LAPORAN JAGA MINGGU PAGI

4 DESEMBER 2016
dr. Hamid/dr. Dilla/dr. Cempaka/dr. Irfan/dr. Sukma
dr. Lubna/dr. Patra
dr. Ifa/dr. Leksmana

1.

Bangsal (-)
1.

An S, 10 tahun/28kg dengan anemia aplastik berat, riwayat hipertensi

drug induced, neutropenia, gizi kurang.

2.

HCU anak melati 2 (-)

3.

HCU Neo

4.

1. By Ny A, 0 hari, 2100 gram potensial infeksi, riwayat asfiksia

sedang, neo perempuan BBLC, KB, SMK lahir SC atas indikasi
fetal distress, gemelli dengan bayi 2 IUFD

5.

PICU (-)

6.

NICU
1. By, Ny E, 1 hari ,1930 gram, pneumothorax sinistra ,HMD grade 1, Sepsis
early onset
Neo, perempuan, BBLR, CB, SMK, SC atas indikasi letak lintang, partus
luar

IDENTITAS PASIEN

Nama
Usia/BB
Jenis
kelamin
Alamat
No RM

: By. Ny. E
: 1 hari/1930 gram
: Perempuan
: Banjarsari
: 01361440

KELUHAN UTAMA : Sesak napas (rujukan RSUD

Surakarta)

Bayi baru lahir 1 hari yang lalu pukul 14.20 dari ibu 30 thn
G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu (perhitungan USG) lahir
secara SC atas indikasi letak lintang dengan APGAR score
8/9/10 (menurut dokter RS tsb) gerak aktif, langsung
menangis kuat, tidak biru, air ketuban jernih, berat badan
lahir 1800 gram panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala 29
cm, lingkar dada 27 cm.

Tiga jam kemudian pasien tampak

merintih, riwayat diberi minum disangkal.
Pasien kemudian dirawat di HCU neonatus
dan diberikan terapi CPAP dengan seting
awal PEEP: 6, FiO2 50%, flow 7, inj.
Ampicilin 90mg/12jam/iv, inj. Gentamicin
7mg/24jam, inf D10% 5ml/jam, OGT
dialirkan, inj. Vitamin K. hasil laboratorium
Hb 16,6 g/dl, Ht 47%, leukosit 16.400/uL,
trombosit 238.000/uL, GDS 122 g/dL.

selama perawatan dengan CPAP sesak

bertambah, dengan setting CPAP dinaikan
PEEP 8, FiO2 60%, flow 7 keluhan sesak
tidak berkurang. Karena keterbatasan
sarana pasien dirujuk ke RSDM.
Saat di IGD pasien tampak sesak napas,
terpasang oksigen dengan neopuff, OGT
serta infus D10%. BAK di popok, BAB
terakhir 3jam smRS.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat diabetes pada ibu disangkal

ANAMNESIS
KEHAMILAN DAN
KELAHIRAN
KEHAMILAN
G2P1A0, ibu pasien saat kehamilan berusia 30 thn, rutin kontrol ke dokter
dan merasa tidak pernah sakit dan jatuh saat masa kehamilan. Ibu pasien
rutin kontrol kehamilan ke bidan dan minum vitamin. Ibu tidak pernah mengkonsumsi
obat lain selain vitamin tersebut. Selama hamil ibu pasien tidak pernah sakit demam
atau darah tinggi. Berat badan ibu selalu naik setiap kontrol, kontrol setiap 1 bulan
sekali pada trimester I, dua kali dalam sebulan pada trimester II, dan seminggu sekali
pada trimester terakhir.
PERSALINAN
Pasien lahir secara SC atas indikasi letak lintang dengan berat lahir 1800
gram, PB 49 cm, usia kehamilan 37 minggu, lahir 3 Desember 2016. Air
ketuban jernih, bayi menangis kuat, tidak biru.
Kesan: Riwayat kehamilan dalam batas normal, riwayat persalinan
kesan tidak normal
8

IMUNISASI

Pasien belum diberikan

imunisasi Hep B0

POHON KELUARGA
I

II

III
By. Ny. E, 1 hari

Issues

PEMERIKSAAN FISIK

Sesak nafas, ballard score sesuai 32 minggu

St. CNS

Menangis kurang kuat

Gerak tidak aktif
Tidak membuka mata
Assesment: S2

St. CV

Laju nadi : 142 x/menit

Bising (-), capillary refill time < 2detik, arteri dorsalis pedis teraba kuat
Assesment: tidak ada gangguan
Laju napas : 61x/menit, napas cuping hidung (+)
Retraksi (+) subcostal
Air entry (+) penurunan ringan
Merintih (+) terdengar tanpa alat bantu
Down score (6)
Sianosis (-)
Assesement : gangguan napas berat
Buang air besar (-), bising usus (+), muntah (-), ikterik (-), residu (-)
Assesement : belum bisa dievaluasi

St. Respirasi

St GIT Hepatal
St.
Genitourinaria

Buang air kecil (+), balans cairan dan diuresis belum dapat dievaluasi
Assesement: belum bisa dievaluasi

St. Infeksi

St. Termoregulasi (-) 36.80C

St. CNS (+) S2
St. CV (-)
St. Respirasi (+)

St. Gastrointestinal (-)

St. Hematologi (-)
St. Hemodinamik (-)

Assesement:
Gangguan napas sedang

Daftar Masalah

Seorang bayi neo 1 hari , 1930 gr dengan:

1. Usia kehamilan 37 minggu (perhitungan USG)
2. Lahir SC atas indikasi letak lintang, ketuban jernih
3. APGAR score 8/9/10 (menurut dokter RS perujuk)
4. Berat badan lahir 1800gr
5. Merintih, sesak napas, retraksi subcostal, napas cuping hidung
6. Masih sesak dengan pengguaan CPAP dengan pengaturan maksimal
7. Menangis kurang kuat, gerak tidak aktif, tidak membuka mata
8. Ballard score 20 ~ 32 minggu
9. Downe score 6

ASSESS

1. Gangguan napas berat e/c HMD, TTN, pneumonia

2. Sepsis early onset
3. Neo, perempuan, 1 hari ,1800 gram, BBLR, KB,
SMK, SC atas indikasi letak lintang, partus luar

TERAPI

1. Rawat NICU
2. O2 ventilator modus NIV, FiO2 50%, P 5 cmH2O,
PEEP 5 cmH2O, i : e = 1 : 2, RR=50x/menit
3. IVFD D10% = D5 NS 154 cc + D 40 % 26 cc +
KCL 4 meq + Ca glukonas 7,5 meq kecepatan
6 cc/jam,
4. Pasang OGT dialirkan, puasa sementara, cek
residu
5. Inj Cefotaxim (50 mg/kgbb/12jam):90
mg/12jam/iv (I)
6. Inj Gentamycin (5 mg/kgbb/24jam): 9 mg/24 jam
iv (II)

Terapi

7. Inj Aminofilin loading 6 mg /kg : 10 mg,

selanjutnya 2 mg /kg : 3,5 mg /8 jam IV

PLANNING
1. DL 2, GDS, GDT, IT rasio, albumin, elektrolit, AGD,
kultur darah
2. Ro thorax babygram on bed

MONITORING
1. KU VS SiO2/ jam
2. BCD / 8jam
3. Awasi tanda peningkatan upaya napas

Evaluasi di NICU :
11.00- 13.00
S = masih tampak sesak
O = HR : 130x/menit, RR : 62x/menit, t : 36,9 oC
downe score 5
A = tetap
P = O2 ventilator modus NIV, FiO2 40%, P 5 cmH2O,
PEEP dinaikkan perlahan menjadi 8 cmH2O, i : e = 1 : 2,
RR=40x/menit
evaluasi berkala
13.00
S = masih tampak sesak
O = HR : 140x/menit, RR : 64x/menit, t : 36,8 oC
downe score 6
A = tetap
P = intubasi
O2 ventilator modus PC, FiO2 50%, P 5 cmH2O,
PEEP 5 cmH2O, i : e = 1 : 2, RR=50x/menit
cek laboratorium, rontgen thoraks evaluasi on bed
evaluasi berkala

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb = 14,8 g/dl
Hct = 43 %
AL = 17,5 ribu/ul
AT = 168 ribu/ul
AE = 4,02 juta/ul
GDS = 143 mg/dl
Albumin = 2,9 g/dlu/l
Na darah = 125 mmol/l
Kalium darah = 4.8 mmol/l
Klorida darah = 97 mmol/l
Kalsium darah = 0,95 mmol/l

AGD

Ph : 7,19
BE : -11,8 mmol/L
PCO2 : 43 mmHg
PO2 : 58 mmHg
HCO3 : 15,7 mmol/L
CO2 : 17,7 mmol/L
Sat O2 : 83%
Laktat : 2,7 mmol/L
Kesan : mix asidosis dengan gagal napas
I

tipe

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BABYGRAM
Foto thorax:
HMD grade 1
Pneumothorax kiri
Terpasang ETT dengan tip
terproyeksi setinggi TH 3,
Gastric tube setinggi L 1,
Umbilikal kateter setinggi Th
11.

ASSESS

1.
2.
3.
4.

TERAPI

Pneumothoraks sinistra
HMD grade I
Sepsis early onset
Neo, perempuan, 1 hari ,1930 gram, BBLR, KB,
SMK, SC atas indikasi letak lintang, partus luar

1. O2 ventilator modus PC, FiO2 60%, P 7 cmH2O,

PEEP 5 cmH2O, i : e = 1 : 2, RR=50x/menit
2. IVFD D10% = D5 NS 154 cc + D 40 % 26 cc +
KCL 4 meq, Ca glukonas 7,5 meq kecepatan 6
cc/jam,
3. OGT dialirkan, puasa sementara, cek residu
4. Inj Cefotaxim (50 mg/kgbb/12jam):90
mg/12jam/iv (I)
5. Inj Gentamycin (5 mg/kgbb/24jam): 9 mg/24 jam
iv (II)

Terapi

7. Inj Aminofilin 2 mg /kg/8jam : 3,5 mg /8 jam IV

PLANNING
1. Tunggu hasil GDT/IT rasio
2. Kultur darah

MONITORING
1. KU VS SiO2/ jam
2. BCD / 8jam
3. Awasi tanda penigkatan upaya napas

FOLLOW UP 5 DESEMBER 2016

Issues

Sesak nafas, ballard score sesuai 32 minggu

St. CNS

Menangis kurang kuat

Gerak tidak aktif
Tidak membuka mata
Assesment: S2

St. CV

Laju nadi : 168 x/menit

Bising (-), capillary refill time < 2detik, arteri dorsalis pedis teraba kuat
Assesment: tidak ada gangguan
Laju napas : 67 x/menit, napas cuping hidung (-)
Retraksi (+) subcostal
Air entry (+)
Merintih (+) terdengar tanpa alat bantu
Down score (4) dengan ventilator
Sianosis (-)
Assesement : pneumothorax sinistra, HMD grade 1
Buang air besar (-), bising usus (+), muntah (-), ikterik (-), residu (-)
Assesement : belum bisa dievaluasi

St. Respirasi

St GIT Hepatal
St.
Genitourinaria

Buang air kecil (+), balans cairan : - 79,26 ml/hr, diuresis 9,71 ml/kgbb/jam
Assesement : dalam batas normal

St. Infeksi

St. Termoregulasi (-) 36.10C

St. CNS (+) S2
St. CV (-)
St. Respirasi (+)

St. Gastrointestinal (-)

St. Hematologi (-)
St. Hemodinamik (-)

Assesement:
Pneumothorax sin, HMD
grade 1, sepsis

ASSESS

1.
2.
3.
4.

TERAPI

Pneumothoraks sinistra
HMD grade I
Sepsis early onset
Neo, perempuan, 1 hari ,1930 gram, BBLR, KB,
SMK, SC atas indikasi letak lintang, partus luar

1. O2 ventilator modus PC, FiO2 60%, P 7 cmH2O,

PEEP 5 cmH2O, i : e = 1 : 2, RR=40x/menit
2. IVFD D10% = D5 NS 154 cc + D 40 % 26 cc +
KCL 4 meq, Ca glukonas 7,5 meq kecepatan 6
cc/jam
3. OGT dialirkan, puasa sementara, cek residu
4. Inj Cefotaxim (50 mg/kgbb/12jam):90
mg/12jam/iv (II)
5. Inj Gentamycin (5 mg/kgbb/24jam): 9 mg/24 jam
iv (III)

Terapi

7. Inj Aminofilin 2 mg /kg/8jam : 3,5 mg /8 jam IV

PLANNING
1. Tunggu hasil GDT/IT rasio
2. Kultur darah

MONITORING
1. KU VS SiO2/ jam
2. BCD / 8jam
3. Awasi tanda penigkatan upaya napas

PERTANYAAN KLINIS
Apakah faktor risiko terjadinya gagal CPAP pada bayi
dengan gangguan napas?

Bayi dengan gangguan napas

CPAP

Faktor risiko

29

Grade 1: Gambaran retikulogranular yang sangat

halus dan sulit dilihat dengan sedikit gambaran air
Grade 2: Gambaran retikulogranular yang secara
homogen terdistribusi di kedua lapang paru.
Gambaran air bronchogram jelas, luas, dan
bertumpang tindih dengan bayangan jantung. Ada
penurunan aerasi
Grade 3: Pengelompokan alveoli yang kolaps
membentuk gambaran nodul-nodul berdensitas tinggi
yang cenderung menyatu. Pada keadaan yang sangat
ekstensif, gambaran air bronchogram terlihat di
bawah diafragma. Radiolusensi paru sangat menurun
sehingga bayangan jantung sulit terlihat
Grade 4: Opasitas yang komplit pada kedua lapang
paru dengan gambaran air bronchogram yang
ekstensif. Bayangan jantung tidak dapat dilihat lagi