dari nenek
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami


bekerja. Biaya pengobatan dengan BPJS
Kesan: sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital

Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorok
Leher

: tampak sakit sedang


: compos mentis
: TD : 160/100 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 22x/ menit
t : 36,9C
BB: 62 Kg, TB: 153cm
: turgor cukup
: mesosefal
:conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) normal,
isokor 3 mm / 3 mm
: discharge (-/-)
: discharge (-), epistaksis (-)
: sianosis (-)
: T1-1, arcus faring hiperemis (-)
: leher JVP tidak meningkat, kelenjar
getah bening tidak

Dada
Cor

: bentuk simetris, retraksi intercostal (-),suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).


I
: Ictus cordis tampak di SIC V mid clavicula line
Pa
:Ictus cordis teraba di SIC V mid clavicula line, kuat angkat (+),
melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-),sternal lift (-),
thrill (-)
Pe
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior
Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra
Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Au
: heart rate: 80x/menit, reguler, M1M2, P1P2, A1A2, A2P2, bunyi
jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo

depan

I
Pa
Pe
Au

belakang

I
Pa
Pe
Au

: simetris
: stem fremitus kanan = kiri
: sonor seluruh lapangan paru
: SD vesikuler +/+
ST -/: simetris
: stem fremitus kanan = kiri
: sonor seluruh lapangan paru
: SD vesikuler +/+
ST -/-

Abdomen

I
Au
Pe
Pa

: datar
: bising usus (+) normal
: timpani, pekak sisi (+) N ,pekak alih(-)
: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak
teraba

Extremitas
Oedema
Sianosis
Akral dingin
Tonus
Kekuatan otot
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis

:
:
:
:
:
:
:
:

superior
inferior
-/-/-/-/-/-/N/N
N/N
5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5
+N/+N
+N/+N
-/-/-

Pemeriksaan Obstetrik
Leopold 1 : bulat, tidak melenting, lunak =

bokong, TFU: 26cm


Leopold 2 : Pu-ki, DJJ: 158x/menit
Leopold 3 : bulat, melenting, keras = kepala
Leopold 4 : masuk PAP

Pemeriksaan dalam: pembukaan 5 cm,


ketuban (+), porsio tebal lunak

Pemeriksaan penunjang
13 Desember 2016
HB: 12,0 g/dl
HT: 35,0%
Lekosit : 12,2
Trombosit 420
GDS : 347 mg/dl
Protein urin +2

Pemeriksaan penunjang
14 Desember 2016
GDS : 319 mg/dl

Pemeriksaan penunjang
15 Desember 2016
GDS : 274 mg/dl
GD2PP : 404 mg/dl

Pemeriksaan penunjang
KESAN USG
Janin tunggal
hidup, 32 minggu,
jenis kelamin
perempuan
TBJ 2000gr
ICA normal

Resume

Pada anamnesie didapatkan keluhan


keluar-keluar air dari daerah kemaluan
sejak 1 jam SMRS. ini kehamilan yang ke
6 dan tidak pernah keguguran, Haid
terakhir tanggal 14 Mei 2016. Gerakan
bayi aktif. riwayat DM sebelum hamil
sejak 3 tahun yll dan riwayat SC 17 tahun
yll karena indikasi gawat janin. Gula darah
sewaktu 250 mg/dl pada tanggal 8
Desember 2016.

RESUME

Pada pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak

sakit sedang, Kesadaran compos mentis, Tanda


vital: TD : 160/100 mmHg, N : 80x/ menit, RR :
22x/ menit, t : 36,9C, BB: 62 Kg, TB: 153cm

Pada pemeriksaan obstetrik Leopold 1 : bulat, tidak


melenting, lunak = bokong, TFU: 26cm, Leopold 2 :
Pu-ki, DJJ: 158x/menit, Leopold 3 : bulat,
melenting, keras = kepala, Leopold 4 : masuk PAP,
Pemeriksaan dalam: pembukaan 5 cm, ketuban
(+), porsio tebal lunak

Resume

Pada pemeriksaan laboratorium pada 13

Desember 2016(HB: 12,0 g/dl,HT:


35,0%,Lekosit : 12,2 ,Trombosit 420, GDS :
347 mg/dl, Protein urin +2). 14 Desember
2016(GDS : 319 mg/dl). 15 Desember
2016(GDS : 274 mg/dl, GD2PP : 404 mg/dl)
Pada pemeriksaan USG KESAN Janin tunggal
hidup, 32 minggu, jenis kelamin
perempuan,TBJ 2000gr,ICA normal

Daftar
Masalah/DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja :
G6P5A0 gravid 32 minggu inpartu kala 1
fase aktif + DM + PEB + RIW SC 17 thn
yll dg indikasi gawat janin

PENGKAJIAN
Clinical reasoning :
Keluar air-air dari kemaluan
HASIL pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit
sedang, Kesadaran compos mentis, Tanda vital: TD :
160/100 mmHg, N : 80x/ menit, RR : 22x/ menit, t :
36,9C, BB: 62 Kg, TB: 153cm
HASIL pemeriksaan obstetrik Leopold 1 : bulat, tidak
melenting, lunak = bokong, TFU: 26cm, Leopold 2 : Puki, DJJ: 158x/menit, Leopold 3 : bulat, melenting, keras
= kepala, Leopold 4 : masuk PAP, Pemeriksaan dalam:
pembukaan 5 cm, ketuban (+), porsio tebal lunak

PENGKAJIAN

HASIL pemeriksaan laboratorium pada


13 Desember 2016(HB: 12,0 g/dl,HT:
35,0%,Lekosit : 12,2 ,Trombosit 420, GDS :
347 mg/dl, Protein urin +2). 14 Desember
2016(GDS : 319 mg/dl). 15 Desember
2016(GDS : 274 mg/dl, GD2PP : 404
mg/dl)
HASIL pemeriksaan USG KESAN Janin
tunggal hidup, 32 minggu, jenis kelamin
perempuan,TBJ 2000gr,ICA normal

PENGKAJIAN

Rencana TerapiFarmakologis :

Infus RL 500cc 20 tpm


Nifedipin 4x10 mg / oral
Novorapid 3x6 unit
MgSO4 sesuai protap
O2 3L/menit

PENGKAJIAN

Rencana Terapi Non-Farmakologis:


rencana partus pervaginam
pasang DC

Rencana evaluasi
pantau tanda-tanda vital
pantau DJJ
pantau kemajuan persalinan

Edukasi
persiapan partus normal
miring kekiri agar oksigenasi lebih lancar
Prognosis
ad vitam
ad sanationam
ad functionam

: bonam
: bonam
: bonam

Kesimpulan

Pasien keluar air-air dari kemaluan 1 jam SMRS, ini adalah kehamilan ke 6 dan tidak pernah
keguguran ,pasien memiliki riwayat DM sejak 3 tahun yll dan riwayat SC 17 tahun yll karena indikasi
gawat janin. Pada pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang, Kesadaran compos mentis,
Tanda vital: TD : 160/100 mmHg
Pada pemeriksaan obstetrik Leopold 1 : bulat, tidak melenting, lunak = bokong, TFU: 26cm, Leopold 2 :
Pu-ki, DJJ: 158x/menit, Leopold 3 : bulat, melenting, keras = kepala, Leopold 4 : masuk PAP,
Pemeriksaan dalam: pembukaan 5 cm, ketuban (+), porsio tebal lunak
Pada pemeriksaan laboratorium pada 13 Desember 2016(HB: 12,0 g/dl,HT: 35,0%,Lekosit : 12,2
,Trombosit 420, GDS : 347 mg/dl, Protein urin +2). 14 Desember 2016(GDS : 319 mg/dl). 15 Desember
2016(GDS : 274 mg/dl, GD2PP : 404 mg/dl)
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien dapat di diagnosis
G6P5A0 gravid 32 minggu inpartu kala 1 fase aktif + DM + PEB + RIW SC 17 thn yll dg indikasi gawat
janin