Presentasi Kasus

Efusi Pleura
Pembimbing :
dr. Rustam Effendi, Sp.P
Oleh:
Iqbal Margi Syafaat
201510401011009

Identitas Pasien
Nama

: Ny. I
Umur : 35 th
Alamat : Losari, Ploso Jombang
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Suku
: Jawa
No RM : 29-43-35
MRS
: 07-12-16 (20.26)

Anamnesis
KU: sesak
RPS:
Sesak sejak 1 minggu yg lalu, semakin lama
semakin berat dlm 2 hari ini, sesak baru
pertama kali ini, sesak tanpa sebab yang
jelas
Batuk sejak 10 hari yang lalu, terus terusan,
semakin berat dlm seminggu ini, batu grok
grok
Batuk dahak (+), kuning, kental, bau (-),
darah (-).
Batuk darah (-)
Nyeri dada (+) sebelah kiri

RPD:
HT (+) tidak terkontrol
DM (-)
Asma (-)
TBC (-)
RPK:
Tdk ada keluarga dg penyakit yg sama
RPsos:
Selama 5 bulan ini aktifitas rumah tangga menurun
di karenakan ngongsro
Tidur tidak bisa dengan 1 bantal sehingga harus
bantal yg tinggi sampai dengan 2-3 bantal

Pemeriksaan Fisik
KU: lemah, tampak sesak
GCS : 456
TD: 160/90 mmHg RR: 28x/mnt
N : 151x/mnt

T : 39,2C

Kepala: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),

dispneu (+)
Leher: pembesaran KGB (-), JVP (+), deviasi
trakhea (-)

Thorax
Inspeksi: btk dada kiri lebih besar, dadar kiri
tertinggal, retraksi (+), ICS melebar
Palpasi: ekpasnsi dinding dada gerak dada kiri
tertinggal +(+) me
fremitus + me
+

Perkusi:

me
S

Garis ellis damoisseaux (+)

Auskultasi: Suara nafas vesikuler me , egofoni (+)
ves
ves
Ves
Rh
Wh + +
Ves

ves

ves

ves

Cor:
Inspeksi: Ictus cordis (+)
Palpasi: ictus cordis kuat angkat (-)
Perkusi : pinggang janutung menghilang (+),
batas jantung kiri midline axilaris anterior (+),
batas kanan jantug parasternal dextra
Auskultasi: suara jantung S1 S2 tunggal reguler ,
gallop (-), murmur(-)
Abdomen: distended (+), supel BU (+), nyeri
tekan (-)
+

Extremitas: akral hangat, kering , CRT <2dtk,

edema

Clue & Cue

Wanita

retraksi (+)

35 th

btk dada kiri lebih besar

ICS melebar

Dispneu progresif akut, memberat

dlm 2 hari ini

Batuk akut
dahak kuning, kental, bau (+)
Nyeri dada (+)
HT + tidak terkontrol
5 bulan ini aktifitas menurun di

karenakan ngongsro
Paroksimal noctural dyspneu
Kedua kaiki bengkak (+) nyeri
(-)
Takikardi
Hipertensi
hipertermi

ekpasnsi dinding dada

gerak dada kiri tertinggal (+)

Fremitus dada kiri menurun
Perkusi dada kiri redup
Suara vesikuler dada dada kiri menurun
Egofoni (+)

Garis ellis damoisseaux (+)

Rh +/+
JVP +
Ictus kordis +
Cardiomegali
Pitting edem +

Problem List
Dispneu akut progresif
Batuk akut produktif
Dahak kuning kental
Nyeri dada
Efusi pleura
Cardiomegali

Initial Diagnosis
Efusi pleura e.c Susp. Heart failure+
susp. pneumonia

Planning Diagnosis
Thorax PA
DL
EKG

Planning Terapi
MRS
O2 nasal kanul 2-4 lpm
Punksi pleura analisa cairan pleura
Infus RL 24 ttm
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Drip pamol K/P
Konsul Sp.JP

Monitoring
Keluhan pasien
Vital sign
Kemajuan terapi
Efek samping obat

Edukasi
KIE pd pasien dan keluarga ttg penyakit pasien
KIE pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan
Penyesuaian keterbatasan aktivitas &

perubahan pola hidup

KIE komplikasi yang mungkin terjadia