JOURNAL READING

CONCOMITANT PEMPHIGUS VULGARIS AND PEMPHIGOID GESTATIONIS

:
a case report and review of the literature
Pemfigus Vulgaris dan Pemfigoid Gestationis Yang Bersamaan:
Laporan kasus dan ulasan dari literatur.
Harina Vin1, Sarah J Seyfer1, Colt M McClain2, and Sylvia Hsu1

Pembimbing :
dr. Stanley Setiawan, Sp.KK
Disusun oleh :
Merryl Wantah
11-125
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKTI KULIT & KELAMIN
PERIODE 12 DESEMBER 2016 21 JANUARI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA

ABSTRAK
Pemfigus dan
pemfigoid

Wanita,
Wanita, 29
29 th,
th, riwayat
riwayat pemfigus
pemfigus vulgaris
vulgaris
KU
KU :: vesikel
vesikel dan
dan bula
bula dengan
dengan dasar
dasar eritema
eritema di
di perut
perut
setelah
setelah melahirkan
melahirkan anak
anak pertamanya
pertamanya
Px
Px :: histologi
histologi dan
dan hasil
hasil positif
positif desmoglein-3
desmoglein-3
antibodi
antibodi pada
pada ELISA.
ELISA.
Dx
Dx :: pemfigoid
pemfigoid gestationis
gestationis

PV
PV ::
PENGANTAR
IgG
IgG autoantibodi
autoantibodi menargetkan
menargetkan protein

desmosomal:
desmosomal: desmoglein
desmoglein 1 dan 3

akibatkan
akibatkan hilangnya
hilangnya kepatuhan
kepatuhan selular
selular
antara
antara keratinosit
keratinosit
sebabkan
sebabkan
intraepidermal
intraepidermal akantolisis
akantolisis dan
dan
membentuk
membentuk lepuhan
lepuhan

PG
PG ::
-- autoantibodi
autoantibodi menargetkan
menargetkan protein
protein
transmembran
transmembran hemidesmosomal,
hemidesmosomal, BP180
BP180
(BPAG2)
(BPAG2)
"herpes
"herpes gestationis"
gestationis" faktor
faktor
-Gejala
-Gejala :: papula
papula pruritus
pruritus dan
dan plak
plak di
di perut
perut

berkembang
berkembang menjadi
menjadi vesikel/bula
vesikel/bula tegang,
tegang, dasar
dasar
eritema
eritema
-- Histologi
Histologi :: vesikel
vesikel subepidermal
subepidermal ,nonspesifik
,nonspesifik
seluler
seluler campuran
campuran dengan
dengan eosinofil.
eosinofil.
-DIF
-DIF :: Deposisi
Deposisi linear
linear dari
dari C3
C3 di
di sepanjang
sepanjang
membran
membran basal
basal

SINOPSIS KASUS (1)

Wanita,29
Wanita,29 thn,
thn, awalnya
awalnya dibawa
dibawa ke
ke ahli
ahli bedah
bedah
mulut
mulut selama
selama beberapa
beberapa bulan
bulan saat
saat mengalami
mengalami
erosi
erosi oral
oral yang
yang menyakitkan.
menyakitkan. Setelah
Setelah gagal
gagal
untuk
untuk meningkatkan
meningkatkan dengan
dengan suplemen
suplemen gizi
gizi
dan
dan steroid
steroid topikal,
topikal, biopsi
biopsi punch
punch dilakukan.
dilakukan.
Biopsi
Biopsi yang
yang konsisten
konsisten dengan
dengan pemfigus
pemfigus
vulgaris
vulgaris
menunjukkan
menunjukkan celah
celah suprabasilar
suprabasilar
dengan
dengan akantolisis.
akantolisis.

Dia
Dia awalnya
awalnya diresepkan
diresepkan prednison
prednison dan
dan asam
asam
mikofenolat
mikofenolat
munculnya
munculnya lesi
lesi baru
baru
melambat.
melambat.
Asam
Asam mikofenolat
mikofenolat kemudian
kemudian dihentikan
dihentikan
dia
dia
mengambil
mengambil azathioprine
azathioprine dengan
dengan peningkatan
peningkatan
yang
yang lebih
lebih besar
besar dalam
dalam mengendalikan
mengendalikan rasa
rasa
sakit
sakit dan
dan frekuensi
frekuensi lesi
lesi

SINOPSIS KASUS (2)

1th
1th kemudian
kemudian
pasien
pasien sedang
sedang hamil
hamil sekitar
sekitar 7
7
minggu
minggu hamil
hamil
ia
ia tidak
tidak punya
punya lesi
lesi mulut
mulut atau
atau
kulit
kulit dan
dan hanya
hanya mengkonsumsi
mengkonsumsi azathioprine.
azathioprine.
Dia
Dia disarankan
disarankan untuk
untuk menghentikan
menghentikan
azathioprine
azathioprine dan
dan konsultasi
konsultasi ke
ke dokter
dokter
kandungan
kandungan untuk
untuk melihat
melihat risiko
risiko tinggi
tinggi
khususnya
khususnya dalam
dalam efek
efek teratogenik
teratogenik dari
dari obat
obat
tersebut.
tersebut.

Pada
Pada kunjungan
kunjungan itu,
itu, enzim-linked
enzim-linked
immunosorbent
immunosorbent assay
assay (ELISA)
(ELISA) ditentukan
ditentukan pada
pada
serum
serum IgG
IgG pasien
pasien untuk
untuk desmoglein
desmoglein 1
1 tingkat
tingkat
menjadi
menjadi 1
1 (kisaran
(kisaran referensi
referensi <14
<14 =
= negatif,
negatif, 141420
20 =
= samar-samar)
samar-samar)
Serum
Serum IgG
IgG untuk
untuk desmoglein
desmoglein 3
3 tingkat
tingkat menjadi
menjadi
67
67 (referensi
(referensi kisaran
kisaran <9
<9 =
= negatif,
negatif, 9-20
9-20 =
=
samar-samar).
samar-samar).

SINOPSIS KASUS (3)

Selama
Selama sisa
sisa kehamilannya,
kehamilannya, dia
dia
menghentikan
menghentikan semua
semua obat
obat
imunosupresif.
imunosupresif.
Dia
Dia mengalami
mengalami kekambuhan
kekambuhan kecil
kecil
erosi
erosi oral,
oral, yang
yang harus
harus ditangani
ditangani
dengan
dengan terapi
terapi suportif,
suportif, tetapi
tetapi dia
dia
tidak
tidak mengalami
mengalami keterlibatan
keterlibatan kulit.
kulit.

Dia
Dia menjalani
menjalani operasi
operasi sectio
sectio caesaria
caesaria
pada
pada usia
usia kehailan
kehailan 37
37 minggu
minggu
karena
karena kekhawatiran
kekhawatiran pembatasan
pembatasan
pertumbuhan
pertumbuhan intrauterin
intrauterin dan
dan bayi
bayi
lahir
lahir kecil
kecil untuk
untuk usia
usia kehamilan
kehamilan

SINOPSIS KASUS (4)

Dua
Dua minggu
minggu sebelum
sebelum melahirkan
melahirkan dia
dia
melaporkan
melaporkan pruritus
pruritus intens
intens di
di sekitar
sekitar
umbilikus
umbilikus nya,
nya, paha
paha bagian
bagian dalam,
dalam,
dan
dan tangan.
tangan.
Awalnya,
Awalnya, tidak
tidak ada
ada tampilan
tampilan lesi
lesi kulit
kulit
ini,
ini, tapi
tapi tak
tak lama
lama setelah
setelah melahirkan
melahirkan
mulai
mulai muncul
muncul lepuh
lepuh pada
pada perutnya.
perutnya.

Sekitar
Sekitar 5
5 hari
hari setelah
setelah awal
awal muncul
muncul
lepuh
lepuh awal,
awal, ia
ia datang
datang kepada
kepada kita
kita
lagi.
lagi.
Px:
Px: terdapat
terdapat beberapa
beberapa vesikel
vesikel dan
dan
bula
bula dengan
dengan dasar
dasar eritema
eritema di
di
perutnya
perutnya (Gambar
(Gambar 1)
1) dan
dan paha
paha
medial
medial sert
sert ada
ada beberapa
beberapa vesikel
vesikel
pada
pada ekstremitas
ekstremitas atas
atas dan
dan bawah
bawah
nya.
nya.

SINOPSIS KASUS (5)

Biopsi
Biopsi punch
punch 4-mm
4-mm
diperoleh
diperoleh dari
dari lepuhan
lepuhan
pada
pada perut.
perut.
Histopatologi
Histopatologi menunjukkan
menunjukkan
epidermal
epidermal detasemen
detasemen
dengan
dengan eosinofil
eosinofil dan
dan
neutrofil
neutrofil (Gambar
(Gambar 2).
2).

Imunofluoresensi
langsung
menunjukkan C3
subepidermal linear
sepanjang junction
dermal-epidermal
(Gambar 3).

SINOPSIS KASUS (6)

uji
uji ELISA
ELISA untuk
untuk antibodi
antibodi terhadap
terhadap antigen
antigen
pemfigoid
pemfigoid bulosa
bulosa (BPA)
(BPA) 180
180 adalah
adalah 76
76
(referensi
(referensi kisaran:
kisaran: negatif
negatif <9).
<9).
uji
uji ELISA
ELISA untuk
untuk antibodi
antibodi terhadap
terhadap antigen
antigen
pemfigoid
pemfigoid bulosa
bulosa 230
230 adalah
adalah negatif.
negatif.

Temuan
Temuan ini
ini kompatibel
kompatibel dengan
dengan pemfigoid
pemfigoid
kehamilan.
kehamilan.

Selain
Selain itu,
itu, pasien
pasien mempertahankan
mempertahankan positif
positif IgG
IgG
anti-desmoglein
anti-desmoglein nya.
nya.
uji
uji ELISA
ELISA untuk
untuk antibodi
antibodi terhadap
terhadap desmoglein
desmoglein
1
1 adalah
adalah 45
45 unit
unit (kisaran
(kisaran referensi
referensi <14
<14 =
=
negatif,
negatif, 14-20
14-20 =
= samar-samar)
samar-samar) dan
dan untuk
untuk
desmoglein
desmoglein 3
3 adalah
adalah 114
114 (referensi
(referensi kisaran
kisaran
<9
<9 =
= negatif,
negatif, 9-20
9-20 =
= samar-samar).
samar-samar).

DISKUSI

Diskusi
Kami membahas kasus yang unik di sini dari
pasien dengan pemfigus vulgaris yang kemudian
berkembang menjadi pemfigoid kehamilan. Untuk
pengetahuan kita ini adalah kasus pertama
pemfigoid gestationis terjadi pada pasien dengan
vulgaris pemfigus.

Diskusi
Ada beberapa kasus yang dilaporkan yang
menjelaskan koeksistensi simultan dari histologis
& fitur immunopathologic dari pemfigus vulgaris
dan pemfigoid bulosa.
Review dari Sami dan Ahmed, ada 17 seperti
"tumpang tindih" kasus yang dibahas. Kasuskasus ini sebagian besar terdiri dari pasien
dengan gambaran klinis dari pemfigoid dan
pemfigus pada saat diagnosis mereka.

Diskusi
Mayoritas kasus ini menunjukkan fitur dari
pemfigoid
bulosa
pada
histologi
dan
imunofluoresensi
langsung
dengan
serologi
menunjukkan antibodi khas dari pemfigus vulgaris.
Serologi dari 10 dari 17 pasien memiliki antibodi
terhadap PV dan antigen PB.
Pasien ini diberi label sebagai pasien yang memiliki
"diagnosis ganda"

Diskusi
Panko et al. melaporkan kasus seorang wanita 36
tahun dengan pemfigus vulgaris yang kemudian
berkembang menjadi erupsi vesikular 2 minggu
setelah melahirkan
Histologi dan imunofluoresensi langsung dari lesi
vesikular ditemukan hal yang konsisten dengan
PV dan ELISA dikonfirmasi baik desmoglein positif
1 dan 3 antibodi.

Diskusi
Serum nya juga diuji untuk menyempurnakan
kelengkapan IgG antibodi (faktor HG) dan hasil
positif, meskipun tidak ada bukti histologis dari
deposisi zona membran basement antibodi
membuat lesi barunya lebih konsisten dengan PV
yang mendasari nya.

Diskusi
Beberapa penelitian telah mendokumentasikan
hubungan yang signifikan dengan gen MHC II
tertentu baik di pemfigus dan populasi pemfigoid.
Asosiasi ini mencakup DRB1 * 0402 dan DQB1 *
0503 dalam populasi pemfigus dan DQB1 * 0301
pada kelompok pemfigoid

Diskusi
Zakka et al. mendalilkan bahwa mungkin ada
dasar immunogenetic untuk kelompok yang unik
dari pasien dengan diagnosa simultan PV dan PG.
Usul: bahwa pasien ini dapat membawa haplotipe
atau alel untuk kedua PV dan PG atau bahwa
mungkin ada sebuah fenomena yang dikenal
sebagai " epitope spreading " dalam satu alel
memungkinkan untuk produksi simultan dari dua
autoantibodi

Diskusi
Ada beberapa laporan dari antibodi pemfigus
seperti pada pasien dengan PB, dengan penyakit
jaringan ikat lainnya, dengan menggunakan
kelompok thiol mengandung obat, dan bahkan
dalam keluarga yang sehat dari pasien dengan
pemfigus.
Sebagai antibodi ini hadir pada pasien tanpa bukti
klinis pemfigus, mereka dianggap antibodi
nonpatogenik

Diskusi
Kasus kami meminta diskusi yang menarik
mengenai populasi unik ini dari "campuran"
pasien immunobullous.
Apakah ada yang benarbenar kasus pasien,
seperti kita, yang tidak
cukup beruntung untuk
menunjukkan bukti
histologis dari dua
gangguan lepuhan
independen dalam hidup
mereka?

Apakah ada
kecenderungan genetik
untuk mengembangkan
gangguan ini yang
membuat memiliki satu
penyakit semacam 'faktor
risiko' untuk
mengembangkan lain?

Dengan perbaikan dalam

modalitas diagnostik untuk
penyakit immunobullous,
mudah-mudahan
pertanyaan ini akan
dijelaskan lebih lanjut di
masa depan.

Kesimpulan
Disini
Disini kami
kami melaporkan
melaporkan
kasus
kasus pemfigoid
pemfigoid
gestationis
gestationis yang terjadi
pada
pada pasien
pasien dengan
dengan
pemfigus
pemfigus vulgaris;
vulgaris;

kedua
kedua penyakit
penyakit
diwujudkan
diwujudkan secara
secara
independen
independen sebagai dua
diagnosis
diagnosis klinis
klinis dan
histologis
histologis yang
yang berbeda

Diagnosis
Diagnosis ganda dari
pemfigus
pemfigus dan
dan penyakit
penyakit
pemfigoid
pemfigoid sangat jarang
jarang
terjadi,
terjadi,

untuk
untuk pengetahuan
pengetahuan kita,
ini
ini adalah
adalah satu-satunya
satu-satunya
kasus
kasus yang
yang dilaporkan
dilaporkan dari
pemfigus
pemfigus vulgaris
vulgaris dan
dan
pemfigoid
pemfigoid kehamilan
terjadi
terjadi pada
pada pasien
pasien yang
yang
sama.
sama.

TERIMA KASIH