Anda di halaman 1dari 36

+

Tutorial

Pembimbing :
dr. Hj. Nur Anna C. Sadiyah. Sp.PD,
FINASIM

+ Identitas Pasien
Nama
No.

pasien

RM

: 01004603

Usia
Jenis

: Tn. S
: 44 tahun

Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Alamat

: Ngetuk RT Ngambakrjo
tanggungharjo Grobogan.

Pekerjaan

: Wiraswasta di pasar

Ruang

: Baitul Izza 1

Tanggal
Status

Masuk

Pasien

: 15/07/2016
: JKN PBI

Keluhan utama

Batuk

ANAMNESIS
+
Lokasi

: -

Onset

: Batuk sejak 1 tahun


yang lalu.

Kualitas
Kuantitas

: Batuk berdahak.

: Batuk hingga
mengganggu aktifitas
sehari- hari.

+ Kronologi :
Pasien

menyampaikan bahwa keluhan batuknya sudah


dirasakan sejak lama. Namun akhir- akhir ini
pasien merasa batuknya sampai mengganggu
aktifitas pasien dan suara batuknya tersebut
sampai mengganggu kenyamanan keluarga dan para
tetangganya. Oleh karena itu, pasien datang ke
Poli Interna RSI Sultan Agung untuk berobat.
Pasien juga mengeluh kadang disertai sesak dan
demam yang hilang timbul. Pasien sekitar 3 tahun
yang lalu pernah mengkonsumsi obat TB selama
kurang lebih 5 bulan namun tidak sampai lengkap,
dikarenakan pasien harus pindah kerja ke jakarta.
Ayah pasien juga menderita batuk lama, namun
tidak pernah mau periksa ke dokter.

Keringat

malam hari, penurunan bb, penurunan


nafsu makan,demam, dahak, benjolan kgb

Cont
- Faktor memperberat dan memperingan: pasien
merasa enakan jika minum air hangat dan merasa
batuknya semakin berat jika malam hari.
- Gejala lain: sesak, demam, penurunan berat badan. .

Cont
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM
: + tidak terkontrol kurang lebih 5
tahun
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat menjalani pengobatan TB
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ada yang menderita batuk lama.
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pasien umum, pasien bekerja dipasar.

Kepala
Mata

: mesocephal, pusing (-)


: mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera
ikterik (-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), mimisan (-), secret (-)
Mulut
: simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir
kering (-), mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-),
lidah tremor (-), lidah kotor (-),gusi berdarah (-),
stomatitis (-).
Tenggorokan
: nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri
telan (-)
Leher
: deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada
: sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sistem Pencernaan
: mual (-), muntah (-), BAB (-)
Hitam (-)
Sistem Urogenital
: disuria (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), Kelemahan (-)
Ekstermitas
: akral dingin (-), oedem (-)
Kulit
: gatal (-), luka (-), kuning (-)

PEMERIKSAAN SISTEMIK

+ PEMERIKSAAN FISIK
Status

Pasien

Kesadaran

Umum : Tampak lemas

Kesadaran

: compos mentis

BB

: 55 kg

TB

: 165 cm

BMI

: 20, 22 (Normal Weight)


Vital Sign

Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR

: 100/70
: 80x / menit, frekuensi reguler
: 36,3oc
: 22x/ menit

THORAXPOSTERIOR

INSPEKSI

ANTERIOR

Statis

RR : 22x/min, Hyperpigmentas RR : 22x/min, Hiperpigmentasi

(-), tumor (-), inflammation (-), tumor (-), inflammation (-),


(-), spider nevi (-), Hemithorax spider nevi (-), Hemithorax
D=S, ICS Normal.
Dinamik

D=S, ICS Normal.

Pergerakan Hemithorax kanan Pergerakan hemithorax kanan =


= kiri
Tidak

kiri
terlihat

otot

bantu

pernapasan.
PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-),

Nyeri tekan

(-), tumor (-),

Arcus costae angle < 900, enlargement of ICS (-), Sterm


enlargement of ICS (-), Stem fremitus D = S meningkat
fremitus D = S meningkat
PERKUSI

Redup (+)

Redup (+)

AUSKULTASI

Ronchi (+), wheezing (-)

Ronchi (+) , wheezing (-)

INSPEKSI :Ictus cordis tidak terlihat

+PALPASI

JANTUNG

Iktus kordis tidak teraba


Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung

: ICS II lineasternalis sinistra

Pinggang jantung

: ICS III lineaparasternalis sinistra

Kanan jantung

: ICS V linea sternalis dextra

Kiri bawah

: ICS V 2 cm medial dari linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta

: SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal

: SD I-II murni,reguler T1>T2

katup pulmonal

: SD I-II murni, reguler P1<P2

katup mitral

: SD I-II murni, reguler M1>M2

bising

:-

+ ABDOMEN
INSPEKSI
Tampak datar , sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+) 15x/menit Normal
PERKUSI
timpani, undulasi(-)

Hepar : pekak(+), liver span dextra 10 cm, liver span


sinistra 6 cmN
Lien : troube space perkusi (+) timpani

PALPASI
Superfisial :

Dalam:

Nyeri tekan abdomen (-) pada regio Nyeri tekan (-) di region epigastrium dan,, hepar,
epigastrik, Massa (-), defence muscular lien dan ginjal tidak teraba.
(-)

Palpasi lien dengan Shuffner (-)

+ EKSTREMITAS
EKSTREMITAS

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek Patologis

-/-

-/-

Sensibilitas

+/+

+/+

Laboratorium
Klinik
+
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

9,8 g/dl

11.7 -15,5 g/dl

Ht

32,2 %

33-45%

Leukosit

8.59 ribu/Ul

3,6-11,0 ribu/uL

Trombosit

478 ribu/uL

150-440 ribu/uL

GDS

322

Hematologi Rutin

Kimia
SGOT

19

0 - 50

SGPT

25

0 - 50

Pemeriksaan sputum
P. BTA (Sputum)

BTA : 3+

ABNORMALITAS DATA
ANAMNESIS
1.Batuk lama
2.Demam
hilang timbul
3.Penurunan
berat badan
4.Sesak nafas

PEMERIKSAAN
FISIK
-Pf thorax
: Ronkhi
(+)
-Redup (+)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
P. BTA ( Sputum)
= +3

+ DAFTAR MASALAH

1. TB Pulmoner
2. DM type II

PEMBAHASAN

+ TB

PULMONER

Ass

: TB pulmoner BTA (+/-)

IP Dx : sputum BTA examination, VCT, CD4, CD8

Ip Tx :

Farmakologi

Kategori 2 : 2HRZES/ HRZE / 5HRE


- isoniazid 300 mg 1x1
-Rifampisin

450 mg 1x1

-Pirazinamide

500 mg 1x3tab
-Etambutol 250 mg x1x 3tab
-Inj.

Streptomisin 0,75 gr

--vit

B6 10mg 1x1

-Paracetamol
-Codein

3x1

500 mg 3x1

Non farmakologi

High-calorie high-protein
diet
Maintaining stable weight
(BMI 18.5 to 24.9)
Istirahat yang cukup

IpMx

Gejala

klinis : berat badan, demam, batuk, keringat

dingin
Bacterial

monitoring : sputum BTA, cultur, TB-MDR

Radiologi

monitoring : chest x-ray re-examination setelah

akhir periode terapi,


side

effect of therapy monitoring : ( SGOT SGPT,

Bilirubin, Uric Acid)

+
IpEx

Menerangkan tentang penyakit pasien

Istirahat yang cukup

Memakai masker

Jangan batuk dan meludah sembarangan.

Makan makanan bergizi dan TKTP.

Menerangkan tentang penularan TB dan


pemutusan penularan

+Diabetes mellitus type II


Ass : status glicemic
1. Acut complication :
-

Hiperglicemia : KAD, HHNK

Hipoglicemia

2. Cronic Complication :

Makrovascular :
-

Brain

Heart (CAD)

PAD

Mikrovascular :
-Retinopati

diabetikum
nefropatidiabetika
-Neuropati

diabetik

IP Dx :
Fasting glucose
- ct scan
Post prandial glucose
- ECG
GDS
urinary examination (keton bodies, mikroalbuminuria)
Funduskopi
Ureum kreatinin
EMG

IP Tx :

Non pharmacology
Mengganti gula pasir gula non kalori
Diit makanan penukar
Diit DM 1755 kcal.
Pharmacology
Humalog 3 x 18 unit.

IP Mx : GDS, GDP, GD2PP

IP Ex :
- diit low sugar
- memperhatikan 3 J : Jenis, jumlah, jadwal makan.
- olah raga yang teratur
- Minum obat yang teratur

- Hindari stress

Edukasi
Target

: menyuntikkan insulin secara rutin

pengendalian DM dilihat dari BB, gula


darah, hba1c, LDL. Dibagi menjadi 2

Parameter Sasaran

IMT : 18,5 - <23

TD : <140 / <90

GDPP kapiler : 80-130 mg/dl

GD2PP kapiler : <180

HBA1C : <7

LDL : <100

HDL (laki-laki) : >40 ; (perempuan) : >50

Trigliserid : <150

THANK YOU !!!

Klasifikasi Berdasarkan
Riwayat Pengobatan
1.

pasien baru TB : pasien yang belum pernah


mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau
sudah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan
( < 28 dosis )

2.

Pasien kambuh : pasien TB yang pernah


dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap
dan ssat ini didiagnosis TB kembali
berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis
atau klinis. ( baik karena benar- benar
kambuh atau reinfeksi)

3. Pasien gagal : pasien yang sudah diobati OAT


sampai bulan ke 5, namun saat diperiksa BTA masih
positif.

4. Pasien putus obat : pasien yang diobati namun


terjadi lost to follow up atau putus obat > 2 bulan.

+Keadaan

Hemoptoe

hematemesis

Rasa tidak enak


ditenggorokan,
ingin batuk

Mual, stomach
distess

Berbuih

Tidak berbuih

Warna

Merah segar

Merah

Isi

Leukosit,
mikroorganisme,
makrofag,
hemosiderin

Sisa makanan

Reaksi

Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

Riwayat penyakit
dahulu

Menderita kelainan
paru

Gangguan lambung
atau kelainan hepar

Anemia

Kadang kadang

Sering

Prodromal

Penampilan

darah

tua

PEMERIK
SAAN

BRONKITIS

ASMA

INSPEKSI

Tidak ada
penggunaan otot
bantu nafas
Diameter
Anteroposterior <
Transversal (normal)

-Simetris
-Retraksi intercosta
- Penggunaan otot
bantu nafas (+)
Diameter
Anteroposterior <
Transversal

PALPASI

PERKUSI
AUSKULT
ASI

Strem fremitus
normal
Pengembangan dada
normal

Sonor
Vesikuler normal
Ronchi negatif

Strem fremitus
normal
Pengembangan
dada menurun

PPOK

Penggunaan otot
bantu nafas (+)

Diameter
Anteroposterior =
Transversal

Strem fremitus
menurun
Pengembangan
dada menurun

Sonor

Barrel Chest (Sela


iga melebar, iga
mendatar, sudut
epiggastrium
tumpul, diafragma
mendatar)

Wheezing

Vesikuler normal
Ronchi negatif

BRONKIEKTA
SIS
Retraksi intercosta
- Penggunaan otot
bantu nafas (+)
Pergeseran
Mediastinum ke arah
paru yang terkena
Diameter
Anteroposterior <
Transversal

Hipersonor
Wheezing

Vesikular

melemah/menurun
Ronchi basah

Strem f remitus
menurun
Pengembangan
dada menurun
Redup pada bagian
dilatasi
Wheezing
Vesikuler normal
Ronchi basah

PEMERIK
SAAN

BRONKITIS

Batuk berdahak,
Manifesta
sesak (+/-), demam
si Klinis
(bila akut), nyeri
otot, sakit kepala

Pemeriks Darah Rutin


aan
penunjan
g

ASMA

-Sesak(terutama
malam hari),
-batuk , mengi,
dada seperti diikat

Spirometri
Darah lengkap

PPOK

Sesak napas,
batuk kronis,
produksi sputum
kronis

Spirometri

BRONKIEKTA
SIS
Sesak, batuk
berdahak (>3bln),
hemoptisis,
penurunan BB,
mialgia, mengi, nyeri
dada pleuritik

Radiologi
thoraks
Ct- Scan

Trimakasih