Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HALUSINASI

DI RUANG KUTILANG
RSJ PROVINSI LAMPUNG

KELOMPOK 2
ALEK ISKANDAR, S.Kep
AHD SAZALI, S.Kep
EDIS MARI EKO, S.Kep
EFENDI, S.Kep
FEBRIANSYAH, S.Kep
P. UNTUNG SANTOSO, S.Kep
SUMARKILAH, S.Kep
ZIMMER FERNANDO MARPAUNG, S.Kep

NPM : 15350046
NPM : 15350045
NPM : 15350057
NPM : 15350059
NPM : 15350062
NPM : 15350075
NPM : 15350090
NPM : 15350097

Gangguan jiwa adalah kumpulan dari keadaankeadaan yang tidak normal, baik yang
berhubungan dengan fisik, maupun mental.
Diperkirakan bahwa 2-3 % dari jumlah
penduduk Indonesia penderita gangguan jiwa
berat.
Halusinasi merupakan penginderaan tanpa
sumber rangsang eksternal.. Pasien merasa
halusinasi sebagai sesuatu yang amat nyata,
paling tidak untuk suatu saat tertentu. (Kaplan
Sadock; 1998)

Halusinasi Pengecapan
klien merasa makan sesuatu yang tidak
nyata,biasanya merasakan makanan yang
tidak enak
Halusinasi Perabaan
klien merasakan sesuatu pada kulitnya
tanpa stimulus yang nyata
Halusinasi Penciuman/Penghidu
klien mencium bau yang muncul dari
sumber tertentu tanpa stimulus yang
nyata dan orang lain tidak menciumnya

I.PENGERTIAN

Persepsi adalah suatu kemampuan


mengidentifikasi dan menginterpretasi awal
dari suatu stimulus berdasarkan informasi
yang diterima melalui panca indra (Gail W.
Stuart, 2006)
Halusinasi adalah persepsi sensori yang keliru
dan melibatkan panca indra
(Ann Isaacs,2004)
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap
lingkungan tanpa stimulus yang nyata,artinya
klien menginterpretasikan sesuatu yang nyata
tanpa stimulus atau rangsangan dari luar
(eksternal)

II. MACAM HALUSINASI


Halusinasi Pendengaran
klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang
lain tidak mendengarnya
Halusinasi Penglihatan
klien melihat gambaran yang jelas atau samarsamar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain
tidak melihatnya

III. TANDA DAN GEJALA


Bicara,senyum dan tertawa sendiri
Menarik diri dan menghindar dari orang lain
Tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata
Tidak dapat memusatkan perhatian/konsentrasi
Curiga,bermusuhan,takut,merusak diri (diri
sendiri,orang lain,lingkunga)
Ekspresi muka tegang,mudah tersinggung

IV. TAHAP-TAHAP HALUSINASI


Comforting
Ansietas sedang, halusinasi
menyenangkan
Karakteristik;klien merasa
kesepian,rasa bersalah, takut, berfokus
pada pikiran yang menyenangkan
untuk meredakan ansietas
Perilaku klien; tersenyum dan tertawa
yang tidak sesuai, meggerakkan bibir,
diam dan asyik sendiri,respons verbal
yang lambat jika sedang asyik

Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bahasa
Indonesia
Agama
Informan
Perawat Ruangan, dan

:
:
:
:

Tn. R
23 Tahun
SLTP
Belum bekerja
: Lampung/

: Islam
:Tn. R, Keluarga,
Rekam Medik.

Klien datang kerumah Sakit Jiwa Propinsi


Lampung pada tanggal 16 Januari 2016
diantar oleh keluarganya dengan alasan
klien dirumah marah-marah pada Ayah dan
Ibunya, mengamuk di rumah, tertawa
sendiri, bicara sendiri, gelisah, sulit tidur
dan bila marah kilen membanting pintu.

Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa seperti


yang dialami sekarang. Namun klien belum pernah dirawat
di rumah sakit jiwa.
2. Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien hanya
berobat alternatif selama 2 tahun terakhir, dan klien tidak
pernah mendapatkan pengobatan medis sebelumnya.
3. Keluarga klien mengatakan klien pernah mengamuk di
rumah, klien sering marah - marah pada Ayah dan Ibunya
dan bila marah klien membanting pintu.
Masalah keperawatan: Resiko prilaku kekerasan.
4. Keluarga klien mengatakan bahwa didalam keluarganya
tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
5. Klien mengatakan bawha klien tidak pernah mempunyai
pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Tanda- Tanda Vital


Tekanan darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 86 x/ menit
Suhu
: 36,4C
Pernapasan
: 20 x/ menit
2. Ukur
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan
: 66 kg
3. Klien mengatakan tidak mempunyai
keluhan fisik.

2. KONSEP DIRI
a. Gambaran diri
Klien saat ditanya bagian tubuhnya yang paling disukai adalah wajahnya. Klien mengatakan tidak
ada yang tidak disukai dari anggota tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien dapat menyebutkan namanya sendiri yaitu R, klien mengatakan status klien masih lajang
klien belum menikah dan belum bekerja, klien merasa tidak puas dengan statusnya saat ini tetapi
merasa puas dengan statusnya seorang laki- laki.
c. Peran
Klien mengatakan anak pertama dari 4 bersaudara. Klien mengakui bahwa dirinya seorang laki-laki.
Klien selalu membantu ibunya dalam membersihkan rumah. Klien mengatakan tahu tentang tugas
dan perannya sebagai anak yaitu membantu orangtua dan untuk membimbing adik - adiknya dan
klien mengatakan mampu menjalankan perannya sebagai anak, dan juga sebagai kakak.
d. Ideal diri
Klien mengatakan berharap BB bertambah sedikit, kulit kembali bersih, dan ingin cepat pulang
untuk mencari pekerjaan, menikah dan membantu keluarganya dirumah, klien ingin melakukan
perannya lebih baik lagi.
e. Harga diri
Klien mengatakan kadang kadang masih merasa malu dengan teman teman nya karena belum
memiliki pekerjaan. Klien mengatakan malu bila bertemu dengan orang yang baru dikenal. Klien
terlihat malu dan minder. Klien tampak sedang sendiri.
Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

3. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang terdekat
Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien
adalah ibunya. Karena hanya ibunyalah yang mau
mengerti klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Saat ditanya apakah klien pernah mengikuti kegiatan
dilingkungannya seperti kerja bakti dan pengajian klien
menjawab pernah dan selama klien dirawat dirumah
sakit jiwa klien mengikuti TAK (Terapi Aktifitas
Kelompok).
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan kadang kadang malas ngobrol
dengan teman- temannya. Klien mengatakan lebih
senang sendiri. Klien tampak sedang sendiri. Klien
tampak melamun.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
klien mengatakan beragama Islam dan klien
mengatakan saat ini klien sedang sakit dan
klien tidak menyalahkan Tuhan atas
kejadian tersebut.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan saat dirumah rajin
melaksanakan shalat lima waktu begitupun
saat di rumah sakit jiwa klien tetap
rajin melakukan shalat.

1. Penampilan
Klien tampak kusam / tidak rapi, rambut klien tampak kotor dan tidak teratur. Klien
mengatakan mandi 2 x sehari, tidak memakai sabun dan shampoo, badan klien bau,
klien mengatakan jarang menggosok gigi, dan bila menggosok gigi tidak memakai
pasta gigi, gigi klien tampak kuning dan mulut berbau. Klien mengatakan malas
memotong kuku, kuku klien tampak panjang dan kotor. Klien malas menyisir rambut
karena rambutnya pendek.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri
3. Aktivitas motorik
Klien terlihat tegang, klien mengatakan masih sering marah marah bila ada teman
yang membuatnya kesal. Klien mengatakan ada beberapa temannya yang reseh. Klien
tampak berjalan mondar mandir dan terkadang klien tampak murung.
Masalah keperawatan: Resiko prilaku kekerasan
7. Persepsi Halusinasi
Klien mengatakan masih sering mendengar suara yang mengajaknya pergi. Klien
mengatakan suara terdengar saat klien sedang sendiri dan melamun. Klien
mengatakan suara terdengar pada waktu pagi dan malam hari. Klien mengatakan
suara itu terdengar 2-3 menit. Klien tampak mengarahkan pendengaran / telinganya
kesuatu arah. Klien tampak melamun dan sedang sendiri.
Masalah keperawatan: Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

Mandi
Klien mampu mandi sendiri, klien mandi 2x dalam
sehari, klien mandi tidak menggunakan sabun dan
shampoo. Klien menggosok gigi tidak memakai pasta
gigi, badan klien bau, gigi klien tampak kuning dan
mulut berbau.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri
4. Berpakaian/ Berhias
Klien mampu berpakaian sendiri tanpa bantuan orang
lain, klien mengatakan malas menyisir rambut karena
rambutnya pendek, rambut tampak kotor dan tidak
teratur.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri

Adaptif : Klien mau berbicara dengan perawat


dan pasien yang lain
Mal Adaptif : Klien mengatakan saat ada
masalah klien selalu meminta ibu dan bapaknya
untuk menyelesaikan masalah karena klien tidak
bisa menyelesaikannya sendiri.
Klien mengatakan masih sering marah
marah bila ada teman yang membuatnya kesal.
Klien tampak melamun dan menyendiri.
Masalah keperawatan: Koping individu tidak
efektif

No
DATA
MASALAH
1
Data Subjektif :
Klien mengatakan masih sering mendengar suara yang mengajaknya pergi.
Klien mengatakan suara terdengar saat klien sedang sendiri dan melamun.
Klien mengatakan suara terdengar pada waktu pagi dan malam hari.
Klien mengatakan suara itu terdengar 2-3 menit

Data Objektif :
Klien tampak sedang sendiri.
Klien tampak melamun.
Klien tampak mengarahkan pendengaran / telinganya kesuatu arah

Ganggua sensori persepsi: Halusinasi pendengaran.

2
Data Subjektif :
Klien mengatakan mandi 2 x sehari.
Klien mengatakan mandi tidak memakai sabun dan shampoo.
Klien mengatakan jarang menggosok gigi, dan bila menggosok gigi tidak memakai pasta gigi.
Klien mengatakan malas memotong kuku.
Klien mengatakan malas menyisir rambut karena rambutnya pendek.

Data Objektif :
Klien tampak kusam / tidak rapi.
Rambut klien tampak kotor dan tidak teratur.
Badan klien bau.
Gigi klien tampak kuning dan mulut berbau.
Kuku klien tampak panjang dan kotor.

Defisit perawatan diri


3
Data Subjektif :
Klien Klien mengatakan masih sering marah marah bila ada teman yang membuatnya kesal.
Klien mengatakan ada beberapa temannya yang reseh.
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengamuk di rumah, klien sering marah - marah pada Ayah dan Ibunya dan bila marah klien membanting pintu.

Data Objektif :
Klien tampak berjalan mondar mandir.
Klien tampak murung.
Muka klien tampak tegang.

Resiko prilaku kekerasan

4
Data Subjektif :
Klien mengatakan kadang kadang malas ngobrol dengan teman- temannya.
Klien mengatakan lebih senang sendiri.

Data Objektif :
Klien tampak sedang sendiri.
Klien tampak melamun.

Isolasi sosial

5
Data Subjektif :
Klien mengatakan saat ada masalah klien selalu meminta ibu dan bapaknya untuk menyelesaikan masalah karena klien tidak bisa menyelesaikannya sendiri.
Klien Klien mengatakan masih sering marah marah bila ada teman yang membuatnya kesal
Data Objektif :
Klien tampak melamun.
Klien Klien tampak sedang sendiri.

Koping individu tidak efektif


6
Data Subjektif :
Klien mengatakan kadang kadang masih merasa malu dengan teman teman nya karena belum memiliki pekerjaan.
Klien mengatakan malu bila bertemu dengan orang yang baru dikenal.

Data Objektif :
Klien terlihat malu dan minder.
Klien Klien tampak sedang sendiri.

Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah


7
Data Subjektif :
Klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit jiwa yang dialami saat ini (Gangguan sensori persepsi: pendengaran).
Klien mengatakan tidak tahu obat apa yang klien minum.

Data Objektif :
Klien tampak menggelengkan kepala ketika ditanya tentang fungsi obat yang klien minum.
Klien tampak melamun.

Kurang pengetahuan

1. Diagnosa medik
PARANOID
2. Terapi medik
:

: SKIZOFRENIA

- Risperidone

- Trihexypenidyl 2m g
- Chlorpromazin 100mg

: 2 x 1 mg

: 2 x 1 mg
: 1 x 25 mg

1. Data Subjektif:
Klien mengatakan masih sering mendengar suara yang mengajaknya pergi.
Klien mengatakan suara terdengar saat klien sedang sendiri dan melamun.
Klien mengatakan suara terdengar pada waktu pagi dan malam hari.
Klien mengatakan suara itu terdengar 2-3 menit.
Klien mengatakan mandi 2 x sehari.
Klien mengatakan mandi tidak memakai sabun dan shampoo.
Klien mengatakan jarang menggosok gigi, dan bila menggosok gigi tidak memakai pasta gigi.
Klien mengatakan malas memotong kuku.
Klien mengatakan malas menyisir rambut karena rambutnya pendek.
Klien mengatakan masih sering marah marah bila ada teman yang membuatnya kesal.
Klien mengatakan ada beberapa temannya yang reseh.
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengamuk di rumah, klien sering marah - marah pada Ayah dan Ibunya dan bila marah klien membanting pintu.
Klien mengatakan saat ada masalah klien selalu meminta ibu dan bapaknya untuk menyelesaikan masalah karena klien tidak bisa menyelesaikannya sendiri.
Klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit jiwa yang dialami saat ini (Gangguan sensori persepsi: pendengaran).
Klien mengatakan tidak tahu obat apa yang klien minum.
Klien mengatakan kadang kadang malas ngobrol dengan teman- temannya.
Klien mengatakan lebih senang sendiri.
Klien mengatakan kadang kadang masih merasa malu dengan teman teman nya karena belum memiliki pekerjaan.
Klien mengatakan malu bila bertemu dengan orang yang baru dikenal.

2. Data Objektif:

Klien tampak sedang sendiri.


Klien tampak melamun.
Klien tampak mengarahkan pendengaran / telinganya kesuatu arah.
Klien tampak kusam / tidak rapi.
Rambut klien tampak kotor dan tidak teratur.
Badan klien bau.
Gigi klien tampak kuning dan mulut berbau.
Kuku klien tampak panjang dan kotor.
Klien tampak berjalan mondar mandir.
Klien tampak murung.
Muka klien tampak tegang.
Klien tampak menggelengkan kepala ketika ditanya tentang fungsi obat yang klien minum.
Klien terlihat malu dan minder

N
O

DATA

1 Data Subjektif :
. Klien mengatakan masih
sering mendengar suara
yang mengajaknya pergi.
Klien mengatakan suara
terdengar saat klien
sedang sendiri dan
melamun.
Klien mengatakan suara
terdengar pada waktu pagi

MASALAH
Ganggua
sensori
persepsi:
Halusinasi
pendengaran.

1. Ganggua sensori persepsi: Halusinasi


pendengaran.
2. Defisit perawatan diri.
3. Resiko prilaku kekerasan.
4. Isolasi sosial.
5. Koping individu tidak efektif.
6. Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah.
7. Kurang pengetahuan.

1. Gangguan sensori persepsi:


Halusinasi Pendengaran
2. Defisit perawatan diri
3. Resiko prilaku kekerasan

Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Gangguan
Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran dengan menggunakan strategi pelaksanaan sebagai
berikut:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Seperti klien menjawab salam, klien mau berjabat tangan dengan perawat, klien mau
menyebutkan nama lengkap dan nama panggilan. Klien dapat mengadakan kontrak terhadap
perawat, klien mau bercerita tentang apa yang dialami klien.
b. Strategi pelaksanaan I
Klien dapat mengenal halusinasi dan sudah tercapai, dan Klien dapat mengontrol halusinasi
dengan cara yang pertama yaitu menghardik dan memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
c. Strategi pelaksanaan II
Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara yang kedua yaitu bercakap- cakap dengan
orang lain, sudah tercapai.
d. Strategi Pelaksanaan III
Klien dapat mengevaluasi jadwal kegiatan dan mengontrol halusinasinya dengan cara yang
ketiga yaitu melaksanakan aktivitas yang sudah terjadwal, tercapai.
e. Strategi Pelaksanaan IV
Klien menggunakan obat secara teratur, susun kedalam jadwal kegiatan klien.
Sedangkan untuk Strategi pelaksanaan keluarga tidak tercapai dikarenakan
keluarga
tidak mengunjungi klien saat dirawat oleh penulis.

Dalam memberika asuhan keperawatan pada Tn.M.H. Penulis melaksanakan secara komprehensif dengan
menggunakan proses keperawatan.
Pengkajian dilakukan pada Tn.M.H. dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang
Kutilang Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung pada tanggal, 23 September s.d 23 Oktober 2011.
Diagnosa keperawatan pada landasan teori semuanya ada pada tinjauan kasus.
Tindakan keperwatan yang dilakukan mengacu pada masalah utama yaitu gangguan sensori persepsi:
Halusinasi pendengaran yang terdiri dari 4 strategi pelaksanaan.
Berdasarkan pengkajian penulis mendapat diagnosa
Gangguan sensori persespsi: halusinasi pendengaran.
Kerusakan interaksi sosial
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan terhadap Tn.M.H. selama 4 minggu (12 hari) dengan mengacu pada
masalah utama gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran. Didapatkan hasil yaitu :

Klien
Klien
Klien
Klien

dapat
dapat
dapat
dapat

membina hubungan saling percaya


mengenal halusinasinya
mengontrol halusinasinya
mengerti manfaat obat

Pendokumentasian keperawatan terhadap Tn.M.H. dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi


pendengaran di lakukan segera setelah melaksanakan tindakan.
Evaluasi akhir pada tanggal 23 Oktober 2011 tidak ada masalah yang belum teratasi, klien telah
memperlihatkan kemajuan yang cukup berarti, dikarenakan klien yang cukup koopertif, suasana lingkungan
yang baik serta perawat lingkungan yang membantu. Strategi pelaksanaan keluarga juga bisa tercapai
karena selama perawatan, klien mendapat kunjungan dari keluarga 1 minggu sekali, sehingga pendidikan
kesehatan keluarga tentang halusinasi dan cara merawat klien halusinasi langsung di hadapan klien dapat
tercapai.

Kelliat Budi Ana. Skp. 1998. Proses Keperawatan Jiwa. Jkt: EGC.
Keliat Budi Ana. Skp. 2006. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa. EGC.
Jkt.
Issacs, Ann, 2005. Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatrik,ed 3.
jkt: EGC.
Yosep Iyus, S. Kep, Msi. 2007. Keperawatan Jiwa Jkt: Rafika ADITAMA.
Stuard & Sanden. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa.ed 3.EGC. Jkt.
Stuar G.W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Ed 5.EGC. Jkt.
Carpenito. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. ed 8. EGC. Jkt.
Keliat Budi Ana. Skp. 2007. Standar Proses Keperawatan Jiwa. Diklat
RSMM Bogor.
Kelliat Budi Ana. Skp, MAppSc. 2006 .Modul Model Praktik Keperawatan
Profesional Jiwa (MPKP JIWA). Jkt. FKUI.
Kaplan Sadock. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Widya Medika. Jkt.

TERIMAKASIH